陳 科 沈 潔 閆立新 張建娥 王彩琴 張煥玲 陸 珍 陸 梅 陳安娜 車 焱*

1.復(fù)旦大學(xué)生殖與發(fā)育研究院，上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所，國家人口計(jì)生委計(jì)劃生育藥具重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(200032);2.上海市靜安區(qū)人口和家庭計(jì)劃生育指導(dǎo)中心

·調(diào)查研究·

免費(fèi)孕前健康檢查夫婦1年內(nèi)累積受孕率和影響因素的隊(duì)列研究

陳 科1沈 潔1閆立新2張建娥1王彩琴2張煥玲1陸 珍1陸 梅1陳安娜1車 焱1*

1.復(fù)旦大學(xué)生殖與發(fā)育研究院，上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所，國家人口計(jì)生委計(jì)劃生育藥具重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(200032);2.上海市靜安區(qū)人口和家庭計(jì)劃生育指導(dǎo)中心

目的：調(diào)查接受免費(fèi)孕前健康檢查對象1年累積受孕率并探討相關(guān)影響因素。方法：選擇2012～2013年上海市靜安區(qū)參加免費(fèi)孕前檢查的對象進(jìn)行隨訪，調(diào)查妊娠情況及相關(guān)影響因素，用壽命表法估計(jì)1年內(nèi)逐月累積受孕率，用COX回歸分析受孕率影響因素。結(jié)果：827對夫婦完成隨訪，接受孕前健康檢查后第3、6、12月的累積受孕率分別為15.9%，26.9%和41.3%，單因素分析中發(fā)現(xiàn)孕前檢查異常人群的累積受孕率低于正常人群(6個月受孕率分別為20% 、 32%，12個月分別為38%、45%)(P<0.05)。用COX回歸控制潛在混雜因素后，上述差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未見其他因素與累積受孕率相關(guān)。結(jié)論：參加免費(fèi)孕產(chǎn)健康檢查人群1年內(nèi)累積受孕率較低，有必要改進(jìn)免費(fèi)孕前健康檢查服務(wù)策略，以提高其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。

累積受孕率；免費(fèi)孕前健康檢查；影響因素；隊(duì)列研究

累積受孕率是指一段時間內(nèi)，某人群在婚或同居的育齡夫婦受孕人數(shù)占觀察人數(shù)的比率。如果該人群未避孕且性生活有規(guī)律，則累積受孕率接近累積自然受孕率。累積受孕率的高低既取決于男女雙方生物學(xué)受孕能力，又受性行為發(fā)生時間和頻度及其他社會因素的影響。其中前者主要由健康狀態(tài)、營養(yǎng)狀況和基因組成等因素調(diào)控，后者則受社會經(jīng)濟(jì)、人口和文化等因素影響[1]。人群穩(wěn)定的自然受孕率既是生殖健康的重要組成部分，也是國家人口持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵。隨著社會經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人民提高生活水平的同時，也承受著日益嚴(yán)重的環(huán)境污染及不斷增大的工作壓力，同時也面臨青少年妊娠及流產(chǎn)率增高，性傳播疾病發(fā)病率的增加等社會問題，人群自然受孕率應(yīng)引起社會的重視。我國自2003年取消強(qiáng)制婚前檢查，導(dǎo)致婚前檢查率迅速下降，例如上?；闄z率從2003年前的99%降至2003年的3%左右[2]，因此孕前健康檢查成為我國出生缺陷一級預(yù)防的重要關(guān)口。靜安區(qū)于2008年在上海市乃至國內(nèi)率先試點(diǎn)開展了孕前免費(fèi)健康檢查，2012年開始對參加免費(fèi)孕前健康檢查的夫婦進(jìn)行長期隨訪，為研究待孕人群的自然受孕率提供了機(jī)會。本研究選取2012～2013年參加靜安區(qū)免費(fèi)孕前健康檢查隨訪的夫婦，分析了該人群1年內(nèi)各月累積受孕率及其影響因素，旨為國內(nèi)免費(fèi)孕前健康檢查項(xiàng)目的評估以及人群自然受孕率的研究提供數(shù)據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究地區(qū)、對象和資料收集

靜安區(qū)為上海市中心城區(qū)，總?cè)丝诩s26萬。自上世紀(jì)90年代末該區(qū)總和生育率一直維持在0.8～0.9之間[3-6]，符合生育政策的常住人口生育子女?dāng)?shù)約1000人。2012年上海市將為待孕夫婦提供免費(fèi)孕前健康檢查列為政府實(shí)事項(xiàng)目，全區(qū)所有計(jì)劃妊娠的夫婦均能享受該項(xiàng)服務(wù)。本研究選擇2012～2013年該地區(qū)所有參加孕前健康檢查且隨訪滿1年的夫婦為研究對象，在他們完成免費(fèi)孕前健康檢查后的第3、6和12月由專職隨訪員通過電話進(jìn)行隨訪，了解是否妊娠、孕前風(fēng)險行為和危險因素接觸等信息，同時提供適當(dāng)?shù)淖稍兒娃D(zhuǎn)診服務(wù)。研究期間共有1272對待孕夫婦參加了免費(fèi)孕前健康檢查并完成了問卷調(diào)查，排除拒訪和失訪，有827對夫婦進(jìn)入本研究分析，失訪率為35%，失訪原因主要因?yàn)殡娫捥柎a變更。

1.2分析指標(biāo)

以參加免費(fèi)孕前健康檢查夫婦1年內(nèi)累積受孕率為主要指標(biāo)。影響因素主要為工作和生活中可能接觸的危險因素，例如接觸有毒物質(zhì)、不良生活習(xí)慣(如抽煙、喝酒)、接觸寵物和電磁輻射等。

1.3數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)用Epidata 3.1錄入，用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析，如頻數(shù)分布和百分比，不同時間段的累積受孕率采用壽命表法進(jìn)行計(jì)算并用log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，采用Cox比例風(fēng)險模型分析受孕率相關(guān)影響因素。

2 結(jié)果

2.1 孕前健康檢查正常與異常者累積受孕率比較

壽命表分析結(jié)果顯示，參加免費(fèi)孕前健康檢查夫婦3、6和12個月累積受孕率分別為15.9%、26.9%和41.3%。根據(jù)孕前健康檢查結(jié)果有無異常進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果無異常者3、6和12個月累積受孕率(19.5%、31.9%和44.9%)高于檢查結(jié)果異常者(12.9%、20.1%和38.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。圖1進(jìn)一步顯示了1年內(nèi)各月累積受孕率變化趨勢，可見檢查結(jié)果無異常者的曲線與總體曲線非常接近，與檢查結(jié)果異常者分離度較高，總體變化趨勢的差異隨時間變化逐漸增大且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 不同特征夫婦1年累積受孕率比較

由表1可見，除孕前檢查正常與異常夫婦1年累積受孕率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P<0.05)，其他不同特征夫婦1年累積受孕率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.3 累積受孕率影響因素COX回歸分析

將上述可能影響受孕率的因素作為自變量，使用COX回歸分析其對1年內(nèi)累積受孕率的影響，其中先使用一元回歸獲得獨(dú)立的相對危險度RR預(yù)測值，再使用多元回歸獲得控制潛在混雜因素后校正的RR值。見表2。一元分析結(jié)果顯示孕前健康檢查檢有異常者1年累積受孕率有下降風(fēng)險(RR=0.684)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但該結(jié)果在多元回歸中也未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余變量在分析中未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 參加免費(fèi)孕前健康檢查者1年累積受孕率

表2 妊娠影響因素COX回歸分析

3 討論

靜安區(qū)地處上海市中心城區(qū)，人口規(guī)模較小，符合條件的待孕夫婦基本上都能享受到免費(fèi)孕前健康檢查服務(wù)，因此本次隨訪提供了一個代表性較好的待孕人群開展接近自然狀態(tài)下婦女受孕率研究。

分析結(jié)果表明，本研究參加孕前健康檢查夫婦檢查后6、12個月累積受孕率分別為26.9%和41.3%，與國內(nèi)一項(xiàng)在內(nèi)蒙古自治區(qū)基于現(xiàn)況調(diào)查的3.8萬人的大樣本結(jié)果相比偏低(75.4%、86.1%)[7]。造成兩者差異的原因可能是多方面的。首先：研究方法不一樣，本研究是隊(duì)列研究，后者是現(xiàn)況調(diào)查；其次，兩地地理、文化、經(jīng)濟(jì)差別較大；第三，上海婦女平均生育年齡(28歲)大于內(nèi)蒙古自治區(qū)婦女(23歲)，因而受孕力較低；第四，孕前健康檢查發(fā)現(xiàn)異常，往往會治療后再考慮懷孕，從而推遲了妊娠時間。然而，本研究中即使孕前檢查無異常對象6個月和12個月的累積受孕率也僅約32%和45%，因此不排除存在未知社會和環(huán)境因素嚴(yán)重影響研究對象的累積受孕率，例如，一些對象將免費(fèi)孕前檢查當(dāng)做一般體檢、檢查后懷孕計(jì)劃的改變等。一般而言，孕前健康檢查結(jié)果，尤其是實(shí)驗(yàn)室結(jié)果半年內(nèi)有效，由此推斷，靜安區(qū)免費(fèi)孕前健康檢查對象資格審查和流程設(shè)置等方面存在改進(jìn)。另一方面，這項(xiàng)為民服務(wù)措施已經(jīng)推廣到全國2000多個區(qū)，2010～2013年累積為全國2242萬名農(nóng)村待孕夫婦提供了該項(xiàng)服務(wù)[8]。我國仍是一個發(fā)展中國家，衛(wèi)生資源有限，本研究結(jié)果提示有必要對此項(xiàng)免費(fèi)服務(wù)進(jìn)行全面的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，將免費(fèi)孕前檢查服務(wù)提供給確有需要的待孕夫婦。

本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)孕前健康檢查異常者1年累積受孕率顯著低于正常者。從檢查后逐月累積受孕率看，孕前檢查有無異常兩組從隨訪第2月開始的累積受孕率就開始出現(xiàn)明顯差距，并逐漸增大，其原因可能是孕前健康檢查正常的對象在2個月后自然受孕，并逐步累積達(dá)到高峰，但檢查結(jié)果異常的對象多數(shù)會接受醫(yī)生的建議進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療，從而推遲了受孕時間。另外，不排除部分檢查項(xiàng)目異常本身就是不孕的風(fēng)險因素，從而導(dǎo)致兩組的累積受孕率差距逐漸拉大。

在影響因素估計(jì)中，本文將目前常見的家庭飼養(yǎng)寵物列入其中，因?yàn)閷櫸镒鳛榧彝ブ械谌缴矬w，可能具有很多區(qū)別于其他環(huán)境因素的不確定性，例如病原微生物的攜帶、影響生活習(xí)慣等，其中攜帶弓形蟲導(dǎo)致流產(chǎn)已較為明確[9-11]。但本次研究中飼養(yǎng)寵物對婦女受孕率的影響并未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)槌鞘袑櫸镲曫B(yǎng)行為在登記管理、預(yù)防接種個體衛(wèi)生方面均已規(guī)范和成熟化，規(guī)范化飼養(yǎng)寵物對家庭衛(wèi)生健康無明顯影響。

既往研究認(rèn)為生活習(xí)慣與環(huán)境因素是受孕力的危險因素，可通過影響女性自然周期或男性精子質(zhì)量導(dǎo)致受孕力下降甚至不孕[12-14]。因此本研究中納入的同類因素有危害物質(zhì)接觸、生活作息、吸煙飲酒、電磁輻射等，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)不良的生活習(xí)慣、環(huán)境因素與1年累積受孕率有關(guān)聯(lián)?？赡艿脑蜉^多，一方面，本研究樣本量較小，不足以發(fā)現(xiàn)危害性較小的危險因素；另一方面，在危險因素的測量方面比較粗糙，僅根據(jù)研究對象的回答判斷有無，不知其嚴(yán)重程度；再者，與個人行為有關(guān)的吸煙、飲酒、電磁輻射接觸等因素也可能隨著生育與備孕意愿的加強(qiáng)而通過加強(qiáng)通風(fēng)、使用防輻射服裝等屏蔽措施而降低其實(shí)際的風(fēng)險。

本研究從計(jì)劃妊娠的夫婦參加免費(fèi)孕前健康檢查開始，隨訪檢查后1年內(nèi)受孕情況，國內(nèi)尚未見類似的報道。另一方面，本研究存在一定的局限性：通過電話隨訪，限制了資料收集的全面性，一些重要的混雜因素未能收集，導(dǎo)致影響因素的分析不全面；樣本量不夠大，不足以發(fā)現(xiàn)一些潛在的危險因素；在隨訪過程中，失訪比例偏高，可能存在選擇性偏倚；對潛在風(fēng)險因素的調(diào)查沒有收集時間和劑量等計(jì)量資料。然而，鑒于我國已經(jīng)將免費(fèi)孕前健康檢查擴(kuò)大到所有農(nóng)村和城鎮(zhèn)計(jì)劃妊娠的夫婦，本文結(jié)果對于如何開展和評價該項(xiàng)服務(wù)提供了重要思路和數(shù)據(jù)。

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[責(zé)任編輯：張 璐]

A Cohort study on cumulative pregnancy rate and influencing factors of couples who accepted free preconception health examinationCHEN Ke1，SHEN Jie1，YAN Lixin2，ZHANGJ ian'e1，WANG Caiqin2，ZHANG Huanling1，LU Zhen1，LU Mei1，CHEN Anna1，CHE Yan1*

1.KeyLab.ofReproductionRegulationofNPFPC,SIPPR,IRD,FudanUniversity,Shanghai, 200032; 2.Jing'anDistrictCenterofPopulationandFamilyPlanning

Objective: To survey 12 month cumulative pregnancy rate and influencing factors of couples who had accepted free preconception health examination in Jing'an district of Shanghai. Method: Couples who accepted free preconception health examination in Jing'an district from 2012 to 2013 were recruited and were followed up.Their pregnant situation and influencing factors related to pregnancy were investigated. Life table was used to estimate cumulative pregnancy rate.COX regression model was used to explore risk factors associated to low pregnancy rate. Result: A total of 827 couples were followed up 12 month after their preconception health examination. The rate of cumulative pregnancy at 3, 6, and 12 month was 15.9%, 26.9% and 41.3%, respectively. Log-rank test showed that couples with abnormal examination results had statistically significant lower cumulative pregnancy rate than those of normal couples (rate of cumulative pregnancy at 6 month was 20% VS. 32%, and rate of cumulative pregnancy at 12 month was 38% VS.45% (P<0.05). But after controlling potential confounding by using COX regression model, outcomes of preconception health examination had no association with rate of cumulative pregnancy. No other risk factors associated with rate of cumulative pregnancy were identified in this study. Conclusion: Rate of cumulative pregnancy of couples who had accepted preconception health examination is low within one year, so service strategy of free preconception health examination should be improved for increasing its cost-effeteness.

Cumulative pregnancy rate; Free preconception health examination; Influencing factor; Cohort study

2016-06-28

2016-10-08

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.11

*通訊作者：yan.che@sippr.org.cn

*Correspondingauthor:CHEYan,yan.che@sippr.org.cn