范瑩　吳碩東　孔靜　田雨　于宏

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經(jīng)臍單孔腹腔鏡保留脾臟的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)與傳統(tǒng)多孔手術(shù)的對比研究

范瑩吳碩東孔靜田雨于宏

110004沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普外二科

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷普及，應(yīng)用腹腔鏡行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy， LDP)逐漸增多，并因其具有清晰的視野、更小的創(chuàng)傷及更快的恢復(fù)等優(yōu)勢可能成為遠(yuǎn)端胰腺切除的首選術(shù)式[1]。近年來，為了通過減少腹腔鏡戳孔的數(shù)目而進(jìn)一步減少腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷，單孔腹腔鏡手術(shù)(single-incision laparoscopic surgery，SILS)逐漸應(yīng)用于多種腹部外科手術(shù)。然而，胰腺屬于腹膜后位器官，與脾血管、腸系膜血管及多個(gè)重要臟器毗鄰，單孔腹腔鏡胰腺手術(shù)只在近期才逐步開展，并缺少其與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)的對比研究。本研究分析18例經(jīng)臍單孔LDP(transumbilical single-incision LDP，TUSI-LDP)患者的臨床資料，并與傳統(tǒng)多孔LDP(conventional multi-incision LDP，CMI-LDP)進(jìn)行對比分析，探討TUSI-LDP的有效性、安全性及可行性。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2009年12月至2015年6月期間中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普外二科行LDP患者的臨床資料。TUSI-LDP組18例，其中男性1例，女性17例，年齡22～73歲，平均38歲；體重指數(shù)(BMI)21.5～26.5kg/m2，平均22.9kg/m2；病理診斷：黏液性囊腺瘤5例，漿液性囊腺瘤3例，胰島細(xì)胞瘤3例，胰腺囊腫2例，黏液性囊腺瘤伴實(shí)性假乳頭狀瘤1例，潴留性囊腫1例，漿液性囊腫1例，胰體尾囊性成熟型畸胎瘤1例，實(shí)性假乳頭狀瘤1例。CMI-LDP組7例，其中男性1例，女性6例，年齡35～65歲，平均50歲；BMI 21.3～25.2kg/m2，平均23.3kg/m2；病理診斷：黏液性囊腺瘤3例，漿液性囊腺瘤2例，胰島細(xì)胞瘤1例，實(shí)性假乳頭狀瘤1例。兩組患者具有可比性(P值均<0.05)。所有患者胰腺病灶均位于胰腺體尾部，病灶大小1.0 cm×0.8 cm～13.0 cm×9.7 cm不等。所有患者均具有典型的上腹隱痛、飽脹或低血糖等癥狀，術(shù)前均行肝功能、血糖、腫瘤標(biāo)記物等實(shí)驗(yàn)室檢查和增強(qiáng)CT掃描、內(nèi)鏡超聲或MRCP等影像學(xué)檢查以明確診斷。

2．手術(shù)方法：患者采取仰臥“大”字體位，顯示器置于患者左側(cè)頭側(cè)，術(shù)者位于患者兩腿之間，持鏡手位于患者右側(cè)。臍部縱行切口約2～3 cm，于切口下緣置入10 mm Trocar為觀察孔，在切口左右上方分別置入12 mm及5 mm Trocar為主操作孔及輔助操作孔，三者呈倒三角型排列(圖1)。術(shù)者先對腹腔及盆腔進(jìn)行探查，了解腹腔內(nèi)臟器情況，一般因胰腺位置深在，往往無陽性探查結(jié)果，對于病變的定位更依賴于術(shù)前的影像學(xué)評估。患者取反Trendlenburg體位以便于顯露，于套管內(nèi)分別置入無損傷腸鉗和超聲刀，超聲刀游離部分胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺(圖2)。以超聲刀配合把持鉗或吸引器仔細(xì)游離胰頸體交界部下緣，顯露胰腺后方疏松結(jié)締組織，擴(kuò)大胰后間隙，繼續(xù)向上游離，直至胰腺上緣(圖3)。經(jīng)12 mm套管置入內(nèi)鏡下直線型切割閉合器，于胰頸部后方隧道一次性將胰腺頸部連同脾血管夾閉，調(diào)整切閉角度，擊發(fā)閉合，完成胰體尾切除(圖4)。提起遠(yuǎn)端胰腺，以超聲刀及LigaSure逐步向脾門方向游離，將遠(yuǎn)端胰腺及病變部位完全游離，脾門血管以可吸收夾夾閉，保證止血徹底。經(jīng)12 mm套管置入標(biāo)本袋，將標(biāo)本裝入后(圖5)收緊標(biāo)本袋口，拖入套管內(nèi)，連同套管一同拔出，擴(kuò)大臍孔，取出標(biāo)本。重新置入12 mm套管，局部沖洗。查無出血及滲漏，清點(diǎn)紗布器械無誤后，留置胰腺斷面引流管，經(jīng)臍部引出，引流管周圍預(yù)留煙苞縫合線1周，待術(shù)后拔出引流管后收緊煙苞，封閉臍孔(圖6)。多孔法手術(shù)與單孔類似，不再贅述。

3．術(shù)后處理：患者術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液、抑酸等對癥治療。常規(guī)給予生長抑素類藥物抑制胰液的分泌。胃腸功能恢復(fù)后拔除胃腸減壓管，并盡早進(jìn)食。嚴(yán)密監(jiān)測胰腺斷面引流液的量及性質(zhì)。當(dāng)24 h引流量<10 ml，無胰漏表現(xiàn)時(shí)拔除引流管。當(dāng)患者可以進(jìn)流質(zhì)食物，無并發(fā)癥發(fā)生即可出院并密切隨訪。

圖1　臍部套管放置圖　圖2　超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺

圖3　打通胰腺后方隧道　圖4　切割閉合器離斷胰腺

圖5　標(biāo)本袋裝入標(biāo)本，經(jīng)臍取出　圖6　引流管經(jīng)臍引出

二、結(jié)果

TUSI-LDP組18例患者均在單孔法下完成，均無中轉(zhuǎn)多孔或剖腹手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間(140.3±46.1)min，平均失血量(121.1±68.1)ml，平均術(shù)后住院天數(shù)(8.6±3.2)d。1例術(shù)后出現(xiàn)輕度自限性胰漏，經(jīng)非手術(shù)治療后痊愈；1例術(shù)后有持續(xù)胰漏，1年后剖腹手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)主胰管側(cè)壁破口，行修補(bǔ)術(shù)后治愈；1例術(shù)后出現(xiàn)肺內(nèi)真菌感染，給予系統(tǒng)抗真菌治療后痊愈。其余患者術(shù)后恢復(fù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生。

CMI-LDP組有1例因胰尾部病灶較小，無法定位而中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間(202.1±122.5)min，平均失血量(168.6±157.4)ml，平均術(shù)后住院天數(shù)(9.0±3.0)d。1例術(shù)后出現(xiàn)自限性胰漏，經(jīng)非手術(shù)治療后痊愈。與TUSI-LDP組的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

討論經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是通過臍窩單一切口置入帶有多個(gè)操作孔道的穿刺管或傳統(tǒng)的腹腔鏡穿刺套管，通過操作孔道置入器械完成手術(shù)，標(biāo)本經(jīng)臍取出。其切口位于臍部，皮膚皺褶可以遮蓋切口，是現(xiàn)階段最可行的無瘢痕手術(shù)技術(shù)。SILS手術(shù)因其更大程度地減少了手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，并可提供更好的美容效果，被視為是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，受到較多外科醫(yī)師和患者的青睞。自1997年該術(shù)式概念首先被報(bào)道后，其在許多手術(shù)中都得到了廣泛的應(yīng)用，如膽囊切除[2]、闌尾切除[3]、肝囊腫去頂減壓[4]、脾切除[5-7]、胃大部切除等[8]。然而，單孔腹腔鏡胰腺手術(shù)仍十分復(fù)雜，其發(fā)展緩慢，究其原因是胰腺位置深、周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，且病例相對缺乏、對手術(shù)技巧要求高、胰漏等發(fā)生率較高等因素限制了它的發(fā)展。目前，隨著腔鏡下直線切割閉合器等先進(jìn)器械和設(shè)備的應(yīng)用，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧的積累，單孔腹腔鏡胰腺手術(shù)已逐漸開展，并證實(shí)了其操作的安全性和可行性[9-11]，但仍缺乏大宗病例報(bào)道及其與傳統(tǒng)多孔手術(shù)對比的研究。

文獻(xiàn)報(bào)道，SILS手術(shù)較傳統(tǒng)的多孔手術(shù)時(shí)間延長[12]，這可能是由于單孔條件下器械之間呈平行排列，產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”，器械之間的相互碰撞和干擾降低了手術(shù)效率。然而，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，SILS的手術(shù)時(shí)間可以與多孔手術(shù)相近。Papaconstantinou等[13]比較了單孔與多孔腹腔鏡治療結(jié)腸癌的短期效果，兩組手術(shù)時(shí)間無明顯差別。本研究顯示，TUSI-LDP組手術(shù)時(shí)間較CMI-LDP組更短。雖然兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也說明通過系統(tǒng)訓(xùn)練，SILS并不增加手術(shù)時(shí)間。此外，術(shù)中出血量也得出了類似的結(jié)果。TUSI-LDP能有效控制手術(shù)出血量主要有以下幾點(diǎn)原因：(1)研究團(tuán)隊(duì)有大量的SILS手術(shù)基礎(chǔ)[2-8]，積累了豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，在胰腺手術(shù)中更加注重血管的識別和處理；(2)所有手術(shù)雖然保留脾臟，但均應(yīng)用直線切割閉合器一次性離斷胰腺和脾動靜脈主干，不做過多的脾血管的分離，也大大減少術(shù)中出血。保留脾臟的方法包括保留脾血管的Kimura法和切除脾血管、保留胃短血管的Warshaw法[14]。Warshaw手術(shù)解剖學(xué)基礎(chǔ)為脾臟有脾血管和胃短血管、胃網(wǎng)膜右血管及胃后血管兩套血供系統(tǒng)。離斷脾動脈后，來自胃區(qū)的逆向血流經(jīng)胃短動脈、胃網(wǎng)膜右動脈及胃后動脈供應(yīng)脾臟，脾臟的靜脈血沿上述動脈對應(yīng)的靜脈經(jīng)胃區(qū)流向門靜脈，基本可以維持脾臟的血供，并能保持脾臟的生理功能和新陳代謝。Warshaw手術(shù)成功的關(guān)鍵在于保護(hù)上述動、靜脈血管的完整性，手術(shù)操作時(shí)盡量減少脾周韌帶的離斷，要在脾動、靜脈血管發(fā)出二級脾蒂前將其離斷，即遠(yuǎn)離脾門離斷脾動、靜脈。本研究采用此方法，在保留脾臟的同時(shí)也大大減少了術(shù)中出血量并縮短了手術(shù)時(shí)間。

就手術(shù)并發(fā)癥而言，腹腔鏡下視野的放大作用及切割閉合器的應(yīng)用大大提高了手術(shù)的安全性。Kooby等[15]研究表明，與開腹遠(yuǎn)端胰腺切除相比，LDP的并發(fā)癥更低。Cho等[16]研究了LDP術(shù)后發(fā)生胰漏的危險(xiǎn)因素，結(jié)果表明通過對患者特征的評估能夠發(fā)現(xiàn)哪些患者可以從LDP中更受益，與開腹遠(yuǎn)端胰腺切除相比，LDP并不增加術(shù)后胰漏的發(fā)生率。本研究TUSI-LDP組1例術(shù)后出現(xiàn)胰漏，經(jīng)再次手術(shù)痊愈，考慮與該患者胰腺較粗大、質(zhì)地韌，術(shù)中選擇的白色釘倉深度較短有關(guān)。另1例患者術(shù)后出現(xiàn)自限性胰漏，經(jīng)非手術(shù)治療治愈，與CMI-LDP組相比，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證明TUIS-LDP是安全可行的。

本研究結(jié)果顯示，TUSI-LDP組術(shù)后住院時(shí)間更短，可能與TUSI-LDP組術(shù)后疼痛更輕、更早地經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)。隨著快速康復(fù)外科理念在胰腺外科中的逐步應(yīng)用[17]，相信TUSI-LDP的術(shù)后住院時(shí)間會越來越短。

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(本文編輯：呂芳萍)

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.03.013

通信作者：吳碩東，Email：wusd@sj-hospital.org

(收稿日期：2015-09-10)