朱琳+白玉+李沛+張仲博+劉駿逸

【摘 要】目的：觀察短杠桿手法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，探索特異性手法對(duì)比非特異性手法的優(yōu)勢(shì)，為手法治療腰椎間盤突出癥提供參考。方法：將60例腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為非特異性長杠桿手法組（長杠桿組）和特異性短杠桿手法組（短杠桿組），每組30例。2組患者每周治療3次，共治療4周。采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）評(píng)分對(duì)2組患者治療前后疼痛緩解情況和患者自我量化功能障礙進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果：治療后，2組VAS評(píng)分較治療前均有改善（P < 0.05）；且短杠桿組VAS評(píng)分較長杠桿組低（P < 0.05）。2組ODI評(píng)分較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：本研究所用非特異性長杠桿手法和特異性短杠桿手法治療腰椎間盤突出癥均有一定療效，短杠桿手法在改善疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量方面優(yōu)于長杠桿手法，且具有操作簡便、安全經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥；特異性短杠桿手法；非特異性長杠桿手法；操作規(guī)范

Clinical Study on the Treatment of Lumbar Disc Herniation with Specific Short Lever Manipulation

ZHU Lin，BAI Yu，LI Pei，ZHANG Zhong-bo，LIU Jun-yi

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical therapeutic effect of short lever manipulation and its advantages in the treatment of lumbar disc herniation.Methods：Sixty cases of lumbar disc herniation were randomly divided into two groups：the non-specific long lever manipulation group（the long lever group）and the specific short lever manipulation group（the short lever group），30 cases in each.Both groups were treated for four weeks，3 times a week.The pain relief before and after treatment and the self-quantizing dysfunction were evaluated with visual analogue scale（VAS）and Oswestry dysfunction index（ODI）questionnaire for the two groups.Results：After treatment，VAS scores of the two groups were improved compared with those before treatment（P < 0.05），and those of the short lever group were lower than the long lever group（P < 0.05）.The ODI scores of the two groups were improved than before treatment，and the difference was statistically significant （P < 0.05）.Conclusion：Both manipulations in the study have certain curative effect，with the short lever manipulation being better than the long one in relieving pain，restoring joint function and improving the quality of life，convenient，safe and economical.

【Keywords】 lumbar disc herniation；specific short lever manipulation；non-specific long lever manipulation；

operation norms

腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH）

是在腰椎間盤發(fā)生退行性變的基礎(chǔ)上，由于負(fù)重、寒冷、外傷等因素導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫神經(jīng)根，而引起下肢坐骨神經(jīng)放射痛、腰痛等癥狀的腰腿痛疾病[1-2]。其發(fā)病率約占骨科腰腿痛住院患者的25%～40%[3]，多見于20～

50歲左右的青壯年[4]，臨床保守治療以牽引、推拿、手法、中藥等為主。本研究通過手法治療LDH患者60例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年6月至2015年12月因腰腿痛在河南省中醫(yī)院、鄭州市骨科醫(yī)院就診的門診LDH患者60例，采用隨機(jī)分組對(duì)照試驗(yàn)方法分為非特異性長杠桿手法組（長杠桿組）和特異性短杠桿手法組（短杠桿組），每組30例。長杠桿組男26例，女4例；年齡19～46歲，平均（32.97±3.76）歲；病程0.5～4.5年，平均（2.25±0.75）年。短杠桿組男23例，女7例；年齡18～47歲，平均（31.47±4.26）歲；病程0.6～

5.0年，平均（2.31±0.87）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》擬定：①有腰部外傷，慢性勞損或受寒史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史，常發(fā)于青壯年。②腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重。③脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限。④下肢受累神經(jīng)分布區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。膝、跟腱反射減弱或消失，趾背伸力減弱。⑤X線片檢查：腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨質(zhì)增生。CT（MRI）可顯示突出部位及程度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。②后側(cè)突型康復(fù)期LDH患者。③腰椎間盤突出前期和突出期。④符合氣滯血瘀型：腰臀部刺痛難忍，痛處固定不移，多見外傷后患者，軀干屈伸、轉(zhuǎn)側(cè)不便，舌有瘀點(diǎn)，脈沉澀。⑤年齡18～65歲。⑥影像學(xué)檢查和體格檢查排除引起腰臀部及下肢疼痛的其他疾病者。⑦患者自愿并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)正規(guī)的非手術(shù)療法6個(gè)月無效者；②短時(shí)間內(nèi)下肢肌力明顯減退，肌力 < 3級(jí)者；③腰椎管狹窄、有馬尾壓迫癥狀者；④影像學(xué)診斷為椎間盤完全突出脫垂者；⑤有嚴(yán)重腰椎創(chuàng)傷史，合并肝腎造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、結(jié)核、椎體畸形、腫瘤，及精神病患者和腰椎手術(shù)史者；⑥3周內(nèi)發(fā)生骨折、脫位、皮膚破損，及嚴(yán)重傳染性皮膚病者。

2 方 法

2.1 治療方法 2組急性期患者采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為20%的甘露醇（250 mL）+地塞米松（10 mg），

靜脈滴注，每日1次，治療5～7 d后停止用藥。如在輸液治療期間患者疼痛無法忍受可口服布洛芬緩釋膠囊，并監(jiān)測(cè)日常電解質(zhì)，待患者疼痛緩解后采用手法治療。2組慢性期患者直接采用手法治療，所用手法主要根據(jù)作用于患者身體的施力點(diǎn)與作用的關(guān)節(jié)距離長短劃分為非特異性長杠桿手法和特異性短杠桿手法。

2.1.1 非特異性長杠桿手法 依照全國統(tǒng)編教材《推拿學(xué)》（上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985年）中推拿手法：囑患者左側(cè)臥位，左腿伸直，右腿屈髖屈膝，醫(yī)者面向患者站立，左手屈肘固定患者臀部，右手置于患者肩部，兩手相對(duì)用力，使患者肩部和臀部反向旋轉(zhuǎn)（肩部旋后，臀部旋前），同時(shí)囑患者盡量放松，活動(dòng)到最大程度時(shí)，用力做一次推板動(dòng)作，右側(cè)反之，以盡可能聽到局部響聲為操作成功標(biāo)準(zhǔn)（但不可以強(qiáng)求，操作動(dòng)作到位也可）?；颊吒┡P位，醫(yī)者立于患者身體一側(cè)，尋找患者痛點(diǎn)，用?法、掌根揉法放松痛點(diǎn)及痛點(diǎn)周圍、腰骶區(qū)肌肉，用掌撥法、指撥法將粘連的軟組織松解開，以上手法進(jìn)行至腰區(qū)肌肉柔軟為止。

2.1.2 特異性短杠桿手法 以病變脊柱節(jié)段棘突、橫突為接觸點(diǎn)，拇指或食指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)著力，實(shí)施快速小幅度的推扳，調(diào)整成功時(shí)可聞及關(guān)節(jié)彈響或觸及松動(dòng)感。以此來分類，臨床中常用的治療LDH的手法如腰扳法為非特異性長杠桿手法，而小幅度的推板，以調(diào)整為主的按壓復(fù)位為特異性短杠桿手法?；颊呷「┡P位，頭部自然下垂于床前，上肢置于身體兩側(cè)，腹部墊軟枕。術(shù)者站于患者左側(cè)，先按摩患側(cè)腰臀部及下肢肌肉，使其盡量放松；然后兩手交叉，一手掌根置于病變椎間盤的上位椎體右側(cè)橫突（棘突旁開2 cm處），另一手掌根置于病變椎間盤的下位椎體左側(cè)橫突，囑患者勻速、緩慢呼吸，兩手掌根同時(shí)向下按壓橫突；待患者呼吸均勻后逐漸增加掌根按壓力度，以能耐受為度，在其呼氣末期肌肉放松時(shí)兩手掌根同時(shí)用力向棘突方向扭轉(zhuǎn)，調(diào)整成功時(shí)可聞及關(guān)節(jié)彈響或觸及松動(dòng)感。

2組患者采用相應(yīng)治療方法進(jìn)行治療，1周內(nèi)選取治療后的第2，4，6天，每周治療3次，共治療4周。

2.2 觀察指標(biāo) 采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）評(píng)分對(duì)

2組患者治療前后疼痛緩解情況和患者自我量化功能障礙進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位間距表示，組內(nèi)比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

長杠桿組因不良反應(yīng)中止1例，因個(gè)人原因脫落1例，合格28例，合格率93.33%；短杠桿組因不良反應(yīng)中止1例，因個(gè)人原因脫落2例，合格27例，合格率90.00%。

3.1 2組治療前后VAS評(píng)分比較 治療后，2組VAS評(píng)分較治療前均有改善（P < 0.05）；且短杠桿組VAS評(píng)分低于長杠桿組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組治療前后ODI評(píng)分比較 治療后，2組ODI評(píng)分較治療前均有改善（P < 0.05）；且短杠桿組ODI評(píng)分低于長杠桿組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

4 討 論

中醫(yī)特異性手法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下廣泛應(yīng)用于推拿、骨傷、中醫(yī)康復(fù)臨床的特色診療技術(shù)，是

臨床中常用的治療LDH方法之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手法具有調(diào)節(jié)神經(jīng)功能、促進(jìn)血液與淋巴液循環(huán)、促進(jìn)血液中生物活性物質(zhì)改變、提高機(jī)體代謝功能、加速修復(fù)損傷軟組織等功能[4]。手法治療LDH主要是通過手法調(diào)整以降低椎間盤內(nèi)壓，提高后縱韌帶張力，使纖維環(huán)和黃韌帶整形，減輕椎管狹窄，改善突出物對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械及化學(xué)刺激，從而緩解癥狀，達(dá)到治療目的[5]。施邵宇[6]運(yùn)用二步十法推拿療法治療LDH具有一定的臨床療效，其手法可以松解椎間盤與神經(jīng)根的粘連，減輕或解除椎間盤對(duì)神經(jīng)根的壓迫，改善局部血液循環(huán)。周楠

等[7]認(rèn)為，推拿手法可改善LDH患者腰背伸肌群收縮力量、做功效率，改善腰部屈、伸肌的協(xié)調(diào)性，提高腰背伸肌群的放電頻率，緩解腰部肌群的疲勞程度，改善LDH患者腰背伸肌群失衡狀態(tài)，從而有利于恢復(fù)LDH患者腰背伸肌的生物力學(xué)特性。畢勝等[8]模擬腰椎牽扳手法生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，認(rèn)為LDH手法的治療機(jī)制是通過改變突出物與神經(jīng)根之間的位移而減輕或消除對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫，從而達(dá)到改善或消除疼痛的目的。有研究表明，手法可調(diào)節(jié)神經(jīng)體液系統(tǒng)，提高痛閾，促進(jìn)致痛物質(zhì)（5-羥色胺等）的排瀉、吸收，刺激止痛物質(zhì)

（β內(nèi)啡肽等）的分泌，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[9]。倪彬斐等[10]采用側(cè)臥斜扳法治療LDH，筆者認(rèn)為，側(cè)臥位斜扳法不僅能使患者在心理上得到放松，而且能減小上半身重力對(duì)腰椎部的壓力及腰椎部肌肉韌帶的緊張度，從而利于手法的復(fù)位。

本研究中所采用的特異性短杠桿手法是基于中醫(yī)學(xué)對(duì)脊柱病“骨錯(cuò)縫，筋出槽”的病理認(rèn)識(shí)，同時(shí)結(jié)合臨床所形成的一套防治疾病治療方案，手法治療的著力點(diǎn)在病變階段上、下椎體的橫突和棘突上，以節(jié)段微調(diào)代替解剖整復(fù)，通過最小幅度的病變階段被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，調(diào)整錯(cuò)縫關(guān)節(jié)，改變椎間盤和突出物與受壓神經(jīng)的相對(duì)位置，從而起到神經(jīng)根的減壓或減張效應(yīng)，可以減少對(duì)正常椎體的干擾，避免手法應(yīng)力的多連接傳遞，使非病變關(guān)節(jié)不需要承受額外的載荷損傷[11]，恢復(fù)筋骨的生理功能，從而達(dá)到治療目的。

本研究中2組治療后VAS評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P < 0.05）；短杠桿組治療后VAS評(píng)分較長杠桿組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2組治療后ODI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05）。說明特異性短杠桿手法不僅具有顯著的臨床療效，可有效緩解疼痛，有助于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，且該手法具有操作簡便、方便經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，安全性較高，便于臨床推廣應(yīng)用。

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收稿日期：2016-07-15；修回日期：2016-08-17