黃亞輝　周璐　王建輝　李芳　田文嫻　王靜

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科　河南 鄭州　450052)

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·論著·

2014年院內(nèi)感染病原菌分布及耐藥現(xiàn)況

黃亞輝周璐王建輝李芳田文嫻王靜

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科河南 鄭州450052)

【摘要】目的調(diào)查鄭州大學第一附屬醫(yī)院2014年院內(nèi)感染常見病原菌分布及耐藥現(xiàn)況，為院內(nèi)感染的防治提供依據(jù)。方法回顧性調(diào)查分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院2014年1月至2015年1月所分離的病原菌，并對其進行耐藥性分析。結(jié)果檢出院內(nèi)感染病原菌1 246株，其中革蘭陰性菌878株(70.47%)，主要包括鮑曼不動桿菌(236株，26.88%)，大腸埃希菌(227株，18.22%)，肺炎克雷伯桿菌(159株，18.11%)，銅綠假單胞菌(119株，13.55%)；革蘭陽性菌251株(20.14%)，主要包括金黃色葡萄球菌(135株，53.78%)，屎腸球菌(50株，19.92%)及糞腸球菌(17株，6.77%)；真菌117株(9.39%)，主要包括白色念珠菌(55株，47.01%)，熱帶念珠菌(24株，20.51%)，光滑念珠菌(11株，9.40%)，克柔念珠菌(7株，5.98%)。感染主要分布在下呼吸道，共計641例，占51.44%，其次為血流感染(199例，15.97%)，手術切口感染(121例，9.71%)，泌尿系感染(113例，9.07%)，腹腔感染(99例，7.95%)。下呼吸道感染以鮑曼不動桿菌為主，占31.36%，其次為肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌。院內(nèi)感染病原菌對常用抗生素嚴重耐藥，真菌亦出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。結(jié)論院內(nèi)感染以下呼吸道、革蘭陰性菌感染為主，對常用抗生素嚴重耐藥，臨床上需嚴格掌握抗生素的使用指征，結(jié)合藥敏試驗合理應用抗菌藥物，應警惕真菌耐藥性。

【關鍵詞】院內(nèi)感染；病原菌；耐藥性

由于侵入性診療操作、腫瘤化療、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑應用及抗生素濫用等原因，院內(nèi)感染現(xiàn)況不容樂觀，其發(fā)生率不僅居高不下，耐藥現(xiàn)象亦極其嚴重。院內(nèi)感染不僅加重了患者病情，且增加了平均住院日及經(jīng)濟負擔。調(diào)查結(jié)果顯示，下呼吸道院內(nèi)感染平均延長住院時間7.85～43.17 d，泌尿道感染延長1.50～34.87 d，胃腸道感染延長5.39～13.50 d，延長住院日又增加了罹患其他院內(nèi)感染的風險[1]。針對院內(nèi)感染，早期給予敏感抗生素治療極其重要，按照患者感染細菌種類及藥物敏感性情況積極治療，可促進患者轉(zhuǎn)歸，改善生命質(zhì)量[2]。

1材料與方法

1.1菌株來源所有病原菌均來自鄭州大學第一附屬醫(yī)院2014年1月至2015年1月住院患者的臨床標本，包括痰、尿、血液、腦脊液、灌洗液、糞便、胸腹腔積液、膽汁、導管尖端、手術切口膿液、皮膚腺體分泌物、咽拭子等，共計痰635例，血178例，尿99例，切口膿液104例，皮膚及腺體分泌物54例，傷口引流物38例等。同一患者的臨床標本分離出的同種菌株，如藥敏試驗結(jié)果相同則視為同一菌株，不重復統(tǒng)計[3]。

1.2標本留取痰標本為漱口后飲水、翻身、叩背、咳痰留取或經(jīng)纖支氣管下直視取樣；尿標本為清潔中段尿；血液標本于消毒皮膚后穿刺靜脈所得；胸腹腔積液、腦脊液、膽汁及手術切口膿液、皮膚腺體分泌物標本均于規(guī)范無菌操作下所得。

1.3細菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗 細菌培養(yǎng)和藥敏試驗由實驗室人員按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行操作，采用法國梅里埃VITEK?2全自動分析儀進行菌株的鑒定；試劑Mueller-Hinto瓊脂培養(yǎng)基為英國OXOID有限公司產(chǎn)品，配制M-H平皿；抗菌素紙片購自英國Oxoid。實驗方法及判斷標準均按照美國國家臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)規(guī)定進行。質(zhì)控菌株：標準質(zhì)控菌株，大腸埃希菌ATCC25922和ATCC35218，銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金黃色葡萄球菌ATCC25923，糞腸球菌ATCC9212，白色念珠菌ATCC64548，近平滑念珠菌ATCC22019。

1.4入選標準所有入選患者均滿足2001年1月衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》。

1.5統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，對數(shù)據(jù)進行構(gòu)成比進行χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1病原菌分類見圖1。

圖1　院內(nèi)感染病原菌分布

2.2感染部位及其病原菌分布本組研究中院內(nèi)感染主要分布在下呼吸道，其次為血流感染、手術切口感染、泌尿系感染及腹腔感染。下呼吸感染最常見致病菌為鮑曼不動桿菌，余者則以大腸埃希菌為最常見致病菌。見表1。

2.32014年分離的病原體耐藥現(xiàn)況絕大多數(shù)病原體對常用抗生素呈現(xiàn)不同程度耐藥，并呈多重耐藥。

2.3.1革蘭陰性桿菌耐藥現(xiàn)況常見革蘭陰性桿菌如鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯及銅綠假單胞菌均有不同程度抗生素耐藥，其中鮑曼不動桿菌對多種抗生素耐藥率達80%以上，對替加環(huán)素、多粘菌素B、米諾環(huán)素仍保持較高的敏感性。見表2。

2.3.2革蘭陽性球菌耐藥現(xiàn)況常見革蘭陽性球菌如金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌對多種抗生素耐藥率達50%及以上，對青霉素、紅霉素耐藥率更是高達80%以上，但對利奈唑胺、奎奴普丁-達福普丁、替加環(huán)素、替考拉寧的敏感性仍較高。見表3。

2.3.3真菌耐藥情況真菌耐藥性明顯低于細菌，但亦有耐藥菌株產(chǎn)生。見表4。

表1　院內(nèi)感染主要病原菌分布

表2　院內(nèi)感染革蘭陰性菌對抗生素耐藥現(xiàn)況(%)

注：“—”代表未進行此藥物藥敏試驗或進行此藥物藥敏試驗不足總菌數(shù)95%。

表3　醫(yī)院感染革蘭陽性菌對抗生素耐藥現(xiàn)況(%)

注：“—”代表未進行此藥物藥敏試驗或進行此藥物藥敏試驗不足總菌數(shù)95%。

表4　醫(yī)院感染真菌對抗生素耐藥現(xiàn)況(%)

注：部分真菌培養(yǎng)陽性，但未行藥敏試驗； “—”代表未進行此藥物藥敏試驗。

3討論

本研究調(diào)查2014年鄭州大學第一附屬醫(yī)院院內(nèi)感染共計1 246例，結(jié)果顯示院內(nèi)感染最常見部位主要為下呼吸道，其次為血流、手術切口、泌尿系及腹腔。一項關于新生兒及顱內(nèi)出血患者研究亦表明呼吸道為最常見院內(nèi)感染部位，其中呼吸機相關肺炎最多，同期其他研究表明手術切口為最常見感染部位，此可能與疾病類型及手術患者所占百分比相關，ICU院內(nèi)感染則以血流感染為主[3-6]。病原菌以革蘭陰性桿菌為主，下呼吸道最常見致病菌為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯，血流、手術切口、泌尿道及腹腔感染以大腸埃希菌為主。革蘭陽性球菌感染占20.14%，主要為金黃色葡萄球菌，在呼吸系統(tǒng)及血流、手術切口感染中均以此菌為主，在泌尿系及腹腔感染中則以屎腸球菌為主，可能與解剖位置有關。真菌感染中白色念珠菌居首位，在呼吸系統(tǒng)感染中可見曲霉菌感染，泌尿系最常見為熱帶念珠菌感染。與既往研究結(jié)果相比[3，7]，真菌感染率仍然較高。有其他研究結(jié)果顯示真菌感染呈上升趨勢。一項全國范圍研究結(jié)果顯示院內(nèi)感染常見病原菌為真菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌，且院內(nèi)感染存在地區(qū)差異[7]。

調(diào)查結(jié)果顯示院內(nèi)感染菌株耐藥現(xiàn)況嚴峻。革蘭陰性桿菌對多種抗生素耐藥率達50%以上，其中對一、二、三代頭孢的耐藥性最為嚴重，并對碳青霉烯類等廣譜抗生素也呈現(xiàn)不同程度耐藥，與既往研究結(jié)果相比，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥率有所上升，而銅綠假單胞菌對此類抗生素的耐藥率反而有所降低，這可能與臨床上抗生素的選擇使用有關，同期一項針對眼科手術患者的院內(nèi)感染研究表明銅綠假單胞菌為最常見致病菌，其耐藥性與既往相比無明顯變化[3,9,10,11]。本研究結(jié)果顯示多黏菌素B對病原體保持著高度敏感性，可能與其腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)毒副作用限制其臨床應用有關，但有多黏菌素耐藥菌株報道[10]。革蘭陽性球菌對青霉素、紅霉素高度耐藥，對糖肽類抗生素保持較高敏感性，對萬古霉素仍保持著100%的抗菌活性，這可能與萬古霉素的肝腎毒性限制其臨床應用有關，而替考拉寧與之相比副作用小，臨床應用廣泛，使得菌群對其有一定程度的耐藥性。新一代四環(huán)素族甘氨酰環(huán)類藥物替加環(huán)素應用于臨床較晚，加之地區(qū)供給緊張，價格昂貴限制其臨床應用，使其仍保持著較高的抗菌活性。亞洲-西太平洋地區(qū)8個國家28個中心分離的5 759株革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的藥敏結(jié)果顯示，替加環(huán)素對98%以上的菌株敏感[12]。除此之外，抗真菌藥物少，開發(fā)較前兩種相對困難，但不可避免地出現(xiàn)了耐藥現(xiàn)象，以三唑類抗真菌藥物伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑耐藥率較高，而5-氟胞嘧啶仍保持著較高抗菌活性，這可能與其對肝、腎、骨髓、心臟等部位的藥物毒副作用限制其臨床應用有關。病原菌廣泛耐藥與抗生素不合理利用關系密切，國內(nèi)調(diào)查178所醫(yī)院住院患者抗菌藥物橫斷面使用率為56.93%，25百分位數(shù)醫(yī)院達51.43%，最高達97.33%，而德國近期調(diào)查結(jié)果顯示僅約25%住院患者接受抗生素治療，50%社區(qū)感染接受抗生素治療，院內(nèi)感染接受抗生素治療者低于20%，此與之既往相比已有所增加，但仍明顯低于我國，故我國抗生素使用有待規(guī)范化[13-14]。院內(nèi)感染以鮑曼不動桿菌為最多，其耐藥率又居于各菌之首，對多種抗生素耐藥率均高于其他菌株，因此為臨床治療帶來極大打擊，極其有必要結(jié)合藥敏結(jié)果選取用藥。有研究表明替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌有很好的體外活性，具有較好的潛在藥效。大劑量頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素或者左氧氟沙星亦有明顯的臨床療效與細菌清除率[9]。

早期發(fā)現(xiàn)并及時進行檢測與治療能有效緩解院內(nèi)感染及病原體耐藥性的發(fā)生。有研究表明，與C反應蛋白和白細胞相比，降鈣素原是預測危重患者發(fā)生院內(nèi)感染最敏感和特異性的指標，另一項研究表明APACHEII得分可用于評估院內(nèi)感染風險[15-16]。大樣本研究表明院內(nèi)感染與環(huán)境溫度、濕度關系密切[17-18]。

院內(nèi)感染的普遍存在及其病原菌的廣泛耐藥加重了患者病情的進展及患者、醫(yī)院、國家的負擔，故有必要對其重視，通過連續(xù)性細菌耐藥監(jiān)測、抗生素的合理使用、強有力的感染控制措施和新的替代藥物將其危害降至最低。

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Distribution of pathogenic bacteria of nosocomial infection and its drug-resistances in 2014

Huang Yahui，Zhong Lu，Wang Jianhui，Li Fang，Tian Wenxian, Wang Jing

(DepartmentofRespiratoryandCareMedicine，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

【Abstract】ObjectiveTo Investigate the distribution of pathogenic bacteria of nosocomial infection and its drug-resistances in 2014 in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, providing evidences for the prophylaxis and treatment. MethodsA retrospective analysis was made for all the isolated bacteria from January of 2014 to January of 2015, and its drug-resistance was analyzed. ResultsA total of 1 246 bacterial strains were isolated, including 878 strains of Gram-negative bacteria (70.47%), 251 strains of Gram-positive bacteria(20.14%) and 117 strains of fungi(9.39%). In Gram-negative bacterias, there were 236 (26.88%) cases of Acinetobacter baumannii, 227 (18.22%) cases of Escherichia coli, 159 (18.11%) cases of Klebsiella pneumoniae , 119 (13.55%) cases of Pseudomonas aeruginosa. The main pathogens of the Gram-positive bacterias were Staphyloccocus aureus Rosenbach (135 cases, 53.78%), Enterococcus Faecom (50 cases, 19.92%) and Enterococcus faecalis (17 cases, 6.77%). The fungi mainly consisted of Candida albicans (55 cases, 47.01%), Candida tropicalis(24 cases, 20.51%), Candida glabrata(11 cases, 9.40%) and Candida krusei (7 cases, 5.98%) . Lower respiratory tract (641 cases, 51.44%) was the most susceptible to infection, blood infection (199 cases, 15.97%), followed by surgical sites infection (121 cases, 9.71%), urinary system (113 cases, 9.07%) and abdominal infection (99 cases, 7.95%). The main pathogen of the lower respiratory was Acinetobacter baumannii, occupied 31.36%, followed by Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Staphyloccocus aureus Rosenbach, Candida albicans. The bacteria were highly resistant to commonly used antimicrobials. ConclusionThe lower respiratory tract was the most susceptible to infection in nosocomial infection, and the Gram-negative bacteria was the most common pathogenic bacteria. They were highly resistant to commonly used antimicrobials. The rational selection and use of antibiotics should base on the results of monitoring of bacterial resistance and drug-sensitivity tests. The drug-resistance of fungi should be vigilant.

【Key words】nosocomial infection；pathogenic bacteria；drug-resistances

基金項目：河南省衛(wèi)生科技攻關項目 (201102002)。

通訊作者：王靜，E-mail：wangjing@zzu.edu.cn。

【中圖分類號】R 446.5

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.001

(收稿日期：2015-10-21)