鐘常青　廣潔麗　張　翼

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EnSite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)引導(dǎo)射頻消融治療房室折返性心動(dòng)過速的應(yīng)用研究

鐘常青廣潔麗張翼

410000湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科(鐘常青，張翼)；650000云南師范大學(xué)校醫(yī)院(廣潔麗)

【摘要】目的：評價(jià)EnSite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)引導(dǎo)下應(yīng)用導(dǎo)管射頻消融治療房室折返性心動(dòng)過速(atrioventricular reentrant tachycardia, AVRT)的效率及優(yōu)勢。方法：選擇2012年3月至2015年6月經(jīng)食管調(diào)搏提示逆行P’波呈偏心性傳導(dǎo)的擬診AVRT患者91例。將入選患者隨機(jī)分為研究組和常規(guī)組，研究組使用EnSite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)(n=51)，常規(guī)組使用常規(guī)X線曝光(n=40)，兩組進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查及消融，比較兩組的手術(shù)操作時(shí)間、X線曝光時(shí)間、放電次數(shù)、放電時(shí)間、手術(shù)成功率。結(jié)果：與常規(guī)組相比，研究組手術(shù)時(shí)間顯著縮短[(76.7±21.3) min對(93.2±28.5) min]、X線曝光時(shí)間顯著縮短[(10.2±6.7) min對(17.3±8.3) min]、放電次數(shù)顯著減少[(7±3)次對(15±8)次]、放電時(shí)間顯著縮短[(6.7±2.3) min對(14.2±6.7) min]，P<0.01。兩組手術(shù)即時(shí)成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：EnSite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)引導(dǎo)射頻消融治療AVRT可明顯縮短X線曝光時(shí)間與手術(shù)時(shí)間，減少放電次數(shù)和時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】EnSite NavX系統(tǒng)；導(dǎo)管射頻消融；房室折返性心動(dòng)過速

房室折返性心動(dòng)過速(atrioventricular reentrant tachycardia, AVRT)是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT)的常見類型。X線透視下導(dǎo)管射頻消融是根治PSVT的經(jīng)典方法，97%以上的患者可以通過此方法一次性治愈[1-2]。但X 線透視影像為二維圖像，不能準(zhǔn)確地反映心臟的三維立體結(jié)構(gòu)，且僅靠二維影像判斷導(dǎo)管位置也有一定的不確定性，可能造成患者和術(shù)者長時(shí)間暴露在X線下，對于復(fù)雜病例則使手術(shù)時(shí)間及X線暴露時(shí)間成倍增加。近年來國內(nèi)逐漸推廣使用的三維標(biāo)測系統(tǒng)如EnSite NavX標(biāo)測系統(tǒng)，可通過實(shí)時(shí)重建三維電解剖圖來標(biāo)測心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速及室性心動(dòng)過速等復(fù)雜心律失常的關(guān)鍵峽部，指導(dǎo)復(fù)雜心律失常的射頻消融[3]。本研究應(yīng)用EnSite NavX標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)AVRT的導(dǎo)管射頻消融，以探討其在這一方面的效率及優(yōu)勢。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2012年3月至2015年6月在我院心內(nèi)科住院的AVRT患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)食管調(diào)搏提示逆行P’波呈偏心性傳導(dǎo)初步篩選出91例AVRT患者，其中男性41例，年齡(36±19)歲；有陣發(fā)性心悸病史，病程 3個(gè)月～8年，發(fā)作時(shí)心電圖提示PSVT或食管調(diào)搏誘發(fā)AVRT(心率為143～245次/ min)，均無器質(zhì)性心臟病。患者術(shù)前未服用或已停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。將入選患者隨機(jī)分為研究組(n=51)和常規(guī)組(n=40) 。

1.2方法

常規(guī)組在X線透視下應(yīng)用多導(dǎo)生理儀行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融。研究組先在正常頻率X線輔助下將冠狀動(dòng)脈竇及希氏束電極放置到位，應(yīng)用NavX建立冠狀動(dòng)脈竇及希氏束電極陰影(Shade)，行心內(nèi)電生理檢查，如診斷為AVRT，則在NavX三維層面同時(shí)以左前斜、右前斜引導(dǎo)消融大頭尋找旁道的最佳消融靶點(diǎn)(AV融合且提前，兩者間無等電位線)，消融過程中雙體位同時(shí)實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管的位置及方向，見圖1。若消融有效，則鞏固放電，每次放電部位NavX系統(tǒng)均做標(biāo)識，有效點(diǎn)和無效點(diǎn)以不同顏色顯示。記錄兩組標(biāo)測與消融過程的X線曝光時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、放電次數(shù)、放電時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組消融溫控放電設(shè)置和消融終點(diǎn)相同：設(shè)置溫度為50℃～60℃，功率為20～50 W，消融終點(diǎn)為旁道前傳及逆?zhèn)骶钄唷?/p>

注：示蹤冠狀竇、希氏束電極及消融大頭的動(dòng)態(tài)關(guān)系，多體位展示有效及無效消融點(diǎn)

圖1NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)導(dǎo)航AVRT(左側(cè)旁道)射頻消融實(shí)時(shí)多體位圖

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

常規(guī)組有1例患者后間隔旁道消融失敗，轉(zhuǎn)為NavX三維導(dǎo)航，消融成功，其余患者均成功完成手術(shù)。研究組所有患者均成功完成手術(shù)。兩組均無氣胸、心臟穿孔、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥。

與常規(guī)組相比，研究組手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、放電時(shí)間均明顯縮短，放電次數(shù)明顯減少(P<0.01)；兩組的手術(shù)即時(shí)成功率無差異(見表1)。術(shù)后隨訪3個(gè)月顯示，常規(guī)組有3例復(fù)發(fā)，研究組無復(fù)發(fā)病例。

表 1　兩組患者消融情況

注：與常規(guī)組比較，(1)P<0.01

3討論

本研究顯示，在EnSite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)導(dǎo)航下只需要較低頻率X線曝光即可又快又好地完成射頻消融術(shù)，由于該系統(tǒng)穩(wěn)定且具有可重復(fù)的記憶功能，在相關(guān)導(dǎo)管放置到位后無需X線幫助即可精準(zhǔn)完成標(biāo)測及消融，縮短了手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間。在本研究中有5例復(fù)雜病例，1例為右前間隔希氏束旁旁道，2例為多旁道，2例為后間隔旁道，包括常規(guī)組的1例右后間隔旁道消融失敗轉(zhuǎn)為NavX三維導(dǎo)航消融成功，體現(xiàn)其在后間隔這一房室環(huán)中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的區(qū)域(有學(xué)者稱其為金三角或金字塔區(qū)域)的旁道消融中更有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)[4]。同時(shí)減少放電時(shí)間和次數(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，而且常規(guī)組術(shù)后隨訪3例復(fù)發(fā)均為B型預(yù)激或希氏束旁旁道，提示EnSite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)導(dǎo)航下的射頻消融有更高的隨訪成功率。NavX標(biāo)測系統(tǒng)能夠在三維層面多體位顯示放電部位與希氏束之間的距離、與冠狀竇的關(guān)系，實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管的位置、方向及穩(wěn)定性，而且其可重復(fù)的記憶功能使消融有效點(diǎn)及無效點(diǎn)在三維層面以不同顏色呈現(xiàn)，使靶點(diǎn)更精準(zhǔn)，無效放電次數(shù)減少，從而提高手術(shù)成功率、減少手術(shù)并發(fā)癥，尤其是降低了希氏束旁旁道及后間隔旁道消融時(shí)發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及損傷鄰近結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。

雖然國內(nèi)外已有學(xué)者進(jìn)行了X線零暴露下射頻消融治療PSVT的探索研究[5-8]，但術(shù)者都是手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富且對三維標(biāo)測系統(tǒng)技術(shù)熟練掌握的專家，因?yàn)橐非鬅oX線，那么精確的幾何重建是必要的步驟，但這樣會花費(fèi)較長時(shí)間，尤其對初學(xué)三維標(biāo)測系統(tǒng)的術(shù)者來說使手術(shù)時(shí)間大大延長。本研究提示，第一階段在X線下先把冠狀竇、希氏束及大頭電極初步放置到位，對于以往有X線下操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來說，只需要很短的X線透視時(shí)間，對初學(xué)三維標(biāo)測系統(tǒng)的術(shù)者更具有實(shí)用價(jià)值。本研究證實(shí)，NavX三維導(dǎo)航功能為AVRT的射頻消融提供確切的技術(shù)優(yōu)勢，尤其在復(fù)雜病例及需要盡量避免X射線的兒童及孕婦[9-10]的射頻消融中，更能節(jié)省手術(shù)時(shí)間和減少X線曝光時(shí)間，并可使操作更加容易，從而提高手術(shù)成功率，減少房室傳導(dǎo)阻滯等手術(shù)并發(fā)癥，使射頻消融更安全。

本研究樣本量偏少，今后可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對右側(cè)旁道及間隔旁道等復(fù)雜病例行亞組統(tǒng)計(jì)分析會更有意義?？偠灾珽nSite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)導(dǎo)航導(dǎo)管射頻消融AVRT相比行常規(guī)導(dǎo)管射頻消融更有效率和優(yōu)勢，其手術(shù)方法有推廣價(jià)值。

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(收稿：2015-12-15修回：2016-04-11)

(本文編輯：梁英超)

通信作者：鐘常青，Email：zchqfly@126.com

doi:10.3969/j.issn.1673-6583.2016.03.013

The application of radiofrequency ablation of atrioventricular reentrant tachycardia under the guidance of EnSite NavX three-dimensional mapping system

ZHONGChangqing1,GUANGJieli2,ZHANGYi1.

1.DepartmentofCardiovascularology,HunanProvincialPeople＇sHospital,Changsha410000,Hunan,China2.SchoolHospitalofYunnanNormalUniversity,Kunming650000,Yunnan,China

【Abstract】Objective:To evaluate the efficiency and advantage of radiofrequency catheter ablation(RFCA) of atrioventricular reentrant tachycardia(AVRT)under the guidance of EnSite NavX three-dimensional mapping system. Methods:A number of 91 patients with AVRT received RFCA were divided into study group using the EnSite NavX system (n=51) and conventional group using X-ray (n=40)．The operation time， fluoroscopy time, discharge frequency, discharge time, and success rate of operation were compared between two groups. Results:Compared with conventional group, the study group had a significantly shorter operation time [(76.7±21.3) min vs. (93.2±28.5) min], fluoroscopy time [(10.2±6.7) min vs. (17.3±8.3) min]，discharge time [(6.7±2.3) min vs. (14.2±6.7) min], and significantly fewer discharge frequency [(7±3) vs. (15±8)], P<0.01.The immediate success rate of operation had no significant difference between two groups.Conclusion:RFCA of AVRT under the guidance of EnSite NavX three-dimensional mapping system can reduce X-ray fluoroscopy time, operation time, discharge frequency and time.

【Key words】EnSite NavX system; Catheter ablation; Atrioventricular reentrant tachycardia