尹愛民， 廖威明

(1.荊門市中醫(yī)院骨科，湖北 荊門　448000；2.中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,廣東 廣州　510080)

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氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥對單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后引流量的影響分析

尹愛民1， 廖威明2

(1.荊門市中醫(yī)院骨科，湖北 荊門448000；2.中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,廣東 廣州510080)

摘要：目的分析單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者給予氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥對其術(shù)后引流量的影響。方法將該院確診并收治的94例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和研究組，每組47例。兩組均實(shí)施單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，對照組在關(guān)節(jié)囊縫合后單純向囊內(nèi)注射生理鹽水混合液，研究組在關(guān)節(jié)囊縫合后向囊內(nèi)注射氨甲環(huán)酸注射液與生理鹽水混合液。術(shù)后常規(guī)實(shí)施抗血栓生成及康復(fù)鍛煉，對失血量大的患者結(jié)合臨床進(jìn)行異體紅細(xì)胞輸注。對比兩組術(shù)中出血量和術(shù)后引流量。對比兩組術(shù)后24h及72h的血紅蛋白(haemoglobin,Hb)、紅細(xì)胞比容(hematocrit,Hct)、D-二聚體水平變化幅度。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥及輸血情況。結(jié)果兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組術(shù)后24h引流量及合計(jì)總引流量均顯著低于對照組(P<0.05)。兩組術(shù)后24h血紅蛋白變化幅度，術(shù)后24h及術(shù)后72hD-二聚體變化幅度無顯著差異(P>0.05)。研究組術(shù)后72h血紅蛋白變化幅度、術(shù)后24h及術(shù)后72h紅細(xì)胞比容變化幅度顯著低于對照組(P<0.05)。兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。兩組輸血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對照組中6例輸血，研究組無輸血病例。結(jié)論單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者給予氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥可顯著減少術(shù)后引流量，遏制術(shù)后出血，從而避免引發(fā)貧血相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生、避免輸血治療，有助于患者術(shù)后的恢復(fù)，同時(shí)不會增加下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：氨甲環(huán)酸；注射,關(guān)節(jié)內(nèi)；膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)積血；關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,膝/副作用

隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，居民人均壽命不斷增長，人口老齡化問題日益突出。我國是世界人口大國，再加以人口老齡化的因素作用，老年病患者人群比例數(shù)字極為龐大。而老年骨病人群在老年病患者群體中也占據(jù)非常大的比例。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KneeOsteoarthritis,KOA)是老年骨病中最具代表性的病種之一，其發(fā)病本質(zhì)為常年慢性骨損傷、代謝性骨流失所引發(fā)的退行性病變。本病一旦其病程進(jìn)入終末期，唯一確切有效的治療方式即為其實(shí)施人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalkneearthroplasty,TKA)。而在該項(xiàng)術(shù)式中，患者需實(shí)施松質(zhì)骨面截骨，通氣其軟組織剝離面積非常大，因而要不可避免地引發(fā)較為顯著的術(shù)中失血。臨床研究指出，常規(guī)單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的圍手術(shù)期失血量高達(dá)300～2 200mL[1-3]。若是青壯年人群，依靠自身體質(zhì)適應(yīng)力及一定程度上的對癥支持治療，能夠迅速恢復(fù)。而老年人群由于其身體機(jī)能差，對失血的耐受率低，且術(shù)后難以恢復(fù)，因而該術(shù)式引發(fā)的大量失血會對老年人群造成繼發(fā)性的醫(yī)源性體質(zhì)創(chuàng)傷[4]。為此，我院近年來開展了人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期失血防控干預(yù)研究，其中一項(xiàng)重要課題即為分析單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者給予氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥對其術(shù)后引流量的影響，成果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料所選取病例樣本均系荊門市中醫(yī)院2013年2月至2015年10月確診并收治的94例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，其中男41例、女53例，年齡為57～77歲。所有患者均經(jīng)由實(shí)驗(yàn)室檢查，X線、MRI等影像學(xué)檢查進(jìn)行臨床確診，且均為單側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)病變。同時(shí)將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、凝血功能異常、血小板減少、合并感染、合并嚴(yán)重心腦血管疾病、合并嚴(yán)重糖尿病、合并周圍神經(jīng)病變、骨腫瘤、既往血栓病史、術(shù)前6個(gè)月內(nèi)有輸血史、本次研究藥物過敏、合并精神類疾病等不適宜納入本次研究的情況予以排除。不存在氨甲環(huán)酸或低分子肝素使用禁忌證者。本研究經(jīng)荊門市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和研究組，每組47例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此具有可比性，數(shù)據(jù)見表1。

1.2研究方法

1.2.1主體治療流程本次研究手術(shù)均為我科室同一手術(shù)小組實(shí)施。為患者實(shí)施全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，作以常規(guī)膝前正中切口，手術(shù)入路遴選位置為髕旁內(nèi)側(cè)。以后交叉韌帶替代型骨水泥固定假體(Biomet)作為人工膝關(guān)節(jié)的材料。在止血方式上嗎，所有患者在麻醉起效后、實(shí)施手術(shù)切口前應(yīng)用氣囊式止血帶以為其充氣加壓止血，止血帶壓強(qiáng)為其收縮壓的200%。術(shù)中常規(guī)實(shí)施截骨及軟組織剝離松解處置，妥善對髕骨實(shí)施修整，修整期間對術(shù)野出血進(jìn)行及時(shí)的處理并進(jìn)行止血，而后以高壓脈沖沖洗槍對松質(zhì)骨骨面進(jìn)行細(xì)致徹底沖洗，而后以高黏度骨水泥對脛骨假體及股骨假體進(jìn)行安裝性黏合，而后常規(guī)留置引流管，將關(guān)節(jié)囊妥善細(xì)密縫合。此時(shí)，對照組患者為其應(yīng)用20mL注射器將10mL常溫生理鹽水及10mL2～4 ℃生理鹽水混合液注射至關(guān)節(jié)囊內(nèi)。研究組患者為其應(yīng)用20mL注射器將1g∶10mL氨甲環(huán)酸(氨甲環(huán)酸注射液，廣州白云山天心制藥股份有限公司出品，國藥準(zhǔn)字H20056986，規(guī)格5mL∶0.5g)及10mL2～4 ℃生理鹽水混合液注射至關(guān)節(jié)囊內(nèi)。而后將外層皮膚切口逐層縫合，以彈力繃帶妥善加壓包扎，最后將止血帶松解。

1.2.2術(shù)后干預(yù)術(shù)后全部患者需夾閉引流管3h，之后開放引流管。麻醉藥劑失效后需第一時(shí)間活動踝關(guān)節(jié)，囑其實(shí)施肌肉等長收縮鍛煉。術(shù)后1d開始即給予利伐沙班(利伐沙班片/拜瑞妥，德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司出品，國藥準(zhǔn)字H20140132，規(guī)格10mg·片-1)10mg·d-1,睡前口服，直至手術(shù)結(jié)束滿3周。引流管拔除指征為24h引流量低于200mL。術(shù)后1d即在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉。拔管后即可實(shí)施膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，并應(yīng)用助行器下地行走。同時(shí)密切進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，若是其術(shù)后引流總量超過800mL、血壓低于90/60mmHg、血紅蛋白低于70g·L-1，滿足這三項(xiàng)條件任意一項(xiàng)，則為其輸注異體紅細(xì)胞懸液，直至其血紅蛋白水平穩(wěn)定在高于80g·L-1。

表1　兩組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)(1)以紗布稱重法結(jié)合容積法測定其術(shù)中出血量，通過觀察記錄引流桶內(nèi)數(shù)值歸納其術(shù)后引流量；(2)檢測其術(shù)后24h及72h的血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、D-二聚體水平；(3)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥及輸血情況。

2結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期出血量對比兩組術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組術(shù)后24h引流量及合計(jì)總引流量均顯著低于對照組(P<0.05),見表2。

表2　兩組圍術(shù)期出血量對比

2.2兩組術(shù)后血紅蛋白、紅細(xì)胞比容及D-二聚體較術(shù)前的變化幅度對比兩組術(shù)后24h血紅蛋白變化幅度，術(shù)后24h及術(shù)后72hD-二聚體變化幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組術(shù)后72h血紅蛋白變化幅度、術(shù)后24h及術(shù)后72h紅細(xì)胞比容變化幅度顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥及輸血情況對比研究組中1例發(fā)生局部切口愈合不良，經(jīng)對癥處理后最終痊愈，對照組無局部切口不良發(fā)生。其余如感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥均未發(fā)生。兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2.13% vs 0，χ2=0，P>0.05)。對照組6例因符合指征被迫輸注異體懸浮紅細(xì)胞以糾正貧血、進(jìn)行失血的支持治療，輸血率12.77%，研究組無輸血病例，輸血率為0。兩組輸血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.45，P>0.05)。

3討論

在臨床上，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎其確切的致病機(jī)理尚無法闡述。但其病變本質(zhì)特征相對較為清晰，本病其發(fā)病形式為關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生內(nèi)部結(jié)構(gòu)成分改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨骨質(zhì)變性，進(jìn)而發(fā)生骨質(zhì)缺損，同時(shí)導(dǎo)致關(guān)節(jié)邊緣及軟骨下骨發(fā)生異常骨質(zhì)增生，引發(fā)一系列慢性非特異性骨關(guān)節(jié)炎癥[5-6]。本病的病變一旦達(dá)到終末期，患者炎癥極為顯著，關(guān)節(jié)軟骨收到嚴(yán)重破壞并發(fā)生缺損，進(jìn)而使患者喪失相應(yīng)的關(guān)節(jié)生理功能。此類患者必須實(shí)施骨關(guān)節(jié)替代治療，即實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。然而，由于此類手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中及術(shù)后出血量較多，且患者多系老齡人群，其機(jī)體對血容量不足的生理代償能力弱，故可誘發(fā)生命體征惡化、基礎(chǔ)疾病加重、感染等[7]一系列并發(fā)癥。因而，臨床上不得不為此類患者實(shí)施輸血。統(tǒng)計(jì)資料指出，接受該術(shù)式老齡人群的輸血率高達(dá)10%～38%[8-10]。為此，骨科領(lǐng)域?qū)W者紛紛致力于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期出血防控及止血干預(yù)研究，以期降低患者術(shù)后與失血相關(guān)的并發(fā)癥及輸血率，極大地促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。

本次研究著眼于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后失血(即術(shù)后引流量)的防控干預(yù)，而導(dǎo)致接受該手術(shù)患者術(shù)后出血的因素繁多，包括患者自身的年齡、體質(zhì)指數(shù)、凝血功能、營養(yǎng)情況，以及術(shù)中的麻醉方式、手術(shù)入路、手術(shù)對組織的破壞幅度等[11]，均能夠?qū)πg(shù)后失血量(引流量)造成密切的影響。尤其注意的是，為了遏制術(shù)中失血以保持術(shù)野清晰，術(shù)中患者均需應(yīng)用止血帶，使下肢血管內(nèi)長時(shí)間血液灌注不足而缺血缺氧，這能夠激發(fā)血管內(nèi)皮對纖溶酶原激活物的釋放，引發(fā)非常顯著的纖溶反應(yīng)，遏制血栓的形成。而止血帶解壓后，該纖溶反應(yīng)仍未停止，且一定時(shí)間之內(nèi)該高纖溶反應(yīng)狀態(tài)也無法恢復(fù)正常，加之下肢靜脈血液灌注忽然恢復(fù)通暢，這樣就會極大地增加術(shù)后出血量。由此可知，通過為患者術(shù)后應(yīng)用纖溶反應(yīng)拮抗類的藥物，降低其術(shù)后的高纖溶反應(yīng)，是遏制全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后出血的可行性防控干預(yù)方案。

表3　兩組術(shù)后血紅蛋白、紅細(xì)胞比容及D-二聚體較術(shù)前的變化幅度對比

注：對照組中6例術(shù)后輸注了紅細(xì)胞，其血常規(guī)指標(biāo)已受到人工干預(yù)，故予以排除。

氨甲環(huán)酸是近年來臨床應(yīng)用較為突出的抗纖溶藥物。該藥有效成分的化學(xué)結(jié)構(gòu)高度相似于賴氨酸，能夠顯著地親和于纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，對纖溶酶原吸附纖維蛋白這一生理過程實(shí)施競爭性阻斷和拮抗，進(jìn)而使含賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈本應(yīng)發(fā)生的正常交聯(lián)被阻斷。此時(shí)雖然纖溶酶能夠繼續(xù)分泌和生成，其卻無法結(jié)合纖維蛋白或纖維蛋白單體，這一纖維蛋白就無法被纖溶酶實(shí)施生理性降解，最終間接性地起到止血的藥理功效作用。因此，越來越多的骨科領(lǐng)域?qū)W者開始嘗試在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中應(yīng)用氨甲環(huán)酸來遏制圍術(shù)期失血。然而該藥的使用時(shí)機(jī)、使用方式及使用劑量當(dāng)前臨床上仍頗有爭論。諸多學(xué)者研究主張氨甲環(huán)酸注射液適宜全身給藥，使人體循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的纖溶效應(yīng)得到整體性拮抗[5，12-13]。然而，這一給藥方式會大大提升下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)給藥劑量與這一風(fēng)險(xiǎn)呈顯著的正相關(guān)，而且氨甲環(huán)酸全身給藥后，大部分藥物無法達(dá)到靶向位置，只有極少濃度的藥物有效成分可抵達(dá)(術(shù)側(cè))膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)[14]，其止血效果并不理想。因而，本次研究摒棄常規(guī)給藥理念，嘗試給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射，這樣不但能夠使局部組織內(nèi)的有效藥理濃度極大提升，而且極大地規(guī)避了該藥全身給藥所帶來的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，更有利于維持局部組織濃度，減少乃至消除全身應(yīng)用藥物所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中，關(guān)節(jié)囊縫合后實(shí)施局部給藥，術(shù)后則夾閉引流管3h，使藥物能夠充分作用于靶組織，最大限度地發(fā)揮藥理作用。兩組術(shù)中出血無顯著差異，是因?yàn)閮山M術(shù)中止血的干預(yù)方式相同。而研究組術(shù)后24h引流量顯著低于對照組，證實(shí)氨甲環(huán)酸可顯著遏制患者的術(shù)后出血量，即大大降低了術(shù)后引流量，使患者誘發(fā)貧血及因貧血繼發(fā)的一系列生命體征異?；虿l(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，促進(jìn)患者術(shù)后的身體恢復(fù)。兩組術(shù)后輸血率雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對照組“有患者輸血”，研究組“無患者輸血”，這種質(zhì)的臨床結(jié)果對比意義遠(yuǎn)高于以數(shù)字測算得出的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果意義。

而除了宏觀的出血量、引流量之外，本次研究還應(yīng)用了幾項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行精細(xì)化評估。血紅蛋白和紅細(xì)胞比容這兩項(xiàng)指標(biāo)能夠清晰地反映和揭示患者的貧血狀態(tài)。研究組術(shù)后72h血紅蛋白變化幅度、術(shù)后24h及術(shù)后72h紅細(xì)胞比容變化幅度顯著低于對照組，這就在宏觀的引流量差異基礎(chǔ)上，更加證實(shí)了氨甲環(huán)酸腔內(nèi)給藥對術(shù)后貧血的防控和遏制效果。D-二聚體是反映人體纖溶反應(yīng)水平的最直觀指標(biāo)，本次研究中兩組術(shù)后24h及術(shù)后72hD-二聚體變化幅度無顯著差異，說明氨甲環(huán)酸腔內(nèi)給藥雖然起到了減少術(shù)后出血的效果，但是并沒有在生理指標(biāo)層面上顯著增加血栓形成的內(nèi)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)，因而該藥物干預(yù)方式是安全可信的。

綜上所述，單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者給予氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥可顯著減少術(shù)后引流量，遏制術(shù)后出血，從而避免引發(fā)貧血相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生、避免輸血治療，有助于患者術(shù)后的恢復(fù)，同時(shí)不會增加下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。然而，本次研究由于客觀條件受限，納入的總樣本量不足，且沒有足夠的條件進(jìn)行后續(xù)的遠(yuǎn)期觀察研究。同時(shí)，兩組術(shù)后總引流量與同類研究相比整體偏低，或是由于術(shù)后彈力繃帶加壓包扎對組織循環(huán)產(chǎn)生了一定的影響，故期待相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者在日后加以更深入的研究。

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Analysisofimpactofintra-articularadministrationoftranexamicacidonthepostoperativedrainageinpatientstreatedwithunilateraltotalkneereplacement

YINAi-min1,LIAOWei-ming2

(1.Department of Orthopedics,Jingmen Hospital of Traditional Chinese Medicine,Jingmen,Hubei448000,China;2.Department of Orthopedics,The First Affiliated Hospital of Zhongshan University,Guangzhou,Guangdong510080,China)

Abstract:ObjectiveToanalyzetheimpactofintra-articularadministrationoftranexamicacidonthepostoperativedrainageinpatientstreatedwithunilateraltotalkneereplacement.Methods94casesofpatientswithkneeosteoarthritiswererandomlydividedintothecontrolgroupandthestudygroup,with47personsineachgroup,allofwhomweretreatedinourhospitalfromFebruary2013toOctober2015.Bothgroupsweretreatedwithunilateraltotalkneereplacement,thecontrolgroupsimplyreceivedintracapsularinjectionofsalinemixtureaftercapsulorrhaphy,andthestudygroupreceivedintracapsularinjectionofammoniatranexamicacidalongwithsalinesolutionaftercapsulorrhaphy.Aftertheoperation,thepatientsunderwentroutineimplementationofantithrombosisandrehabilitationexercise,andthepatientsexperiencingalargebloodlossalsoreceivedallogeneicredbloodcelltransfusion.Thebleedingvolumeandpostoperativedrainagevolumeinthetwogroupswerecompared.Theamplitudesoflevelchangeofhaemoglobin(HB),redbloodcellhematocrit(HCT),andD-dimerinbothgroupsat24hand72haftertheoperationwerealsocompared.ResultsTherewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsinbloodlossduringoperation(P>0.05).Thetotalflowrate24haftertheoperationandthetotalvolumeofthestudygroupweresignificantlylowerthanthecontrolgroup(P<0.05).TherewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsinD-dimerlevelsat24hand72haftertheoperation(P>0.05).Inthestudygroup,themagnitudeofchangesinhemoglobinandhematocritvariationamplitudesweresignificantlylowerthanthecontrolgroup(P<0.05).Noseriousadversereactionsoccurredinbothgroups.Therewasnosignificantdifferenceinbloodtransfusionratebetweenthetwogroups,butinthecontrolgroup,6peoplereceivedbloodtransfusion.ConclusionsIntraarticularadministrationoftranexamicacidinpatientstreatedwithunilateralartificialtotalkneereplacementcansignificantlyreducethepostoperativedrainage,curbpostoperativebleeding,therebyavoidinganemiarelatedcomplicationsandtransfusiontherapy,helpingpatientswithpostoperativerecovery,alsonotincreasingtheriskofvenousthrombosisoflowerextremity.

Keywords:Tranexamicacid;Injections,intra-articular;Kneejoint;Hemarthrosis;Arthroplasty,replacement,knee/adverseeffects

基金項(xiàng)目:國家自然科學(xué)基金(30872615)

通信作者：廖威明，男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向：骨科臨床研究，E-mail：lidai189@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.048

(收稿日期：2016-03-29,修回日期：2016-04-26)