麻佳健+吳旦斌+張琦瑤+步懷恩+付于

【摘 要】目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)毫針針刺治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0版進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)及質(zhì)量評(píng)估，使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：本研究共納入16篇文獻(xiàn)，累計(jì)觀察骨關(guān)節(jié)炎患者3317例。研究結(jié)果顯示，在安全性方面，所納入的試驗(yàn)均無(wú)嚴(yán)重不良事件；治療總有效率OR = 1.58，95%CI =[1.28，1.96]，P < 0.000 1，治療后關(guān)節(jié)疼痛癥狀SMD = -0.50，95%CI =[-0.79，-0.21]，P = 0.000 8，關(guān)節(jié)功能SMD = -0.53，95%CI =[-0.82，-0.25]，P = 0.000 3，

患者生活質(zhì)量SMD = 0.39，95%CI =[0.18，0.59]，P = 0.000 3，療效持久性SMD = -0.22，95%CI =[-0.39，-0.04]，P = 0.01，針刺組均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：毫針針刺治療骨關(guān)節(jié)炎有效，且在改善關(guān)節(jié)疼痛癥狀、功能及患者身心健康等方面有優(yōu)勢(shì)，療效持久，安全性較高。但因納入文獻(xiàn)數(shù)量與質(zhì)量的局限，療效評(píng)定可能存在部分偏倚，尚需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)繼續(xù)驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎；毫針；針刺；Meta分析；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

Meta-Analysis of the Therapeutic Effect of Treating Osteoarthritis with Filiform Needle

MA Jia-jian，WU Dan-bin，ZHANG Qi-yao，BU Huai-en，F(xiàn)U Yu

【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the clinical efficacy of treating osteoarthritis with filiform needle.Methods：RCT（randomized controlled trials）literatures were retrieved from Cochrane Library，CNKI，PubMed，VIP，and Wanfang database，and their bias risk and quality were evaluated with the Cochrane Handbook of the 5.1.0 version.The Meta-analysis was made with RevMan 5.3 software.Results：A total of 16 articles were included in this study and there were 3317 patients with osteoarthritis observed.The research results showed that in terms of security，the trials were of no serious adverse events.The total efficiency of treatment was OR = 1.58，95%CI = [1.28，1.96]，P < 0.000 1.After treatment，the joint pain symptom was SMD = -0.50，95%CI = [-0.79，-0.21]，P = 0.000 8.The joint function was SMD = -0.53，95%CI = [-0.82，-0.25]，

P = 0.000 3.The quality of life of patients was SMD = 0.39，95%CI = [0.18，0.59]，P = 0.000 3.The persistent effect was SMD = -0.22，95%CI = [-0.39，-0.04]，P = 0.01.As for above indexes，the acupuncture group was better than the control group.Conclusion：Acupuncture therapy with filiform needle is effective for osteoarthritis，which can improve the joint pain symptom，joint function and physical and mental condition，with lasting effect and high security.However，due to the limitations of the quantity and quality of the included literature，there may be some biases in the evaluation of the therapeutic effect，so further validation is still needed.

【Keywords】 osteoarthritis；filiform needle；acupuncture；Meta analysis；randomized controlled trials

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種常見(jiàn)于中老年人的關(guān)節(jié)退行性疾病，典型臨床表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、畸形及活動(dòng)受限[1]。OA的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)明顯增高，其致殘率高達(dá)53%，成為老齡化社會(huì)中影響人們生活的常見(jiàn)原因[2]。本病屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，治療上有內(nèi)治予以湯藥，外治施以針灸、中藥熏洗與敷貼等[3]。目前，針灸療法被廣泛使用，其中毫針針刺法因簡(jiǎn)便、安全等特點(diǎn)，臨床使用率較高。近年來(lái)不乏相關(guān)試驗(yàn)研究其療效，但大多樣本量小且缺少量化評(píng)價(jià)。本文通過(guò)對(duì)毫針針刺治療OA的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，以期客觀評(píng)估其療效，為臨床應(yīng)用和進(jìn)一步研究提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 第一次檢索：日期為2000年1月至2015年7月，計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，中文文獻(xiàn)以“針刺”“骨關(guān)節(jié)炎”為檢索詞，英文文獻(xiàn)以“acupuncture”“OA”“osteoarthritis”為檢索詞。第二次補(bǔ)檢：日期為2015年8月至2016年3月，余同上。只納入已發(fā)表文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)與對(duì)象：①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②試驗(yàn)對(duì)隨機(jī)方法、盲法、失訪或退出等情況有明確描述；③患者年齡、性別、國(guó)籍和種族不限；④明確診斷為OA。（2）干預(yù)措施與對(duì)照措施：試驗(yàn)組或?yàn)閱为?dú)使用毫針針刺法（針具材料、取穴、手法、留針時(shí)間及療程不限），或?yàn)楹玲樶槾搪?lián)合其他療法，對(duì)照組為使用除針刺（包括毫針、溫針、電針、耳針、穴位注射、小針刀等針?lè)ǎ┮酝獾哪撤N或某幾種治療方法。（3）結(jié)局指標(biāo)：不良事件發(fā)生情況，治療總有效率，治療后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能、患者生活質(zhì)量以及隨訪情況。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、理論研究、綜述等非臨床試驗(yàn)研究；②回顧性研究；③個(gè)案報(bào)道及經(jīng)驗(yàn)

總結(jié)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤學(xué)位論文、會(huì)議論文。

1.4 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名評(píng)價(jià)員按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取資料，對(duì)納入者進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。若有分歧通過(guò)討論解決，或由第3人進(jìn)行評(píng)價(jià)。用事先設(shè)計(jì)的資料提取表提取資料，提取內(nèi)容包括樣本量、平均年齡、干預(yù)措施、試驗(yàn)周期、結(jié)局指標(biāo)等。質(zhì)量評(píng)價(jià)按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0版[4]對(duì)納入者進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)及質(zhì)量評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR），計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），各效應(yīng)量均以95%CI表示。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行文獻(xiàn)異質(zhì)性分析，當(dāng)P ≥ 0.1且I2 ≤ 50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若異質(zhì)性過(guò)大則行描述性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α = 0.05。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)1979篇。按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入16篇文獻(xiàn)[5-20]，其中英文文獻(xiàn)13篇[5，7-9，11，13-20]，中文文獻(xiàn)3篇[6，10，12]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究 納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

2.4 療效評(píng)價(jià)

2.4.1 安全性描述 6篇文獻(xiàn)[5-6，8-9，15，20]明確提出針刺組未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件；8篇文獻(xiàn)[7，11，13-14，16-19]報(bào)道針刺組出現(xiàn)較輕不良事件，如頭暈、惡心、瘀斑、施針處紅腫疼痛等共213例（14.8%），均非嚴(yán)重不良反應(yīng)；其余2篇文獻(xiàn)[10，12]未提及。

2.4.2 總有效率 6篇文獻(xiàn)[6-7，10，12，14，16]對(duì)此進(jìn)行了報(bào)道，其中針刺組579例，對(duì)照組781例。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，針刺組明顯優(yōu)于對(duì)照組（OR = 1.58，95%CI = [1.28，1.96]，P < 0.000 1）。見(jiàn)圖2。

2.4.3 關(guān)節(jié)疼痛評(píng)價(jià) 12篇文獻(xiàn)[5，6，8，10-15，17-19]對(duì)此進(jìn)行了報(bào)道，其中針刺組938例，對(duì)照組998例。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，針刺組明顯優(yōu)于對(duì)照組（SMD = -0.50，95%CI = [-0.79，-0.21]，P = 0.000 8）。見(jiàn)圖3。

2.4.4 關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 7篇文獻(xiàn)[8，11，15，17-20]對(duì)此進(jìn)行了報(bào)道，其中針刺組679例，對(duì)照組697例。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，針刺組明顯優(yōu)于對(duì)照組（SMD = -0.53，95%CI = [-0.82，-0.25]，P = 0.000 3）。見(jiàn)圖4。

2.4.5 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 5篇文獻(xiàn)[6，11，17-19]對(duì)此進(jìn)行了報(bào)道，其中針刺組1150例，對(duì)照組956例。隨機(jī)效應(yīng)模式Meta分析結(jié)果顯示，針刺組明顯優(yōu)于對(duì)照組（SMD = 0.39，95%CI = [0.18，0.59]，P = 0.000 3）。見(jiàn)圖5。

2.4.6 療效持久性評(píng)價(jià) 4篇文獻(xiàn)[8，15，18，20]對(duì)此進(jìn)行了報(bào)道，其中針刺組276例，對(duì)照組325例。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，針刺組明顯優(yōu)于對(duì)照組（SMD = -0.22，95%CI = [-0.39，-0.04]，P = 0.01）。見(jiàn)圖6。

2.4.7 單篇評(píng)價(jià) Miller等[9]的研究使用KSS評(píng)分方法，與其他納入研究的評(píng)分方法存在較大異質(zhì)性而無(wú)法合并，故做描述性分析：其中針刺組21例，

對(duì)照組20例。2組治療8周后在關(guān)節(jié)疼痛、功能等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；之后1個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，針刺組在關(guān)節(jié)功能評(píng)分上明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.01），而關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討 論

3.1 臨床療效 本研究共收錄16篇相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果顯示，各療效評(píng)價(jià)結(jié)果均為針刺組優(yōu)于對(duì)照組，且存在較明顯差異?？梢?jiàn)毫針針刺治療OA有效，在改善關(guān)節(jié)疼痛癥狀、功能及患者身心健康等方面較其他療法有優(yōu)勢(shì)，且療效持久。從中醫(yī)來(lái)看，本病因?yàn)楦纹⒛I虧虛、慢性勞損致氣血不暢、經(jīng)脈凝滯、筋骨失養(yǎng)，兼加風(fēng)寒濕邪侵襲及痰瘀阻絡(luò)而生[21]。針刺局部阿是穴及相關(guān)穴位可疏通經(jīng)絡(luò)氣血，及時(shí)有效地緩解疼痛、僵硬等癥狀，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的逐步恢復(fù)。據(jù)WOMAC評(píng)分結(jié)果，針刺尤其對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)或保持某一功能位時(shí)的疼痛改善效果顯著，從而保證了患者的日?；顒?dòng)、舒緩疾病導(dǎo)致的心理壓力，提高生活質(zhì)量。另外，通過(guò)周身辨證取穴，毫針針刺還可調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪，利于患者整體健康狀況的好轉(zhuǎn)，可謂因人、因“證”施治，而非僅針對(duì)局部病灶的對(duì)“癥”治療。

3.2 不良事件 根據(jù)安全性描述，針刺組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。可見(jiàn)毫針針刺相對(duì)安全，不良事件僅為個(gè)例，且程度較輕，或與患者體質(zhì)、疾病本身有關(guān)。臨床治療在注意針刺安全，避免刺傷組織器官及感染的基礎(chǔ)上，還可觀察針刺是否有致畸、致炎、導(dǎo)致嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)等可能[22]。就目前臨床觀察，針灸治療OA在避免不良反應(yīng)方面較西藥、手術(shù)等療法有優(yōu)勢(shì)，毫針針刺在避免針灸意外情況方面較其他刺灸法有優(yōu)勢(shì)，易被患者接受。

3.3 局限與展望 納入研究的文獻(xiàn)中，僅有

6篇[7，9，14，16，18-19]采用盲法，且多為單盲，如此難免增加了結(jié)果的偏倚。但針刺研究在盲法上的難度是公認(rèn)的，期待更多原始研究在優(yōu)化設(shè)計(jì)的單盲基礎(chǔ)上采用近似雙盲[23]，為綜合性分析研究提供可靠數(shù)據(jù)。

在對(duì)照組設(shè)置上，張曉雨等[24]的研究提示：為針刺試驗(yàn)設(shè)置不同對(duì)照組時(shí)，其試驗(yàn)陰性率亦將改變。而本研究納入的試驗(yàn)在對(duì)照組設(shè)置上較為多樣，除不同形式的假針刺（如非傳統(tǒng)穴位刺入、非刺入）外，還有西藥、康復(fù)運(yùn)動(dòng)等，可能減弱研究結(jié)果的穩(wěn)定性。同時(shí)，研究對(duì)象與干預(yù)措施的設(shè)定均較寬泛，如OA發(fā)病部位、病程階段和中醫(yī)證型的不同，以及補(bǔ)瀉手法、處方配穴、留針時(shí)間的差異等，故納入試驗(yàn)可能存在一定異質(zhì)性。因此尚需更加具體化的研究來(lái)分類(lèi)討論不同治療細(xì)則針對(duì)不同病證的療效。

針刺是非常復(fù)雜的干預(yù)措施，因此其療效判定必然是多方位的[25]。部分試驗(yàn)隨訪時(shí)間過(guò)短，影響療效持久性的評(píng)價(jià)；結(jié)局指標(biāo)不夠全面，如只有為數(shù)不多的研究對(duì)患者精神、身體健康狀況進(jìn)行了評(píng)價(jià)，常導(dǎo)致針刺治療具有整體效應(yīng)的特點(diǎn)被掩蓋。

綜上所述，本研究雖表明毫針針刺治療OA有療效且優(yōu)勢(shì)可鑒，但論據(jù)的力度、多樣性、代表性仍可能不夠，需要更多大樣本、高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)繼續(xù)驗(yàn)證。

4 參考文獻(xiàn)

[1] 菲爾斯坦.凱利風(fēng)濕病學(xué)[M].7版.左曉霞，陶立豎，高潔生，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1276.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南

（2007版）[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2008，36（1）：28-30.

[3] 曾慶明，景光光，黃偉娟.骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)臨床治療近況[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，16（7）：21-23.

[4] Higgins JPT，Green S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions（Version 5.1.0）.Available at：http：//www.cochrane-handbook.org.

[5] Ashraf A，Zarei F，Hadianfard MJ，et al.Comparison the effect of lateral wedge insole and acupuncture in medial compartment knee osteoarthritis：A randomized controlled trial[J].Knee，2014，21（2）：439-444.

[6] 付慕勇.電針配合辨證取穴治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[J].天津中醫(yī)藥，2013，30（10）：597-600.

[7] Chen LX，Mao JJ，F(xiàn)ernandes S.Integrating acupuncture with exercise-based physical therapy for knee osteoarthritis： a randomized controlled trial[J].J Clin Rheumatol，2013，19（6）：308-316.

[8] Soni A，Joshi A，Mudge N，et al.Supervised exercise plus acupuncture for moderate to severe knee osteoarthritis：a small randomised controlled trial[J].Acupunct Med，2012，30（3）：176-181.

[9] Miller E，Maimon Y，Rosenblatt Y，et al.Delayed effect of acupuncture treatment in OA of the knee：A blinded，randomized，controlled trial[J].Evid Based Complement Alternat Med，2011，2011（1）：792975.

[10] Sun K，Bao XM，Song YC，et al.Clinical study on the treatment of knee osteoarthritis by acupuncture plus manipulative regulation of knee muscle balance[J].Zhongguo Gu Shang，2010，23（12）：895-898.

[11] Lansdown H，Howard K，Brealey S.Acupuncture for pain and osteoarthritis of the knee：a pilot study for an open parallel-arm randomised controlled trial[J].BMC Musculoskelet Disord，2009，10（1）：130.

[12] 尹群黨.針?biāo)幗Y(jié)合治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].甘肅中醫(yī)，2009，22（5）：22-23.

[13] Itoh K，Hirota S，Katsumi Y，et al.A pilot study on using acupuncture and transcutaneous electrical nerve stimulation

（TENS） to treat knee osteoarthritis（OA）[J].Chin Med，2008，29（3）：2.

[14] Foster NE，Thomas E，Barlas P.Acupuncture as an adjunct to exercise based physiotherapy for osteoarthritis of the knee：randomised controlled trial[J].BMJ，2007，335（7617）：436.

[15] Williamson L，Wyatt MR，Yein K.Severe knee osteoarthritis：a randomized controlled trial of acupuncture，

physiotherapy（supervised exercise）and standard management for patients awaiting knee replacement[J].Rheumatology（Oxford），2007，46（9）：1445-1449.

[16] Scharf HP，Mansmann U，Streitberger K.Acupuncture and knee osteoarthritis：a three-armed randomized

trial[J].Ann Intern Med，2006，145（1）：12-20.

[17] Witt CM，Jena S，Brinkhaus B，et al.Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee or hip：A random

ized，controlled trial with an additional nonrandomized

arm[J].Arthritis Rheum，2006，54（11）：3485-3493.

[18] Witt C，Brinkhaus B，Jena S，et al.Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee：a randomisedtrial[J].Lancet，2005，366（9480）：136-143.

[19] Vas J，Méndez C，Perea-milla E.Acupuncture as a complementary therapy to the pharmacological treatment of osteoarthritis of the knee：randomised controlled trial[J].

BMJ，2004，329（7476）：1216.

[20] Haslam R.A comparison of acupuncture with advice and exercises on the symptomatic treatment of osteoarthritis of the hip：a randomised controlled trial[J].Acupunct Med，2001，19（1）：19-26.

[21] 賀憲，魏春山，蔡智剛.膝骨性關(guān)節(jié)炎的病機(jī)和防治機(jī)制探討[J].山東中醫(yī)雜志，2005，24（2）：73-75.

[22] 吳強(qiáng)，黃建宏，賴(lài)新生.針灸不良反應(yīng)的研究[J].中國(guó)針灸，2002，22（5）：339-341.

[23] 于強(qiáng).針灸療效評(píng)價(jià)中盲法和安慰劑的選擇[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2003，1（4）：196-198.

[24] 張曉雨，寧志鵬，陳海勇，等.針刺治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床試驗(yàn)結(jié)果與對(duì)照組設(shè)置相關(guān)性研究的系統(tǒng)分析[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（10）：732-737.

[25] 劉志順，蔡玉穎.針灸臨床研究設(shè)計(jì)存在的問(wèn)題及方法學(xué)思考[J].中國(guó)針灸，2010，30（1）：67-71.

收稿日期：2016-08-15；修回日期：2016-10-11