李夢竹　楊秋云　張菊新

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科　河南 鄭州　450003)

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兩種手術(shù)方式治療老年中盆腔器官脫垂的效果比較

李夢竹楊秋云張菊新

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科河南 鄭州450003)

【摘要】目的探討陰道封閉術(shù)和陰道縱膈成形術(shù)治療老年中盆腔器官脫垂患者的效果。方法選擇鄭州大學(xué)人民醫(yī)院2014年1月至2015年1月中盆腔器官脫垂需行手術(shù)治療的患者30例。16例行陰道封閉術(shù)為A組，14例行陰道縱膈成形術(shù)為B組，對兩組患者手術(shù)治療的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行對比分析。結(jié)果兩組手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，B組術(shù)中出血量少于A組(P<0.05)。兩組術(shù)后隨訪半年均無復(fù)發(fā)，無下腹墜脹、宮頸、子宮及附件病變發(fā)生。結(jié)論陰道縱膈成形術(shù)治療老年中盆腔器官脫垂患者與陰道封閉術(shù)相比具有術(shù)后出血量少，術(shù)后仍可進(jìn)行性生活的優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】盆腔器官脫垂；陰道縱膈成形術(shù)；陰道封閉術(shù)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolaps，POP)是指盆腔器官和與其相連的陰道壁突入陰道或從陰道脫出。其主要病因為支持結(jié)構(gòu)的損傷，包括分娩損傷和支持組織的疏松薄弱，治療方式包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。POP常見于中老年婦女，而其中絕經(jīng)后婦女由于雌激素水平降低、盆底組織萎縮退化而薄弱等其他因素，約占發(fā)病總?cè)藬?shù)的62%[1]。由于老年婦女常合并其他疾病加之各系統(tǒng)的器官有不同程度的衰退，無法耐受較大的手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)方式的選擇尤為重要。在現(xiàn)代解剖學(xué)中，盆底在垂直方向上被分為前、中、后三個腔室，前腔室包括陰道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括陰道頂部、子宮；后腔室包括陰道后壁、直腸[2]。其中中盆腔組織缺陷以子宮或陰道穹窿脫垂以及腸膨出、道格拉斯凹疝形成為特征。本文主要分析陰道封閉術(shù)及陰道縱膈形成術(shù)治療中盆腔器官脫垂的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇鄭州大學(xué)人民醫(yī)院2014年1月至2015年1月診斷為中盆腔器官脫垂的患者30例，POP-Q分期均為Ⅲ期及以上，年齡均大于75歲，無生育要求，全身情況不能耐受重建性手術(shù)且對自我形象感知要求下降。術(shù)前TCT、HPV檢查均為陰性，超聲提示子宮附件無病變。隨機(jī)分為陰道封閉術(shù)組(A組)和陰道縱膈成形術(shù)組(B組)，其中A組16例，B組14例。兩組患者在年齡及合并慢性病方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法兩組患者入院后均完善相關(guān)病史、體格檢查以及術(shù)前相關(guān)檢查，尤其要排除宮頸及子宮內(nèi)膜病變，如無手術(shù)禁忌證，可行手術(shù)治療。

A組行陰道封閉術(shù)，患者取膀胱截石位，在宮頸外口約2 cm 處前后壁陰道黏膜上均做一橫形切口，陰道壁兩側(cè)需各留取1～2 cm黏膜組織。在陰道前壁距離尿道外口內(nèi)2～3 cm處做一橫形切口，在陰道后壁距離處女膜緣2～3 cm處做一同樣切口，向上剝離前后陰道壁的黏膜至宮頸口外的橫形切口處。剝離時兩側(cè)各留1～2 cm正常陰道壁組織，以使陰道殘端分泌物引出。分離時應(yīng)緊貼陰道黏膜，盡可能多地留下膀胱及直腸前筋膜?？p合時在宮頸外口2 cm處黏膜行間斷褥式縫合，將宮頸及子宮包埋于穹窿頂端，陰道前、后壁黏膜下組織的創(chuàng)面對合后內(nèi)翻縫合，同時間斷逐步縫合兩側(cè)保留的陰道黏膜，兩側(cè)各留有一約1 cm陰道黏膜通道以供分泌物引流。

B組行陰道縱膈成形術(shù)，患者取膀胱截石位，在陰道前壁距宮頸外口2～3 cm處至尿道口2～3 cm處區(qū)域內(nèi)，做一平行四邊形界線使四邊形左下角側(cè)陰道黏膜余2～3 cm，右下角側(cè)陰道壁黏膜余4～5 cm，剝除此區(qū)域內(nèi)的陰道前壁黏膜；在陰道后壁同樣區(qū)域內(nèi)剝?nèi)リ幍篮蟊陴つぁ？p合時先間斷縫合宮頸外口處的前后切緣，從陰道前壁切緣的黏膜面進(jìn)針，從陰道后壁黏膜面出針打結(jié)，使宮頸自然還納。陰道前后壁兩側(cè)的斜形切緣由內(nèi)向外間斷縫合，縫合時中間應(yīng)帶少許膀胱筋膜與直腸筋膜，使新鮮創(chuàng)面間不留腔隙。兩側(cè)分別從前壁陰道黏膜面進(jìn)針，帶少許膀胱筋膜到創(chuàng)面中點，再帶少許直腸筋膜從后壁黏膜面出針打結(jié)，注意對稱。最后間斷縫合陰道口處的前后壁黏膜?？p合完成后，陰道形成為有一條斜形縱膈的左側(cè)外寬內(nèi)窄，右側(cè)內(nèi)寬外窄兩個通道的陰道。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩種手術(shù)方式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后周圍臟器損傷、發(fā)熱等并發(fā)癥。術(shù)后對患者進(jìn)行為期半年的隨訪，觀察患者是否有復(fù)發(fā)、下腹墜脹、盆腔積膿、直腸脫垂等不適情況發(fā)生。

2結(jié)果

2.1手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥兩組手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組出血量少于A組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥比較

2.2隨訪結(jié)果兩組手術(shù)均順利完成，無1例術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹。術(shù)后隨訪半年，兩組患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、下腹墜脹、嵌頓、直腸脫垂及子宮、宮頸病變。

3討論

盆腔器官脫垂是一個重要的健康問題，有報道稱50%經(jīng)產(chǎn)婦存在這一問題[3]。盆腔器官脫垂患者的日?；顒蛹靶睦斫】稻艿絿?yán)重影響?，F(xiàn)代解剖學(xué)對盆底結(jié)構(gòu)描述越來越細(xì)致，其中腔室將脫垂量化到各個腔室。中盆腔功能障礙引起子宮或陰道穹窿脫垂以及腸膨出、道格拉斯凹疝的形成。手術(shù)是治療POP的常用方法，手術(shù)方式的選擇要綜合評估患者的年齡、生育要求、全身健康等情況。

陰道封閉術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、風(fēng)險小等優(yōu)點，因此對老年無性生活要求的婦女是一個良好選擇。但會有患者出現(xiàn)術(shù)前因脫垂造成的對性活動無興趣，術(shù)后隨著脫垂問題的解決而重新有了性活動要求這種現(xiàn)象。而陰道縱膈成形術(shù)能很好解決這一情況。其手術(shù)適應(yīng)證與陰道封閉術(shù)一樣：盆腔器官脫垂患者，無陰道性交要求，年老體弱(≥75歲)，全身情況不能耐受重建性手術(shù)，自我形象感知要求下降者等[4]。

本研究結(jié)果顯示，陰道縱膈成形術(shù)與陰道封閉術(shù)相比，雖在手術(shù)時間方面無明顯差異，但具有術(shù)中出血量少的優(yōu)勢。在隨訪的半年內(nèi)，由于隨訪時間短，兩組患者均未出現(xiàn)下腹墜脹、嵌頓、直腸脫垂等不適以及子宮、宮頸病變。在未來社會中，隨著科技進(jìn)步及醫(yī)療發(fā)展，人們平均壽命會較現(xiàn)在增長，而陰道縱膈成形術(shù)由于留有相對較寬的通道，對于對生活質(zhì)量要求越來越高的現(xiàn)代人來說仍可進(jìn)行性生活，可在治療老年婦女中盆腔器官脫垂中推廣。但子宮、宮頸病變及盆腔積膿多發(fā)生在術(shù)后，應(yīng)注意術(shù)前對宮頸及子宮的進(jìn)行全面評估，除外癌前病變；術(shù)中注意適當(dāng)保留兩側(cè)邊黏膜通道的寬度，以達(dá)到術(shù)后充分的引流；術(shù)后要每年進(jìn)行體檢，對患者進(jìn)行長期隨訪。若患者術(shù)前合并宮頸病變或子宮、附件病變，則可對患者施行陰道縱膈成形術(shù)同時行子宮或附件切除進(jìn)行治療。

參考文獻(xiàn)

[1]車?yán)ぬm，何鳳儀，江梅珍，等.“橋”式修補(bǔ)術(shù)在中老年婦女盆腔臟器脫垂中的臨床應(yīng)用分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，(20)：3704-3707.

[2]曹澤毅，郎景和.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1694-1714.

[3]Carey M P，Dwyer P L.Genital prolapse：Vaginal versus abdominal route of repair[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2001，13(5)：499-505.

[4]宋巖峰.老年盆腔器官脫垂的治療原則及術(shù)式選擇[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，(4)：304-307.

【中圖分類號】R 713

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.038

(收稿日期：2015-11-21)