劉 彧 劉 平 馬成斌 楊 鈺

1.上海市長寧區(qū)婦幼保健院(200051)；2.上海市第一人民醫(yī)院分院

·臨床研究·

保留子宮在改良盆底重建術(shù)中的中遠(yuǎn)期療效評價

劉 彧1劉 平1馬成斌1楊 鈺2*

1.上海市長寧區(qū)婦幼保健院(200051)；2.上海市第一人民醫(yī)院分院

目的：比較改良盆底重建術(shù)中保留子宮與否對治療盆底臟器脫垂(POP)的臨床療效。方法：選取從2009年3月～2012年6月本院收治的施行改良盆底重建手術(shù)的POP患者61例，其中29例術(shù)中保留了子宮(保留子宮組 UC組)，32例同時行陰式子宮切除術(shù)(切除子宮組 CH組)，評價圍手術(shù)期相關(guān)情況及術(shù)后隨訪盆腔臟器脫垂改善情況。結(jié)果：UC組患者手術(shù)時間短、出血量少于CH組(P<0.05)；兩組組內(nèi)術(shù)前及術(shù)后6個月POP-Q值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后平均隨訪時間48.7月，UC組隨訪率89.7%，CH組隨訪率84.4%；主觀治愈率均100%；客觀治愈率UC組92.3%、CH組92.6%，兩組比較主客觀治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：改良盆底重建手術(shù)中保留或切除子宮均能有效的治療盆底臟器脫垂情況，其中遠(yuǎn)期的臨床治愈率相似，遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

盆底重建手術(shù)；保留子宮；盆底臟器脫垂

現(xiàn)代人口老齡化加重，人類平均壽命延長，盆腔臟器脫垂對中老年婦女生活質(zhì)量的影響越發(fā)顯著，其中又以子宮脫垂最為常見。隨著盆底整體理論的除推廣，對于盆底臟器脫垂(POP)手術(shù)治療中是否切子宮為越來越多婦科醫(yī)生所關(guān)注。本院對POP患者進(jìn)行改良盆底重建手術(shù)治療，并隨訪觀察手術(shù)保留子宮與否的臨床療效，探討最佳手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院婦科2009年3月～2012年6月收治的改良盆底重建術(shù)POP患者。所有患者均未接受激素替代治療，按盆底臟器脫垂定量分度法POP-Q進(jìn)行分度。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前均行盆腔檢查、B超及液基細(xì)胞學(xué)檢測(TCT)排除子宮附件器質(zhì)性病變，同時測定殘余尿排除原有尿儲留情況，行簡易尿動力學(xué)檢查了解膀胱容量及壓力性尿失禁情況，術(shù)前1天行腸道準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方式選擇

由麻醉師評估患者一般情況后選擇腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。所有患者均行改良盆底重建手術(shù)，使用美國強(qiáng)生公司的Prolene網(wǎng)片。充分溝通后根據(jù)患者意愿決定術(shù)中是否同時行陰式子宮切除術(shù)。由此分為保留子宮組和切除子宮組。 兩組患者網(wǎng)片添加手術(shù)相同，其中對術(shù)前診斷有壓力性尿失禁或膀胱回納后出現(xiàn)尿失禁患者，均行改良經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)；對II度以上子宮脫垂及單純III度以上膀胱膨出者行改良前盆底重建術(shù)；對II度以上直腸膨出行改良后盆底重建術(shù)；對I度直腸膨出或伴有陳舊性會陰裂傷者，同時行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)或及會陰體成形術(shù)。術(shù)前30 min均預(yù)防性使用抗生素。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 改良前盆底重建術(shù) 取1塊15cm×5cm Prolene網(wǎng)片剪成蝶形，淺帶自平尿道外口4cm處穿入、旋入閉孔、緊貼恥骨降支上緣下約1cm自分離后的陰道膀胱間隙穿出，深帶于淺帶下2cm外1cm穿入，盡量于坐骨棘上方自陰道旁間隙穿出，以恢復(fù)陰道深度。手術(shù)步驟參照文獻(xiàn)[1]。

1.4.2 改良后盆底重建術(shù) 取1塊15cm×4cm Prolene網(wǎng)片剪成T形，兩角自肛門外下3cm垂直穿入、至坐骨直腸窩后向內(nèi)避開直腸距坐骨棘下1cm至直腸旁間隙穿出，手術(shù)步驟參照Prolift后壁網(wǎng)片[2]。因剪裁的網(wǎng)片較小，陰道后壁下方不能覆蓋完全，需加行肛提肌加固及會陰體成形術(shù)。

1.4.3 改良經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù) 取1塊15cm×1cm Prolene網(wǎng)片兩端距尿道口下方1.5cm陰道尿道間隙穿入，緊貼恥骨降支旋轉(zhuǎn)入閉孔至平陰蒂水平外4cm穿出。手術(shù)步驟參照TVT-O。切除子宮組同時行陰式子宮切除術(shù)，網(wǎng)片頂端分別縫合于陰道前后壁斷端上緣。

1.5 術(shù)后隨訪

患者術(shù)后1、6、12月各復(fù)查1次，1年后每年復(fù)查1次，記錄患者對膀胱、陰道及直腸相關(guān)癥狀的主觀感覺，評價盆腔器官脫垂癥狀嚴(yán)重程度。以盆底檢查時POP-Q分度1cm，量化值<-1cm)為客觀治愈，>II度為復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS12. 0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，配對資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共61例患者，年齡64.2±9.0歲，其中最小44歲， ≥70歲23例；絕經(jīng)56例，絕經(jīng)14.6±8.0(1～32)年；孕3.4±1.4(1～7)次；產(chǎn)2.3±1.2(1～6)次，均為陰道分娩，其中有鉗產(chǎn)史4例。合并壓力性尿失禁(SUI)30例、糖尿病4例、高血壓18例、甲狀腺功能亢進(jìn)1例、慢性支氣管炎1例、哮喘1例、子宮肌瘤及卵巢囊腫5例。分期為子宮脫垂Ⅱ-Ⅳ度同時合并不同程度的膀胱或直腸膨出51例，單純膀胱膨出或直腸膨出Ⅲ-Ⅳ度10例。有前盆腔缺陷56例(91.8%)，中盆腔缺陷51例(83.6%)，后盆腔缺陷20例(32.8)%。保留子宮組29例， 切除子宮組32例。對兩組臨床資料及術(shù)前POP-Q分度比較無差異(均P>0.05)，見表1。

2.2 手術(shù)相關(guān)情況

保留子宮組行改良TVT-O 23例，盆腔重建改良前5例，改良后1例，改良全盆腔重建術(shù)23例。切除子宮組行陰式子宮切除術(shù)，同時行改良TVT-O 28例，盆腔重建改良前23例，改良后0例，改良全盆腔重建術(shù)9例。子宮保留組手術(shù)時間短于子宮切除組(P=0.006)，術(shù)中出血量也少于子宮切除組(P=0.038)。兩組均無術(shù)中并發(fā)癥，患者術(shù)后體溫均平穩(wěn)，最高體溫未見差異(P=0.783)；術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿2～3d，術(shù)后首次殘余尿量比較兩組無差異(P=0.175)；子宮保留組術(shù)后有3例、子宮切除組術(shù)后有1例第一次拔除導(dǎo)尿管后測殘余尿>200ml，均予再次留置導(dǎo)尿管；保留子宮組有1例因術(shù)后第4天發(fā)現(xiàn)一側(cè)輸尿管下段梗阻留置尿管18d后好轉(zhuǎn)。術(shù)后拔尿管時間子宮保留組長于子宮切除組(P=0.049)，但平均術(shù)后住院日兩組無差異(P=0.426)，見表2。

表1 兩組患者臨床資料及POP-Q分度比較

#同一患者合并≥2個部位脫垂時分別計算

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況 ±s)

*與切除子宮組相比P<0.05

2.3 術(shù)后隨訪及并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后平均隨訪48.7(36～77)月，隨訪率保留子宮組89.7%(26/29)，切除子宮組84.4%(27/32)。術(shù)后1月內(nèi)常規(guī)予雌三醇軟膏傷口涂抹2次/周，所有患者均無術(shù)后陰道傷口感染。保留子宮組有1例術(shù)后第7天考慮改良TVT-O術(shù)后尿潴留，行局麻下吊帶松解術(shù)；2例網(wǎng)片外露(均發(fā)生在陰道前壁)，予局部修剪及外涂雌三醇軟膏后好轉(zhuǎn)。切除子宮組有2例網(wǎng)片外露，1例陰道左前壁近穹隆處網(wǎng)片外露1.5cm×1.0cm，予剪除網(wǎng)片局部重新縫合后愈合良好，1例予局部修剪陰道前壁外露網(wǎng)片及外涂雌三醇軟膏后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后12月因前盆腔懸吊過緊入院行吊帶松解術(shù)。兩組術(shù)后網(wǎng)片暴露情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后新發(fā)膀胱過度活動癥(OAB)5例(9.43%)，出現(xiàn)輕度壓力性尿失禁3例(5.67%)，無新發(fā)便秘情況。

2.4 術(shù)后盆腔臟器脫垂改善情況

兩組患者術(shù)前及術(shù)后6月Aa、Ap及C點POP-Q值組內(nèi)比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，手術(shù)前后POP-Q值組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，手術(shù)對改善兩組患者盆腔臟器脫垂效果相似(表3)。子宮保留組術(shù)后21個月出現(xiàn)宮頸延長1例，予指導(dǎo)行kegel鍛煉及改變生活方式，隨訪至術(shù)后48個月宮頸延長未加重，仍在繼續(xù)隨訪中。4例出現(xiàn)無癥狀膀胱II度膨出，其中子宮切除組2例，發(fā)生在術(shù)后2個月和15個月，1例為復(fù)發(fā)較早患者系術(shù)后1月即參加較重體力勞動，指導(dǎo)后隨訪無進(jìn)一步加重；切除子宮組2例，發(fā)生在術(shù)后6個月和37個月。所有患者均無陰道塊狀物脫出癥狀，主觀治愈率100%；客觀治愈率子宮保留組92.3%(24/26)，切除子宮組92.6%(25/27)，兩組治愈率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，中遠(yuǎn)期臨床治療效果相似。

表3 兩組患者手術(shù)前后POP-Q分度比較

3 討論

POP的傳統(tǒng)手術(shù)治療以切除脫垂的子宮為主要方式，但術(shù)后陰道穹窿脫垂發(fā)生率為2%～45%，再次因POP手術(shù)的風(fēng)險高于對照組4.7倍，如子宮脫垂為II～I(xiàn)II度，則再次手術(shù)風(fēng)險升高8倍[3]。傳統(tǒng)保留子宮的盆底重建手術(shù)，其手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間均明顯短于切除子宮組[4]。而且保留子宮能最大限度的保存了陰道長度以及自然生理彎曲，滿足了女性對生活質(zhì)量的要求。Farthmann等[5]報告196例盆底重建手術(shù)患者術(shù)后平均隨訪67個月，不同手術(shù)方式對患者功能恢復(fù)無明顯差異，但保留子宮組患者手術(shù)滿意度略高于切除子宮組。

隨著新型生物材料的應(yīng)用，使用補(bǔ)片的手術(shù)方式提高了手術(shù)成功率，降低了復(fù)發(fā)率。Gomelsky等[6]比較不同材料用于陰道壁修補(bǔ)手術(shù)，其中使用合成聚丙烯網(wǎng)片的復(fù)發(fā)率最低。本研究術(shù)中所用的10cm×15cm聚丙烯網(wǎng)片(普理靈網(wǎng)片)相對國外使用較多的Gynemes polift網(wǎng)片費(fèi)用較低但療效仍較好。根據(jù)患者盆腔缺損的部位和程度，分別選擇全盆底或前、后盆底重建術(shù)， 61例均順利完成手術(shù)，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時間、術(shù)中出血量保留子宮組較切除子宮組明顯減少。本研究患者糖尿病、心血管疾病等合并癥發(fā)生率達(dá)52.5%，手術(shù)風(fēng)險較高，保留子宮能簡化手術(shù)步驟，有利于降低高齡、合并癥多的POP患者圍手術(shù)期風(fēng)險。

術(shù)后首次拔除導(dǎo)尿管后B超測殘余尿量比較兩組間無明顯差異，而保留導(dǎo)尿管時間保留子宮組長于切除子宮組，不排除1例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管下段梗阻較長時間留置導(dǎo)尿管有關(guān)。改良盆底重建術(shù)中網(wǎng)片侵蝕也較常見，文獻(xiàn)報告其發(fā)生率2.3%～12.27%[7]，而手術(shù)者的技巧及標(biāo)準(zhǔn)化處置對網(wǎng)片暴露的發(fā)生影響更大，保留子宮與否并非網(wǎng)片排斥、暴露的危險因素[8]。本研究中有4例患者出現(xiàn)網(wǎng)片暴露，發(fā)生率(6.6%)較低，而暴露的網(wǎng)片均發(fā)生在陰道前壁。因此，術(shù)中應(yīng)注意分離陰道前壁全層，保留適量的陰道壁組織，減少網(wǎng)片表面的陰道壁張力，避免網(wǎng)片發(fā)生折疊，以減少外露風(fēng)險。由于數(shù)據(jù)較少，保留子宮是否與術(shù)后尿潴留及網(wǎng)片侵蝕有關(guān)有待大樣本進(jìn)一步驗證。術(shù)后新發(fā)OAB 5例(8.2%)，較文獻(xiàn)報道(6%)[9]偏高，術(shù)中應(yīng)注意調(diào)整網(wǎng)片上緣位置避免過多改變膀胱頸位置。

本研究患者手術(shù)后POP-Q評分均為0度或I度，達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后隨訪客觀治愈率(92.3%、92.6%)均接近文獻(xiàn)報道的全盆底重建手術(shù)治愈率(92.0%～94.7%)[10]，兩種手術(shù)方式均能較好的解決盆腔臟器脫垂問題；宮頸延長發(fā)生率為3.85%，但患者無自覺癥狀暫無需手術(shù)治療。提示醫(yī)務(wù)工作者術(shù)前應(yīng)充分向患者交代該術(shù)式并發(fā)癥的發(fā)生概率，便于患者理解和配合。

本研究隨訪至今無術(shù)后保留臟器發(fā)生病變情況，因患者年齡較大多數(shù)已無性生活，對保留子宮后性生活滿意度缺乏數(shù)據(jù)；缺乏對保留子宮術(shù)后長期有效性及安全性的研究報告。對有子宮異?；蚪^經(jīng)后異常陰道出血的患者應(yīng)不建議保留子宮[11-12]；有報告認(rèn)為，術(shù)前B超檢查評估子宮內(nèi)膜情況有益于排除內(nèi)膜病變可能[13]。

綜上所述，盆底重建手術(shù)中保留子宮能縮短手術(shù)時間，減少出血量，且術(shù)中未進(jìn)腹腔減少了手術(shù)損傷及感染幾率，有利于降低圍手術(shù)期的相關(guān)風(fēng)險，對于老年或合并癥較多的患者意義重大。但術(shù)后有宮頸延長癥狀復(fù)發(fā)可能，且不能排除保留器官發(fā)生腫瘤的可能，術(shù)前需與患者及家屬仔細(xì)溝通。對于保留子宮手術(shù)的長期療效還需進(jìn)一步隨訪觀察。

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[責(zé)任編輯：董 琳]

Evaluation of mid to long term clinical efficacy of uterus reserved in modified pelvic floor reconstruction

LIU Yu1, LIU Ping1, MA Chengbin1, YangYu2*

1.MaternalandChildHealthHospitalofChangningDistrict,Shanghai, 200051；2.BranchofShanghaiFirstPeople'sHospital

Objective: To compare the clinical efficacy of uterus conservation and uterus hysterectomy in the modified pelvic reconstructive surgery in treatment patients with pelvic organ prolapse. Method: From March 2009 to June 2012，a total of 61 patients with pelvic organ prolapse

modified pelvic floor reconstruction surgery in Maternal and Child Health Hospital of Changning District, and 29 patients preserved the uterus (uterus preservation group, UPG), 32 patients had vaginal hysterectomy at the same time (hysterectomy group, HG). The perioperative situation and clinical efficacy of treating pelvic organ prolapsed postoperation for all the included patients were evaluated. Result: There were significant shorter operation time and litter operative hemorrhage of patients in UPG than those of patients in HG (P<0.05). There was significant difference in POP-Q score compared before operation to 6 months after operation both in the two groups (P<0.05), however, there was no significant difference in POP-Q score before operation or 6 months after operation between the two group (P>0.05). The mean follow-up time was 48.7 months for all patients, and the rate of follow-up in UPG and in HG was 89.7% and 84.4%, respectively. Rate of Subjective cure in both groups was 100%, but rate of objective cure in UPG and in HG was 92.3% and 92.6%, respectively. There was no significant difference in rate of subjective or objective cure between the two groups (P>0.05). Conclusion: The modified pelvic reconstructive surgery with uterus conservation or hysterectomy had high effectiveness in treatment of pelvic organ prolapsed. The rate of mid to long term clinical cure in the two operations is similar, but the longer curative effectiveness needs further clinical observation.

Pelvic floor reconstruction surgery; Uterus conservation; Pelvic organ prolapse

2016-08-31

2016-10-13

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.11

*通訊作者：yangyudele@163.com

*Correspondingauthor：YangYu,Email:yangyudele@163.com