張　銳

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟血管外科，安徽 合肥　230022)

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急性心肌梗死行急診冠狀動脈旁路移植術28例的臨床療效

張銳

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟血管外科，安徽 合肥230022)

摘要：目的探討急性心肌梗死(AMI)行急診冠狀動脈旁路移植術(E-CABG)的臨床療效。方法選擇該院接受診治的56例急性心肌梗死(AMI)患者，28例患者實施E-CABG(急診手術組)，28例患者行同期擇期手術(擇期手術組)，對兩組AMI患者的臨床資料進行對比分析，探討應用E-CABG的臨床療效及預后效果。結果與擇期手術組相比，急診手術組患者體外循環(huán)時間明顯延長，ICU住院天數和住院費用均顯著增加，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組均無死亡病例出現(xiàn)，術后心功能相當，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論做好充分的術前準備以及良好的術后監(jiān)護情況下，在急性心肌梗死(AMI)發(fā)生6～12h內進行急診冠狀動脈旁路移植術(E-CABG)治療，能夠取得較好的臨床效果以及預后效果，值得在臨床上應用。

關鍵詞：心肌梗死;冠狀動脈分流術;急診處理

隨著人民生活水平的日益提高及老齡化問題的日益加重，我國冠狀動脈硬化性心臟病的發(fā)病率逐漸增加，是嚴重影響人類的身心健康的重要疾病，而其中急性心肌梗死(AMI)患者尤為危重，發(fā)病危急，病死率十分高，AMI患者建議盡早實施冠脈再通治療，越早實行治療，預后越好，但卻依然有部分病人在進行藥物溶栓治療后，冠脈再通未能實現(xiàn)，并伴隨著冠狀動脈夾層等相關的并發(fā)癥[l]。據統(tǒng)計，AMI在急性冠脈綜合征中對生命的威脅程度僅次于猝死[2]。急診冠狀動脈旁路移植術(E-CABG)是治療冠心病的有效外科方法之一[3]。本文選擇28例AMI患者，實施E-CABG后與擇期手術患者相比，探討應用E-CABG治療AMI患者的臨床療效及預后效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2016年1月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的28例急性心肌梗死(AMI)患者，均為PCI失敗或者患者主干或多支病變癥狀反復發(fā)作難以控制的作為急診手術組，對其實施急診冠狀動脈旁路移植術(E-CABG)，其中男性20例，女性8例，年齡45～81歲，平均年齡(63.4±9.3)歲，其中26例左主干病變患者、2例冠狀動脈夾層；同時選擇我院同期實施擇期手術治療的AMI患者28例，其中男性患者21例，女性7例，年齡44～82歲，平均年齡(64.2±7.6)歲，其中27例左主干病變患者、1例冠狀動脈夾層患者。本研究經安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、相關病變類型等基礎臨床資料方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者均進行30min～6h的術前準備。進入手術室后實施全身麻醉，常規(guī)進行正中胸骨切口，依據患者的病情，選用適當的血管活性物質，補充血容量。急診手術組：根據PCI失敗及患者主干或多支病變癥狀反復發(fā)作難以控制患者自身的冠脈病變情況及麻醉后的血流動力學循環(huán)等情況，來選擇實施非體外冠狀動脈旁路移植術還是體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術，選擇體外循環(huán)下手術為急診室手術組入組病例。在體外循環(huán)基礎下，完成患者的手術治療。全身應用肝素(3mg·kg-1)后，再建立起體外循環(huán)。術中經主動脈根灌注含鉀冷血停跳液(4∶1)，首先吻合患者的相關梗塞血管，然后再吻合其他，在心臟停搏下，在遠端吻合口連續(xù)縫合，間斷性地經根部為患者灌注100～200mL心肌保護液，根部、經橋灌注溫血之后，最后開放升主動脈，在心臟再次跳動后，完成近端血管縫合，必要時心內除顫。術后，給予患者適量肝素、魚精蛋白，嚴格控制患者出血情況，心包放置引流管，關胸。

1.3觀察指標比較兩組AMI患者的ICU住院天數(d)、體外循環(huán)時間(min)、阻斷時間(min)、住院費用(萬元) 以及患者病死率(%)。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學處理，其中計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者體外循環(huán)時間、阻斷時間比較急診手術組體外循環(huán)時間明顯長于擇期手術組(P<0.05)，而阻斷時間方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體見表1。

表1　兩組患者體外循環(huán)時間、阻斷時間

2.2兩組患者的ICU住院天數、住院費用比較與擇期手術組相比,急診手術組ICU住院天數(6.6±4.2)d相對較多，急診手術組住院費用(10.8±4.2)萬元也高于擇期手術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具體見表2。

表2　兩組患者ICU住院天數、住院費用對比分析情況±s)

2.3兩組患者的預后情況比較兩組所有患者均沒有死亡，且術后兩組患者都沒有顯著的相關并發(fā)癥出現(xiàn)。 術后預后質量高，效果好，心功能大大改善，生活質量顯著提高。

3討論

伴隨著現(xiàn)代生活水平的日漸提高，冠心病患病率也呈逐年上升趨勢[4]。其中，AMI是導致冠心病患者猝死的主要原因，同時AMI的發(fā)病率以及病死率也在逐年增加，臨床上，經過內科的保守治療以及PCI后，心肌缺血不能改善,血流動力學難以穩(wěn)定，或者為了防止患者猝死等嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，通常需要借助外科E-CABG才能在一定程度上緩解癥狀。研究表明，經冠狀動脈造影，冠狀動脈主支狹窄超過50%或分支的管腔狹窄超過直徑75%，狹窄遠段動脈通暢，且其管徑在1.5mm以上者以及心肌梗死后，經冠狀動脈造影顯示冠狀動脈主支有明顯狹窄者應及時采取E-CABG治療[5]。同時E-CABG的應用也在逐年增加，并在冠狀動脈外科中得到廣泛開展，該移植術已經成為治療AMI的有效治療方法，是搶救患者生命的有效手段，尤其對嚴重的急性心肌梗死介入治療無效、經皮冠狀動脈腔內成形術失敗和左冠狀動脈主干嚴重狹窄等患者，需行E-CABG的比率也越來越高[6]。

當然，E-CABG的恰當手術時機的選擇對于手術具有至關重要的作用。因此，手術中必須需要嚴格掌握E-CABG的各種適應證及禁忌證，才能使臨床療效得到保證，有效提升患者的預后生活生命質量。E-CABG的手術適應證為急性心肌梗死發(fā)病6h內，溶栓以及PCI失敗的患者[7]。

對于E-CABG患者，如術中發(fā)生血流動力學不穩(wěn)定則必須給予血管活性物質如多巴胺，來保證循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，做好充分的術前準備，以便盡快實施急診手術治療，一般建議在體外循環(huán)條件下開展手術[8]。本文中，在體外循環(huán)作用下，心跳停跳后進行E-CABG，手術過程中依據病人的循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)，來指導是否要應用內乳動脈。體外循環(huán)建立過程中，為了保護心肌組織，采用順行灌注結合經橋灌注冷血心肌保護液，在完成冠狀動脈遠端的吻合后，盡快根部灌注溫血，快速實現(xiàn)患者的心臟復跳。相關文獻報道，隨著各類重癥冠心病、AMI的發(fā)病率的增加，E-CABG廣泛應用于臨床一線，即使患者在ICU住院天數、住院費用方面，較擇期手術組治療不占優(yōu)勢，但針對于對于急診手術本身來說，只要在圍術期采取合理護理措施理，則能夠達到和擇期手術治療不相上下的臨床治療效果及預后效果[9-10]。

本文結果也進一步佐證了以上結論。急診手術組體外循環(huán)時間長于擇期手術組(P<0.05)，而阻斷時間方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與擇期手術組相比，急診手術組患者ICU住院天數相對較多，住院費用較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。急診手術組、擇期手術組均沒有出現(xiàn)死亡患者，術后兩組患者均沒有明顯的相關并發(fā)癥出現(xiàn)。 術后預后效果良好，心功能得到有效的改善，患者生活生命質量也得到顯著提高。

綜上所述，急診冠狀動脈旁路移植術作為急診手術治療AMI患者臨床療效良好，可顯著提高患者心功能，值得臨床推廣與應用。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.035

(收稿日期：2016-02-26，修回日期：2016-04-02)