劉 恒，張宏偉，丁松濤，高雅軍

?

肉芽腫性乳腺炎的臨床特征分析

劉 恒，張宏偉，丁松濤，高雅軍

100006北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院乳腺科(劉恒)；海淀婦幼保健院乳腺病防治中心(張宏偉，丁松濤，高雅軍)

【摘要】目的總結(jié)肉芽腫性乳腺炎(GM)的臨床特征，為GM的診斷和早期治療提供幫助。方法選取2013年12月—2015年3月北京市海淀婦幼保健院確診為GM伴膿腫形成的患者44例為研究對象，對其一般資料(包括年齡、病程、哺乳史、用藥史及相關(guān)疾病病史等)、臨床表現(xiàn)、乳腺超聲檢查、實驗室檢查〔細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗、結(jié)核分枝桿菌基因檢測〕、病理學(xué)檢查、治療及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果44例患者超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺病理學(xué)檢查確診，平均年齡(30.9±4.1)歲,病程2 d～12個月，88.6%(39/44)的患者有哺乳史?；颊呔蛉榉磕[塊伴紅腫、疼痛就診，且均為單側(cè)乳房病變，23例(52.3%)患者患側(cè)先天性乳頭凹陷。8例(18.2%)患者伴皮膚破潰，8例(18.2%)患者伴乳頭溢液。乳腺超聲檢查示不規(guī)則混合回聲或低回聲，邊界模糊，內(nèi)部回聲不均勻，加壓其內(nèi)可見液體流動。細(xì)菌培養(yǎng)陰性32例(72.7%)，陽性12例(27.3%)，其中9例為棒狀桿菌陽性。隨訪6個月，其中36例(81.8%)患者痊愈，5例(11.4%)患者復(fù)發(fā)，3例(6.8%)患者失訪。結(jié)論GM好發(fā)于育齡期女性，臨床表現(xiàn)以單側(cè)乳房疼痛性腫塊為主，局部皮膚紅腫，膿腫型GM患者建議進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗以幫助醫(yī)生選擇最佳抗生素治療，同時可行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺并配合類固醇激素治療。

【關(guān)鍵詞】肉芽腫性乳腺炎；膿腫；疾病特征

劉恒，張宏偉，丁松濤，等.肉芽腫性乳腺炎的臨床特征分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(18)：2216-2218.[www.chinagp.net]

Liu H, Zhang HW, Ding ST， et al. Clinical features of granulomatous mastitis[J].Chinese General Practice，2016，19(18)：2216-2218.

肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎、哺乳后瘤樣肉芽腫性乳腺炎、特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎，是一類以肉芽腫為主要病理特征的乳腺慢性炎癥。GM的肉芽腫性炎癥多以乳腺小葉為中心，常見并發(fā)癥有膿腫形成或竇道形成，是一種臨床較少見的乳腺良性病變，以往發(fā)病率不高，近年來其發(fā)病率有上升趨勢[1-2]。目前，GM的發(fā)病原因尚未明確，但隨著微生物檢測技術(shù)不斷發(fā)展與進(jìn)步，關(guān)于棒狀桿菌在GM中的致病作用越來越受到關(guān)注[3]。本研究回顧性分析了44例GM伴膿腫形成患者的臨床特征，以期為GM的診斷及早期治療提供幫助。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2013年12月—2015年3月北京市海淀婦幼保健院確診為GM伴膿腫形成的患者44例為研究對象，均經(jīng)超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺病理學(xué)檢查確診,并符合《乳腺病理學(xué)》中肉芽腫性乳腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2研究方法回顧性分析患者的一般資料(包括年齡、病程、哺乳史、用藥史及相關(guān)疾病病史等)、臨床表現(xiàn)、乳腺超聲檢查、實驗室檢查〔細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗、結(jié)核分枝桿菌基因檢測〕、病理學(xué)檢查、治療及預(yù)后。

1.3檢查方法所有患者行乳腺超聲檢查，并在超聲引導(dǎo)下行空芯針穿刺病理學(xué)檢查和膿腫細(xì)針穿刺術(shù)。采用PHILIPS IU Elite彩色多普勒超聲儀，應(yīng)用高頻線陣探頭，頻率7～12 MHz。超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺病理學(xué)檢查操作方法：常規(guī)消毒鋪巾，0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮將空芯針刺入乳腺組織，針尖位于病灶邊緣，連續(xù)取材4～7次，將取材標(biāo)本浸入10%甲醛溶液固定4～6 h，石蠟包埋、切片，病理組織學(xué)檢查。超聲引導(dǎo)下膿腫細(xì)針穿刺術(shù)操作方法：選擇20 ml注射器針頭，平行超聲探頭方向穿刺至膿腔內(nèi)，抽取膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗以及結(jié)核分枝桿菌基因檢測。結(jié)核分枝桿菌基因檢測結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：樣本Ct值為40則為陰性；Ct值≤38，且擴(kuò)增曲線呈典型的S型，則為陽性。

1.4治療方法對細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者根據(jù)藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的抗生素治療，7～14 d，同時行超聲引導(dǎo)下乳房膿腫穿刺沖洗術(shù)，具體操作為20 ml注射器針頭平行超聲探頭方向穿刺至膿腔內(nèi)，抽盡膿液后針頭不拔出，換另一支注射器用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗膿腔至沖洗液澄清，超聲探查液性暗區(qū)消失。待急性炎癥得到控制后口服甲潑尼龍片，首次劑量24 mg/d，每周減量4 mg，直至停藥。

1.5療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者病情，至多治療12周，患者臨床癥狀消失，乳腺超聲檢查未發(fā)現(xiàn)病灶為治愈；治療結(jié)束后隨訪6個月，若期間患者再次出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，并確診為GM則為復(fù)發(fā)[5]。

2結(jié)果

2.1一般資料患者年齡22～42歲，平均年齡(30.9±4.1)歲，其中20～30歲21例(47.7%)，31～40歲22例(50.0%)，>40歲1例(2.3%)；均處于非哺乳期，病程2 d～12個月；既往無哺乳史5例(11.4%)，有哺乳史39例(88.6%)，其中因患側(cè)乳頭凹陷而健側(cè)乳房單側(cè)哺乳6例(13.6%)；患者均無長期服用避孕藥物及激素史；無甲狀腺疾病、糖尿病及免疫系統(tǒng)疾病。

2.2臨床表現(xiàn)44例患者均因乳房腫塊伴紅腫、疼痛就診，首診可見乳房皮膚彌漫性紅腫，乳房下部可觸及腫塊，腫塊邊界不清且活動度差，觸痛明顯?；颊呔鶠閱蝹?cè)乳房病變，病變部位多位于乳房外周，其中8例(18.2%)病變部位累及乳房中央部?；紓?cè)先天性乳頭凹陷23例(52.3%，見圖1，本文圖1、2彩圖見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章附件)。44例患者中8例(18.2%)乳房周圍皮膚破潰，8例(18.2%)乳頭溢液，血清學(xué)檢查提示泌乳素升高。

2.3檢查結(jié)果乳腺超聲檢查示不規(guī)則混合回聲或低回聲，邊界模糊，內(nèi)部回聲不均勻，加壓其內(nèi)可見液體流動。細(xì)菌培養(yǎng)陰性32例(72.7%)，陽性12例(27.3%)。藥敏試驗示：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌1例(2.3%)，化膿鏈球菌A群1例(2.3%)，溶血鏈球菌1例(2.3%)，棒狀桿菌9例(20.5%)。結(jié)核分枝桿菌基因檢測結(jié)核分枝桿菌均為陰性。病理學(xué)檢查示：病變以小葉為中心，其內(nèi)可見多種炎性細(xì)胞(中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等)浸潤，并可見多核巨細(xì)胞反應(yīng)及小膿腫形成(見圖2)，無干酪樣壞死。

圖1　1例患側(cè)先天性乳頭凹陷的肉芽腫性乳腺炎患者的臨床表現(xiàn)

Figure 1Clinical manifestations of one granulomatous mastitis patient with congenital nipple retraction on the lesion side

注：箭頭所示為微膿腫形成

圖2肉芽腫性乳腺炎病理圖(HE染色，×40)

Figure 2Pathological picture of granulomatous mastitis

2.4預(yù)后隨訪6個月，36例(81.8%)患者痊愈，5例(11.4%)患者因服用甲潑尼龍出現(xiàn)不良反應(yīng)停藥后復(fù)發(fā)，3例(6.8%)患者乳房腫塊縮小，紅腫消退，超聲檢查未見液區(qū)，但于隨訪2～6個月后失訪。

3討論

GM屬乳腺良性病變，但其病因研究一直存在爭議，早期Axelsen等[6]提出GM是自身免疫性因素引起的超敏反應(yīng)，而Riegel等[7]認(rèn)為GM與服用避孕藥物、創(chuàng)傷及化學(xué)物質(zhì)刺激引起的炎性反應(yīng)有關(guān)，其發(fā)病過程是從亞急性乳腺炎發(fā)展到急性乳腺炎，最后進(jìn)展為乳腺膿腫伴肉芽腫形成。在GM發(fā)現(xiàn)早期，幾乎沒有明確的病原學(xué)證據(jù)，多數(shù)病例報道均提示未培養(yǎng)出致病菌[16]。隨著微生物檢測技術(shù)的發(fā)展，近年來關(guān)于棒狀桿菌在GM的致病作用越來越受到關(guān)注。Taylor等[8]從27例經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷為GM的患者中提取116份標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果52份標(biāo)本檢測出棒狀桿菌且40份標(biāo)本是單一菌落。隨后英國、法國、意大利、新西蘭和美國相繼有GM合并棒狀桿菌感染的病例報道[3，9-10]，提示這種皮膚內(nèi)生的革蘭陽性菌可能與GM發(fā)病有關(guān)。本研究組收集了44例GM伴膿腫形成患者的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，12例細(xì)菌培養(yǎng)陽性的患者中棒狀桿菌陽性9例,提示棒狀桿菌感染與GM存在一定聯(lián)系，但樣本量較少且未進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，因此有待后續(xù)研究加以驗證。Altintoprak等[11]曾提出棒狀桿菌是人類皮膚內(nèi)生的一種革蘭陽性菌，但由于過去研究認(rèn)為其屬乳腺炎癥非致病菌，故未將該菌種列為GM患者的常規(guī)檢測項目，筆者認(rèn)為這可能是國內(nèi)鮮有相關(guān)病例報道的原因。關(guān)于棒狀桿菌的致病機(jī)制目前尚未明確，Bercot等[12]提出Nod2基因突變造成中性粒細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致人群易感是GM發(fā)生的重要原因。

GM影像學(xué)檢查的特異性差，其臨床癥狀與炎性乳腺癌、Wegener肉芽腫、結(jié)核性乳腺炎等疾病相似，缺乏典型的臨床征象，故易誤診。有臨床研究顯示，組織病理學(xué)診斷是GM唯一的確診方法[13]，本研究采用超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺病理學(xué)檢查，較傳統(tǒng)觸診直視下空芯針穿刺取材更準(zhǔn)確，并可通過超聲觀察進(jìn)針的位置，從而避免穿刺過程中穿透胸膜。本研究總結(jié)44例GM伴膿腫形成的患者臨床資料顯示，GM好發(fā)于育齡期女性，臨床表現(xiàn)以單側(cè)乳房腫塊、壓痛明顯為主，局部皮膚紅腫；超聲檢查可見混合回聲區(qū)，以無回聲為主，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，存在液體流動的則考慮伴膿腫形成；病理結(jié)果顯示病灶以小葉為中心，其內(nèi)可見多種炎性細(xì)胞、小膿腫，但無干酪樣壞死。由于臨床GM不常見，易誤診為炎性乳腺癌，筆者建議非哺乳期出現(xiàn)乳房腫塊、伴紅腫疼痛的患者，應(yīng)早期行空芯針穿刺病理學(xué)檢查以明確診斷，以免延誤治療或錯誤治療。

鑒于GM的最佳治療方案仍存在爭議，一線治療方法包括手術(shù)切除病灶、糖皮質(zhì)激素等。既往研究認(rèn)為，GM是無菌性炎癥疾病，若無全身感染癥狀，無需應(yīng)用抗生素，手術(shù)似乎仍是優(yōu)先選擇，常選擇局部擴(kuò)大切除，但術(shù)后復(fù)發(fā)率為5.5%～50.0%[14-15]，且合并膿腫形成的GM不適宜手術(shù)治療，術(shù)后傷口不易愈合或形成瘺管。對于膿腫型GM，本研究推薦首先常規(guī)行棒狀桿菌及普通細(xì)菌培養(yǎng)，若陽性則選擇相應(yīng)的抗生素進(jìn)行治療，同時行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺沖洗術(shù)，待急性炎癥期控制后口服類固醇激素。本研究GM的痊愈率為81.8%，甲潑尼龍治療期間5例患者出現(xiàn)體質(zhì)量增加、痤瘡等不良反應(yīng)，因而自行停藥致GM復(fù)發(fā)。

綜上所述，GM臨床表現(xiàn)及特征不典型，容易導(dǎo)致誤診誤治，超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺病理學(xué)檢查是臨床確診及鑒別診斷GM的金標(biāo)準(zhǔn)，乳腺超聲檢查示內(nèi)部回聲不均勻，加壓其內(nèi)可見液體流動，細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果有助于醫(yī)生選擇有效抗生素治療，超聲引導(dǎo)下穿刺配合口服類固醇激素治療創(chuàng)傷相對小，在本組病例中治愈率高，故推薦作為優(yōu)選方案。

作者貢獻(xiàn)：劉恒進(jìn)行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；張宏偉、丁松濤進(jìn)行資料評估、收集；高雅軍進(jìn)行研究指導(dǎo)。

本文無利益沖突。

參考文獻(xiàn)

[1]Akcan A,Akyildiz H,Deneme MA,et al.Granulomatous lobular mastitis:a complex diagnostic and therapeutic problem[J].World J Surg,2006,30(8):1403-1409.

[2]肖薔,張超杰.非哺乳期乳腺炎的現(xiàn)代研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2013，34(3)：8-13.

[3]Stary CM,Lee YS,Balfour J.Idiopathic Granulomatous Mastitis Associated with Corynebacterium sp.Infection[J].Hawaii Med J,2011,70(5)：99-101.

[4]龔西騟，丁華野.乳腺病理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：137.

[5]Yan N,Peng WQ,Huang YK.A comparative study of different methods in granulomatous lobular mastitis treatment[J].Journal of Clinical and Experimental Medicine,2013,12(5):368-369.(in Chinese)

顏寧,彭偉強(qiáng),黃宇康.不同方法治療肉芽腫性小葉性乳腺炎的對比研究[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(5):368-369.

[6]Axelsen RA,Reasbeck P.Granulomatous lobular mastitis：report of a case with previously undescribed histopathological abnormalities[J].Pathology,1988,20(4):383-389.

[7]Riegel P,Liegeois P,Chenard MP,et al.Isolations of corynebacterium kroppenstedtii from a breast abscess[J].Int J Med Microbiol，2004,294(6):413-416.

[8]Taylor GB,Paviour SD,Musaad S，et al.A clinicopathological review of 34 cases of inflammatory breast disease showing an association between corynebacteria infection and granulomatous mastitis[J].Pathology,2003,35(2):109-119.

[9]Ang LM,Brown H.Corynebacterium accolens isolated from breast abscess：possible association with granulomatous mastitis[J].J Clin Microbiol，2007，45(5)：1666-1668.

[10]Kieffer P，Dukic R，Hueber M，et al.A young woman with granulomatous mastitis：a corynebacteria may be involved in the pathogenesis of these disease[J].Rev Med Interne,2006,27(7)：550-554.

[11] Altintoprak F,Kivilcim T,Ozkan OV.Aetiology of idiopathic granulomatous mastitis[J].World Journal of Clinical Cases,2014,2(12):852-858.

[12]Bercot B，Kannengiesser C，Oudin C，et al.First description of NOD2 variant associated with defective neutrophil responses in a woman with granulomatous mastitis related to corynebacteria[J].J Clin Microbiol，2009，47(9)：3034-3037.

[13]Kiyak G，Dumlu EG，Kilinc I，et al.Management of idiopathic granulomatous mastitis：dilemmas in diagnosis and treatment[J].BMC Surgery，2014，14:66.

[14]Patel RA,Strickland P,Sankara IR,et al.Idiopathic granulomatous mastitis：case reports and review of literature[J].J Gen Intern Med,2009,25(3):270-273.

[15]周飛，余之剛.非哺乳期乳腺炎性疾病的細(xì)菌學(xué)研究進(jìn)展[J].中華乳腺病雜志：電子版，2013,7(3)：44-47.

(本文編輯：毛亞敏)

Clinical Features of Granulomatous Mastitis

LIUHeng,ZHANGHong-wei,DINGSong-tao，etal.

DepartmentofBreastSurgery,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100006，China

【Abstract】ObjectiveTo summarize the clinical features of granulomatous mastitis(GM),in order to facilitate the diagnosis and early treatment of GM.MethodsFrom December 2013 to March 2015,we enrolled 44 patients with GM and abscess from Beijing Haidian Maternal & Child Health Hospital as research subjects.A retrospective study was made on general data(including age,course of disease,lactation history,medication history and related medical history)，clinical performance，breast ultrasonic findings,laboratory examination(bacterial culture,susceptibility test and PCR)，histopathological features，treatment and prognosis.Results44 patients were definitely diagnosed by pathological examination through tubular needle puncture with the guidance of color doppler ultrasound.The patients were averagely aged(30.9±4.1),with a disease course as long as 2 days to 12 months,and 88.6%(39/44) patients had lactation history.The patients sought for treatment manly for lumps,being red and swollen,and pain in breasts,and all of them had lesion in one breast.23 (52.3%) patients had congenital nipple retraction on the lesion side,8(18.2%)patients had ulceration,and 8(18.2%)patients had nipple discharge.Color ultrasonography showed irregular mixed echo or hypo echo,vague boundary,nonuniform internal echo,and internal liquid flow when pressed.In bacterial culture,32 (72.7%) patients had negative results,12(27.3%) patients had positive results,and 9 patients had corynebacterium positive.The patients followed up for 6 months,36(81.8%) patients were cured,5(11.4%)patients relapsed,and 3(6.8%)patients were lost to follow up.ConclusionGM is mostly seen in females at reproductive age.The usual symptoms include unilateral painful breast lump and erythema in local skin.Bacterial culture and susceptibility test are important to help doctors choose the best antibiotic therapy combining puncture guided by ultrasound and steroid hormones.

【Key words】Granulomatousmastitis；Abscess；Disease attributes

通信作者：劉恒，100006北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院乳腺科；E-mail:liuheng_2007@163.com

【中圖分類號】R 655.8

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.18.021

(收稿日期：2016-01-26；修回日期：2016-04-26)

·臨床診療提示·