徐海龍， 袁繼龍， 謝 洪， 孫曉菊， 謝慧心

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前臂皮瓣修復(fù)頜面部軟組織缺損

徐海龍， 袁繼龍， 謝 洪， 孫曉菊， 謝慧心

目的 回顧研究前臂皮瓣修復(fù)嚴(yán)重口腔頜面部軟組織缺損的臨床效果。方法 自2013年1月至2014年12月，采用前臂皮瓣，對16例面部組織缺損的患者進行修復(fù)。結(jié)果 術(shù)后隨訪6個月至3年，皮瓣完全成活13例。3例皮瓣邊緣有部分壞死，結(jié)痂后有輕度瘢痕增生。結(jié)論 采用前臂皮瓣修復(fù)頜面部軟組織缺損，可以取得較好的修復(fù)效果。

血管吻合； 前臂皮瓣； 軟組織缺損； 皮瓣修復(fù)

各種原因?qū)е碌念M面部軟組織缺損會直接影響患者的語言、咀嚼、吞咽等功能，甚至?xí)?dǎo)致面部外觀畸形。修復(fù)患者的面部皮膚及黏膜組織缺損有利于患者后期的功能恢復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量[1]。使用帶血管吻合的皮瓣修復(fù)頜面部軟組織缺損，依靠良好的血供，有助于傷口修復(fù)，可以較好地恢復(fù)面部外形和口腔功能[2]。自2013年1月至2014年12月，遼寧省人民醫(yī)院口腔科采用前臂皮瓣對16例頜面部軟組織缺損的患者進行修復(fù)，取得了滿意的效果。

1 臨床資料

本組患者共16例。男性12例，女性4例；年齡35～55歲。交通事故傷1例，口腔周圍惡性腫瘤致頜面部軟組織缺損15例。軟組織缺損大小為2.0 cm×4.0 cm～6.0 cm×9.0 cm，病程0～4個月。均采用帶血管吻合的前臂皮瓣修復(fù)頜面部軟組織缺損。

2 手術(shù)方法

2.1 操作過程 患者取仰臥、供肢外展位。全身麻醉后手術(shù)分兩組進行。第1組負(fù)責(zé)受區(qū)的準(zhǔn)備。單純創(chuàng)傷造成的組織缺損需對創(chuàng)面進行清創(chuàng)，去除壞死及間生態(tài)組織，充分止血；頜面部惡性腫瘤的患者需對病灶進行擴大切除，并進行頸部淋巴結(jié)清掃。根據(jù)組織缺損的部位、面積、周圍情況進行受區(qū)動靜脈血管的解剖制備；第2組負(fù)責(zé)皮瓣的制備。術(shù)前應(yīng)用超聲設(shè)備測定供肢橈動脈、頭靜脈的血流情況，并標(biāo)記其體表投影。手術(shù)在止血帶下進行，根據(jù)受區(qū)缺損面積、形態(tài)設(shè)計前臂皮瓣。根據(jù)設(shè)計線，在皮瓣的橈、尺側(cè)行適當(dāng)?shù)目v行切口。在深筋膜與肌膜之間向中線作銳性分離。尺側(cè)分離至橈側(cè)腕屈肌肌腱，橈側(cè)分離至肱橈肌肌腱，切勿損傷橈動脈發(fā)出的細(xì)小分支，從橈動、靜脈的深面掀起皮瓣，仔細(xì)結(jié)扎橈動脈發(fā)出的肌支。切斷皮瓣遠(yuǎn)端的前臂正中靜脈、頭靜脈、橈動脈及其伴行靜脈，分別結(jié)扎。松開止血帶觀察皮瓣血液循環(huán)，確定皮瓣血供良好時，再切斷血管蒂，確切結(jié)扎供區(qū)血管。將移植皮瓣的橈動脈與頸外動脈的分支吻合，將頭靜脈、橈靜脈分別與頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈分支吻合，遵循先靜脈后動脈的原則，一般吻合1組動靜脈。皮瓣血液循環(huán)建立后，徹底止血，放置負(fù)壓引流，分層縫合。2.2 術(shù)后處理 術(shù)后對患者常規(guī)應(yīng)用抗生素、擴血管藥及抗凝藥物預(yù)防感染，避免血栓形成[3]。觀察血供情況，對于血管危象及時探查搶救。指導(dǎo)患者實施優(yōu)質(zhì)護理，并注意飲食休息，以利傷口盡早恢復(fù)[4]。2.3 術(shù)后觀察 術(shù)后定時觀察皮瓣腫脹程度、顏色、質(zhì)地、溫度、毛細(xì)血管充盈程度及術(shù)區(qū)引流物的顏色和量，便于及早發(fā)現(xiàn)血管危象。術(shù)后24 h內(nèi)每30 min觀察皮瓣1次，24～48 h每小時觀察皮瓣1次，48～72 h每2 h觀察皮瓣1次，72 h后每4～6 h觀察皮瓣1次，至術(shù)后1周。對所有患者隨訪6個月至3年，觀察皮瓣生存狀態(tài)、口腔頜面部形態(tài)和功能恢復(fù)情況。

3 結(jié)果

皮瓣完全成活13例，恢復(fù)情況良好。皮瓣邊緣部分壞死3例，經(jīng)清創(chuàng)換藥后逐步痊愈，結(jié)痂后有輕微瘢痕形成，無并發(fā)癥發(fā)生。對所有患者隨訪6個月至3年，皮瓣存活良好，無明顯臃腫，質(zhì)地正常，無須再次手術(shù)(圖1)。

4 討論

隨著人們生活水平的提高，對外貌的要求越來越高，很多因車禍或者腫瘤等情況導(dǎo)致的面部缺損，對患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)?？谇活M面部惡性腫瘤術(shù)后5年生存率可達(dá)60%，如果不能處理得當(dāng)，嚴(yán)重者甚至?xí)鸹颊叩男睦砑膊5]。目前對于頜面部軟組織缺損的修復(fù)方法也有很多，每種方法都是各有利弊[6]。隨著醫(yī)療水平技術(shù)的提升，顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，前臂皮瓣游離移植已經(jīng)取代傳統(tǒng)帶蒂組織移植及其他血管化游離皮瓣，成為目前即刻修復(fù)口腔頜面部缺損應(yīng)用最廣泛的游離皮瓣，經(jīng)臨床證實，有效性高，并發(fā)癥少[7]。

前臂皮瓣[8]通常是指以橈動、靜脈為蒂的前臂橈側(cè)皮瓣，由楊果凡于1981年首次報道,又名中國式皮瓣。前臂橈側(cè)皮瓣的血供主要來自橈動脈，橈動脈上2/3被肱橈肌覆蓋，平均長度11.7 cm，稱為掩蓋部。下1/3位置表淺，僅被淺、深筋膜覆蓋，平均長度10.0 cm，稱為顯露部。橈動脈起始端的外徑平均為2.7 mm，前臂中部掩蓋與顯露兩部交界處外徑為2.3 mm，故橈動脈皮瓣的遠(yuǎn)、近兩端均可作為受區(qū)動脈吻合用。前臂皮瓣游離移植時，多以頭靜脈作為回流主干。在前臂中部，頭靜脈口徑平均為2.8 mm，易于吻合。前臂外側(cè)皮神經(jīng)是肌皮神經(jīng)的1個終末支，在肘窩肱二頭肌腱外側(cè)穿出深筋膜，位于頭靜脈深面，其上端橫徑平均為3.0 mm，可作為感覺皮瓣的吻合神經(jīng)。橈動脈在前臂走行過程中從兩側(cè)發(fā)出許多皮支。這些皮支在前臂皮下組織內(nèi)形成豐富的血管網(wǎng)，并與尺動脈皮支、骨間動脈皮支、肱動脈下端皮支等有廣泛的吻合，使皮瓣的切取范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過橈動脈皮支所供應(yīng)的范圍，皮瓣最大面積可達(dá)15.0 cm×35.0 cm。作為頜面部軟組織缺損最常用的游離皮瓣，具有以下優(yōu)勢[9]：⑴血供恒定，血管蒂長，血管管徑與頸部血管匹配，移植成活率高。⑵前臂皮瓣薄且皮膚質(zhì)地柔軟，厚薄適中，可以避免出現(xiàn)受區(qū)臃腫，適合舌、牙齦及頰部非洞穿性缺損。⑶供瓣區(qū)遠(yuǎn)離受區(qū)，兩組人員可同時手術(shù)，縮短了手術(shù)時間。⑷前臂皮瓣在口腔內(nèi)能夠很快適應(yīng)口腔環(huán)境改變和口腔咀嚼功能的生理需要，在較短時間內(nèi)形成黏膜化[10]。皮瓣修復(fù)手術(shù)如果術(shù)后觀察不當(dāng)，極易造成感染，致使血流不暢、皮瓣壞死和脫落，采取優(yōu)質(zhì)的護理措施非常必要。術(shù)后2～5 d是皮瓣成活與否的危險期，應(yīng)密切觀察皮瓣腫脹程度、顏色、質(zhì)地、溫度、毛細(xì)血管充盈程度及術(shù)區(qū)引流物的顏色和量，便于及早發(fā)現(xiàn)血管危象，血管危象一旦確診，立即手術(shù)探查，以免錯過最佳搶救時機。同時對患者采取針對性的護理，包括健康教育、心理護理、飲食護理、防感染護理等[11]。

圖1 前臂皮瓣修復(fù)頜面部軟組織缺損前后對比 a.術(shù)前 b.術(shù)前皮瓣設(shè)計 c.術(shù)中切取的前臂皮瓣 d.術(shù)后3個月

Fig 1 Comparison between preview and postview of maxillofacial tissue defect repaired with free forearm flap. a. preview. b. preoperative skin flap design. c. preparation of forearm flap in the operation. d. postview at 3 months.

綜上所述，前臂皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部缺損是一種效果確切，安全可行的修復(fù)方法。結(jié)合對患者優(yōu)質(zhì)的護理干預(yù)，可預(yù)防并發(fā)癥和炎癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。游離前臂皮瓣修復(fù)口腔頜面部軟組織缺損有利于重建患者術(shù)后的口腔頜面部功能和外形，優(yōu)于傳統(tǒng)的帶蒂組織移植，極大的提高了患者術(shù)后的生活生存質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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Clinical application of free forearm flap in reconstruction of oral and maxillofacial tissue defects

XUHai-long,YUANJi-long,XIEHong,SUNXiao-ju,XIEHui-xin.

(DepartmentofStomatology,LiaoningProvincePeople′sHospital,Shenyang110016,China)

Objective To research the clinical effect of free forearm flap on repairing severe oral and maxillofacial tissue defects. Methods From January 2013 to December 2014, 16 patients with facial wounds were repaired by using the free forearm flap. Results Follow up was performed for 6 months to 3 years. All flaps survived completely except for 3 with partial necrosis along the margin and slight scar hyperplasia. Conclusion As long as no necrosis occurs, free forearm flap is an appropriate method for repair of oral and maxillofacial tissue defects.

Vascular anastomosis; Forearm flap; Soft tissue defect; Skin flap repaired

110016 遼寧 沈陽，遼寧省人民醫(yī)院 (口腔科：徐海龍，謝 洪，孫曉菊；整形外科：袁繼龍)；中國醫(yī)科大學(xué)研究生院(謝慧心) 第一作者：徐海龍(1980-)，男，黑龍江人，主治醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.03.007

R622.1

A

1673-7040(2016)03-0148-03

2015-12-23)