魏莉從 張鳳格 米 鑫

北京市順義區(qū)婦幼保健院(101300)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠56例臨床診治分析

魏莉從 張鳳格 米 鑫

北京市順義區(qū)婦幼保健院(101300)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來,隨著剖宮產(chǎn)率的上升,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率也逐漸提高。CSP臨床表現(xiàn)各異，早期易漏診，在人工流產(chǎn)時(shí)易發(fā)生不可控制的大出血,在中孕時(shí)則可能發(fā)生子宮自發(fā)破裂，嚴(yán)重者可能使患者喪失生育能力甚至生命[1]。為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)與診治水平，本文對(duì)本院8年來收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷處理總結(jié)分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析本院2007年8月～2015年8月收治的56例CSP患者臨床資料，患者均為早期妊娠，平均年齡32(22～43)歲，平均孕3.5(2～5)次。4例有兩次剖宮產(chǎn)史，其它均有一次；剖宮產(chǎn)距發(fā)病間隔平均時(shí)間為4.7年(11個(gè)月～19年)；所有患者均有停經(jīng)史，平均停經(jīng)時(shí)間49.9(40～75)d；早孕期間無明顯不適，31例有停經(jīng)后陰道少量出血(55.3%)，平均流血時(shí)間3.6(1～13)d，其中5例伴下腹痛。

1.2 CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，結(jié)合妊娠后臨床表現(xiàn)，主要依靠陰道超聲檢查。B超診斷CSP的基本標(biāo)準(zhǔn)為：①宮腔內(nèi)和宮頸管內(nèi)沒有胎囊種植；②胎囊(包塊)位于子宮前壁峽部，膀胱與孕囊(包塊)之間的肌壁變??；③縱切面可發(fā)現(xiàn)孕囊(包塊)周圍的子宮肌壁不連續(xù)；④孕囊(包塊)周圍有高速低阻的血流[2]。臨床上常將CSP分為外生型和內(nèi)生型，內(nèi)生型是絨毛種植在子宮瘢痕部位，孕囊向子宮峽部及宮腔方向生長；外生型是孕囊種植在有缺陷剖宮產(chǎn)瘢痕部位，向肌層侵入，甚至朝膀胱及腹腔內(nèi)生長[3]。

1.3 治療方法

根據(jù)不同型別及治療方式，將研究對(duì)象分為4組：內(nèi)生組，內(nèi)生型B超引導(dǎo)下負(fù)壓吸宮術(shù)；外生型陰道組，陰道前壁的膀胱溝下弧形切開陰道粘膜后，修剪瘢痕組織；外生型腹腔鏡組，腹腔鏡下打開子宮膀胱腹膜反折，經(jīng)陰道吸出宮內(nèi)組織；外生型開腹組，經(jīng)腹吸出宮內(nèi)組織，在腹腔鏡下清除子宮下段妊娠病灶。

1.4 觀察指標(biāo)

比較4組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、住院費(fèi)用等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

內(nèi)生型有2例清宮術(shù)陰道出血>600 ml，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；腹腔鏡組、經(jīng)陰道組和開腹組均順利完成，其中腹腔鏡組有2例術(shù)中出血700 ml,陰道組有1例術(shù)中出血600ml。32例外生型患者通過3種術(shù)式切下組織送病理檢查均證實(shí)為妊娠組織。

2.2 內(nèi)生型與外生型CSP情況比較

兩組停經(jīng)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。內(nèi)生型病灶處子宮肌壁明顯厚于外生型，其住院費(fèi)用、天數(shù)及出血量明顯少于外生型(P<0.05)。見表1。

表1 內(nèi)生型與外生型CSP臨床診治情況比較±s)

2.3 外生型CSP 3組術(shù)后情況比較

腹腔鏡組出血量、住院費(fèi)用明顯高于經(jīng)陰道組和開腹組，開腹組術(shù)后鎮(zhèn)痛率、術(shù)后排氣時(shí)間均高于腹腔鏡組和經(jīng)陰道組(均P<0.05)。見表2。

表2 外生型CSP 3組不同處理手術(shù)術(shù)后情況比較±s)

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但越來越多的研究顯示，CSP直接誘因是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕愈合缺陷所致的子宮瘢痕缺損[4-6]。CSP應(yīng)早診斷、早治療，并且減少并發(fā)癥的發(fā)生，盡量保留患者的生育功能。目前CSP的治療方案有多種，每種方式各有利弊，但國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的臨床處理規(guī)范。

病灶切除與子宮修補(bǔ)是CSP的最終治療方法，腹腔鏡、開腹、經(jīng)陰道路徑均可。手術(shù)不僅能有效切除妊娠物，同時(shí)能修補(bǔ)瘢痕缺損，保留子宮。本次報(bào)道有24例內(nèi)生型行清宮術(shù)，22例取得好的效果，但也有兩例術(shù)中出血多，F(xiàn)oley導(dǎo)尿管球囊壓迫仍未止血，最后轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)可分離盆腔粘連，直視瘢痕妊娠的大小，了解子宮肌層的缺損情況，直接切除妊娠病灶，縫合缺損。部分研究顯示，腹腔鏡下治療CSP取得了良好效果[7]。本組中14例患者通過腹腔鏡治療,且腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、住院費(fèi)用明顯高于經(jīng)陰道組及開腹組，其中，腹腔鏡組有2例術(shù)中出血量近700 ml。因此，對(duì)于腹腔鏡治療限于腔鏡操作熟練、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用。本組資料中8例經(jīng)開腹治療，其術(shù)后鎮(zhèn)痛率、術(shù)后排氣時(shí)間高于腹腔鏡組和經(jīng)陰道組。所以若術(shù)中出血多應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。開腹手術(shù)技術(shù)及器械要求相對(duì)較低，更容易開展。CSP患者在出現(xiàn)以下情況時(shí)需考慮行開腹病灶切除術(shù)：保守性藥物或手術(shù)治療失敗，可疑子宮破裂，出現(xiàn)難以控制的子宮出血，不具備宮腹腔鏡技術(shù)條件及設(shè)備[6]。

經(jīng)陰道子宮下段妊娠病灶切除術(shù)是目前較新的一種治療CSP的方式。通過陰道手術(shù)徹底切除瘢痕處妊娠組織并且修補(bǔ)子宮缺損，防止再次發(fā)生CSP。越來越多的學(xué)者報(bào)道了經(jīng)陰道治療CSP的可行性[8]。本組資料中10例采用經(jīng)陰道治療，其手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量顯著少于腹腔鏡組，術(shù)后鎮(zhèn)痛率、術(shù)后排氣時(shí)間明顯低于開腹手術(shù)組。有1例術(shù)中出血600ml，此患者胎囊直徑7 cm，血hCG 36 500 U/L。因此，提示經(jīng)陰道手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有較高的安全性和有效性。此外，由于所需器械和設(shè)備較簡單，在基層醫(yī)院也可廣泛開展，但要選擇合適病例。

[1] 郎景和. 婦產(chǎn)科學(xué)新進(jìn)展，2011-2012 ，22.

[2] Ash A,Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy . BJOG,2007,114:253-263.

[3] Vial Y, Petignat P, Hohlfeld p. Pregnancy in a cesarean acar . Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16:532-593.

[4] 蘇翠紅，李笑天．剖官產(chǎn)子宮切口憩室的診療進(jìn)展[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29(4)：390-392．

[5] Roberge S，Demem S，Berghella V，et a1．Impact of sinde-VS doub-le-layer closure on adverse outcomes and uterine scar defect：a system-atic review and metaanalysis[J]．American joumal of Obstetrics and Gynecology，2014，211(5)：453-460．

[6] 向陽，李源.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(4):241-243.

[7] Wang G，Liu X，Bi F，et al．Evaluation of the efficacy of laparoscopic resection for the management of exogenous cesarean scar pregnancy[J]．Fertility and Sterility，2014，101(5)：1501-1507．

[8] 張煥曉，姚書忠．經(jīng)陰道剖官產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)的應(yīng)用[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30(4)：247-249．

[責(zé)任編輯：王麗娜]

2016-03-11

2016-07-07