高春梅 魏清琳

【摘 要】 目的：評(píng)價(jià)針灸治療三叉神經(jīng)痛的療效。方法： 選擇2004 年1月至2014年12月中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、PUBMED據(jù)庫(kù)中關(guān)于針灸治療三叉神經(jīng)痛與其他療法比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和臨床對(duì)照試驗(yàn)（CCT）的文獻(xiàn)作為研究對(duì)象，根據(jù)改良Jadad量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，使用Review Manager（Revman 5.3）統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共12項(xiàng)研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)958例患者，其中治療組503例，對(duì)照組455 例；合并效應(yīng)量（total） OR=4.15，合并效應(yīng)量OR的95%可信區(qū)間為（2.76，6.23），合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)結(jié)果，Z=0.85，P<0.00001；Meta 分析倒漏斗圖呈不對(duì)稱的漏斗型分布。結(jié)論：針灸治療三叉神經(jīng)痛療效優(yōu)于西藥，且不良反應(yīng)少，但是由于納入實(shí)驗(yàn)研究的文獻(xiàn)存在發(fā)表性偏倚，納入的RCT和CCT研究過少，特別是大樣本、高質(zhì)量、多中心的臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)研究更少，不能得出完全肯定的結(jié)論，還需要大量高質(zhì)量臨床證據(jù)來進(jìn)一步驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】 針灸；三叉神經(jīng)痛；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Meta 分析

【中圖分類號(hào)】R745.1+1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2016）11-0028-03

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia） 是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的簡(jiǎn)稱，表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫的反復(fù)發(fā)作性劇痛。三叉神經(jīng)痛常局限于三叉神經(jīng)一或兩支分布區(qū)，以上頜支、下頜支多見。發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為以面頰上下頜及舌部明顯的劇烈電擊樣、針刺樣、刀割樣或撕裂樣疼痛，持續(xù)數(shù)秒或1～2分鐘，突發(fā)突止，間歇期完全正常。嚴(yán)重病例可因疼痛出現(xiàn)面肌反射性抽搐，口角牽向患側(cè)即痛性抽搐（tic douloureux）。疼痛發(fā)作無明顯征兆，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，有十?dāng)?shù)秒亦有十幾分鐘。針灸是當(dāng)前治療三叉神經(jīng)痛的常用有效方法之一。筆者通過整理收集2004年1月至2014年12月發(fā)表的針灸治療三叉神經(jīng)痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和臨床對(duì)照試驗(yàn)（CCT）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并進(jìn)行Meta分析，以期評(píng)價(jià)針灸治療三叉神經(jīng)痛的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①2004年1月至2014年12月公開發(fā)表的通過針灸治療三叉神經(jīng)痛臨床研究文獻(xiàn)，并且不受語種限制，無論是否用盲法；②文獻(xiàn)一定要設(shè)有治療組和對(duì)照組； ③文獻(xiàn)中已經(jīng)明確診斷為三叉神經(jīng)痛，或者有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)； ④文獻(xiàn)內(nèi)容中試驗(yàn)組為針灸療法或類似針灸療法，對(duì)照組為不包括針灸療法的其他治療方法；⑤每組研究數(shù)據(jù)樣本數(shù)不應(yīng)少于20例。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究中沒有設(shè)對(duì)照組的文獻(xiàn)； ②臨床病例報(bào)道，或者專家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)； ③重復(fù)發(fā)表或變相重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)； ④綜述類文獻(xiàn)； ⑤動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 分為電子檢索和手工檢索，電子檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、PUBMED數(shù)據(jù)庫(kù)中2004 年1月至2014年12月年間的相關(guān)文獻(xiàn)；各庫(kù)交叉配合檢索，避免遺漏；中文檢索式為“三叉神經(jīng)痛AND針刺OR針灸”，英文檢索詞為“trigeminal neuralgia”AND“acupuncture -moxibustion”O(jiān)R“acupuncture”O(jiān)R“acupuncture - traditionalChinese medicine”。關(guān)鍵詞為“三叉神經(jīng)痛”、“針灸”、“針刺”；不能獲取的文獻(xiàn)于甘肅中醫(yī)學(xué)院圖書館手工補(bǔ)查。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)文獻(xiàn)是否使用隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、是否隨訪及失訪退出等指標(biāo)，采用改良Jadad量表進(jìn)行評(píng)分。

1.4.2 Meta分析 采用Cochrane國(guó)際協(xié)作組織提供的Review Manager（Revman 5.3）統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)采用總有效率。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用計(jì)算合并的比值比（OR）表示，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)（Test for heterogeneity），取顯著性水平α=0.1以提高其敏感性，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果P<0.1時(shí)表明研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effects model），反之用固定效應(yīng)模型（fixed effects model） 。選擇OR作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，計(jì)算其95% 置信區(qū)間，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4.4 發(fā)表性偏倚 發(fā)表偏倚的檢測(cè)通過RevMan5.3統(tǒng)計(jì)軟件繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般情況 共檢索到390篇文獻(xiàn)，其中355 篇為中文文獻(xiàn)，7篇為外文文獻(xiàn)。按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，有12篇文獻(xiàn)符合要求，全部都為中文文獻(xiàn)，故可能存在語種偏倚性。納入的三叉神經(jīng)痛患者958例。其中治療組為單純針灸療法或含針灸療法的聯(lián)合療法，而對(duì)照組為非針灸療法的其他單純療法或聯(lián)合療法。各組研究數(shù)據(jù)的具體情況及改良Jadad量表質(zhì)量得分情況詳見表1。

2.2 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

2.2.1 納入、排除和診斷標(biāo)準(zhǔn) 納入的12篇文獻(xiàn)有3篇文獻(xiàn)[1-3]含有納入標(biāo)準(zhǔn)，4篇文獻(xiàn)[1-4]含有排除標(biāo)準(zhǔn)。收集文獻(xiàn)中采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》診斷標(biāo)準(zhǔn)的有2篇[1，5]，采用2004 年國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)分類委員會(huì)制定的PTN 診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有1篇[2]，采用陳灝珠主編《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第十一版診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有1篇[6]，采用《2000 個(gè)國(guó)內(nèi)外最新實(shí)用內(nèi)科診斷標(biāo)準(zhǔn)》的文獻(xiàn)有1篇[7]，采用《中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有1篇[1]，采用貝政平主編《現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)叢書-內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)的有1篇[8]，采用史玉泉主編《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有1篇[3]，采用王維治主編《神經(jīng)病學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有1篇[4]。

2.2.2 納入試驗(yàn)的治療評(píng)價(jià) 研究數(shù)據(jù)總體上看，本次實(shí)驗(yàn)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量相對(duì)較差，表現(xiàn)為所納入12篇文獻(xiàn)均未使用盲法處理，而試驗(yàn)樣本例數(shù)選擇并未進(jìn)行樣本量估計(jì)，且大部分隨機(jī)分配方法只說明用了隨機(jī)方法和分配隱藏方式。實(shí)驗(yàn)按改良Jadad 量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)均為低質(zhì)量的文獻(xiàn)。其中提到分配方法為隨機(jī)并且具體辦法為隨機(jī)數(shù)字表法的有5篇[1-3，7，9]，其余只說明用了是隨機(jī)分配，并未說明具體隨機(jī)分配方式。對(duì)于患者年齡有11篇[1-8，10-12]提及。只有1 篇文獻(xiàn)描述試驗(yàn)對(duì)象脫落及失訪情況[1]。說明治療后產(chǎn)生不良反應(yīng)情況有1篇[1，10]。今后的科學(xué)研究須嚴(yán)格按照科學(xué)的試驗(yàn)方案進(jìn)行，嚴(yán)格實(shí)行隨機(jī)分配和分組隱藏，記錄好脫落和失訪的病例，最后詳細(xì)記錄試驗(yàn)過程中的主要信息。

2.2.3 治療方法 治療組單純采用針刺治療三叉神經(jīng)痛的文獻(xiàn)有4篇[3，5，8，10]，使用針刺加中藥的文獻(xiàn)有3篇[1，7，11]，使用針刺加西藥的有2篇[4，9]，使用針刺加溫和灸的有1篇[6]，使用針刺加星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的文獻(xiàn)有1篇[12]，使用電針加通絡(luò)止痛方的有1篇[2]。對(duì)照組均為西藥，其中1篇[9]是卡馬西平加多慮平作為對(duì)照，其余11篇[1-8，10-12]是單用卡馬西平是作為對(duì)照。

2.2.4 不良反應(yīng)、安全性及脫落評(píng)價(jià) 本次實(shí)驗(yàn)研究的文獻(xiàn)中，只有2項(xiàng)研究[1，10]提及了不良反應(yīng)。其中一項(xiàng)研究中說明對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)有嗜睡12例、胃腸道反應(yīng)6例、眩暈5例，未說明對(duì)不良反應(yīng)的處理。另一項(xiàng)研究提到不良反應(yīng)的例數(shù)，并未說明不良反應(yīng)具體是什么。其余研究均未提到不良反應(yīng)。

2.2.5 Meta分析森林圖 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=14.65，P = 0.2，表明具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量（total） OR=4.15，合并效應(yīng)量OR的95%可信區(qū)間為（2.76，6.23） 表明針灸治療三叉神經(jīng)痛有效。合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)結(jié)果，Z=0.85，P<0.00001，表明兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即針灸治療三叉神經(jīng)痛療效顯著優(yōu)于其他治療方法。具體見圖1。

2.2.6 Meta 分析漏斗圖 圖2以標(biāo)準(zhǔn)誤作為Y軸，以O(shè)R作為X軸，繪制漏斗圖。對(duì)于總有效率比較呈不對(duì)稱的倒漏斗型分布，說明存在發(fā)表性偏倚。

3 討論

Meta分析森林圖描述了針灸治療三叉神經(jīng)痛的總有效率，菱形落在垂直線的右側(cè)，說明對(duì)照組與治療組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究結(jié)果表明總體療效治療組優(yōu)于對(duì)照組，針灸治療三叉神經(jīng)痛療效優(yōu)于西藥。Meta 分析倒漏斗圖呈不對(duì)稱的漏斗型分布，說明納入實(shí)驗(yàn)研究的文獻(xiàn)存在發(fā)表性偏倚，這與陰性結(jié)果的文章不容易發(fā)表并且納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高有直接關(guān)系。本研究運(yùn)用Meta分析對(duì)搜集整理到的針灸治療三叉神經(jīng)痛臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行總體療效評(píng)價(jià)，針灸治療三叉神經(jīng)痛的有效率方面高于西藥方法，說明針灸治療三叉神經(jīng)痛療效要優(yōu)于西藥治療方法。從不良反應(yīng)的角度看，針灸因素?zé)o明顯不良反應(yīng)，表現(xiàn)出一定的優(yōu)越性，證明針灸治療三叉神經(jīng)痛安全有效、不良反應(yīng)少。由于納入的RCT和CCT研究過少，特別是大樣本、高質(zhì)量、多中心的臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)研究更少，并且存在納入排除標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)參差不齊、質(zhì)量高的實(shí)驗(yàn)研究少、沒有盲法運(yùn)用、病例脫落失訪情況報(bào)告不具體詳實(shí)、文獻(xiàn)存在語種偏倚等問題，導(dǎo)致還不能得出完全肯定的結(jié)論，還需要大量高質(zhì)量臨床證據(jù)來進(jìn)一步驗(yàn)證。綜上所述，在以后的臨床對(duì)照試驗(yàn)中，應(yīng)該多開展一些多中心、大樣本、高質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)研究，以便能得到更為可靠、準(zhǔn)確的臨床資料，為臨床針灸治療三叉神經(jīng)痛提供更多更可靠的治療依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]蔡國(guó)鋒，趙慧.針?biāo)幉⒂弥委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛47例[J].針灸臨床雜志，2010，26（5）：6-10.

[2]劉宏，胡泳濤.通絡(luò)止痛方結(jié)合針灸治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛48例[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20（13）：209-212.

[3]王麗芬，陳坤.針灸治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效觀察[J].針灸臨床雜志，2013，29（7）：28-30.

[4]翟文紅，杜強(qiáng).針灸聯(lián)合卡馬西平治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（21）：65-66.

[5]孫赫楠.中醫(yī)針灸治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛35例療效分析[J].北方藥學(xué)，2014，11（9）：139.

[6]楊阿根.溫和灸結(jié)合針刺治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛40例[J].陜西中醫(yī)，2007，28（1）：91-92.

[7]楊雙娥，張銀川.平衡針刺聯(lián)合三叉鎮(zhèn)痛湯治療原發(fā)性三叉神經(jīng)35例[J].中醫(yī)研究，2013，26（1）：45-47.

[8]趙娜，賈成文.腹針治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床觀察[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2009，29（16）：47-48.

[9]郭彩華.針灸輔助卡馬西平、多慮平治療三叉神經(jīng)痛對(duì)照研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，26（11）：91-92.

[10]陳春平.中醫(yī)針灸治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛臨床療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)，2014，5（14）：51-52.

[11]王小榮，張成升.平衡針灸配合中藥內(nèi)服治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效觀察[J].2011，20（6）：712-713.

[12]朱德軍，彭興甫.針灸聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛臨床效果評(píng)價(jià)[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5（17）：39-41.

（收稿日期：2016.04.14）