李波　洛若愚

[摘 要] 目的：觀察子宮內膜異位癥（Endometriosis，EMT）合并不孕患者術后藥物干預對生育能力影響。方法：選擇2011年7月至2013年7月，在我院治療EMT合并不孕癥患者272例作為研究對象。所有患者均進行腹腔鏡手術，術后隨機分三組，其中孕三烯酮（Gestrinone，GES）組86例，醋酸曲普瑞林（Triptoelin Acetate，TA）組90例，對照組96例，比較各組受孕率及不同分期EMT合并不孕癥受孕率。結果：治療后GES組和TA組總受孕率均顯著高于對照組，且TA組總受孕率高于GES組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。GES組、TA組EMTⅠ～Ⅱ期受孕率與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。EMT Ⅲ～Ⅳ期受孕率顯著高于對照組（P<0.05）。結論：腹腔鏡術后聯(lián)合藥物治療EMT合并不孕癥首選GnRHa類藥物，但輕度EMT患者，單用腹腔鏡即可，術后藥物治療不能獲得更佳效果。

[關鍵詞] 子宮內膜異位癥；不孕癥；受孕率

中圖分類號： R 711.6 文獻標識碼： B 文章編號：2095-5200（2015）04-095-03

國外數據顯示，30至40歲女性25%患EMT，其中40%合并不孕癥[1]。腹腔鏡手術聯(lián)合藥物治療子宮內膜異位癥不孕癥文獻很多，對腹腔鏡術后應用藥物作用較為肯定，藥物可降低術后復發(fā)風險，改善疼痛癥狀，增加受孕率減輕副反應[2-5]。但是術后輔助不同藥物種類干預進行橫向比較臨床研究結果不太一致[6-7]。本研究對EMT合并不孕癥患者，術后采用不同治療方案進行對照研究。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2011年7月至2013年7月，在我院治療EMT合并不孕癥患者272例為研究對象。均為女性，年齡23至42歲，平均（28.8±3.2）歲。病程1～9年，平均病程（4.3±0.8）年。EMT診斷標準參照中華醫(yī)學會婦產科分會子宮內膜異位癥協(xié)作組2007年公布診療規(guī)范[8]，不孕癥診斷標準參照世界衛(wèi)生組織（WHO）臨床診斷標準[9]。所有患者均經性激素六項檢測、超聲檢查及排卵監(jiān)測、宮腔鏡檢查或診斷性刮宮，以及患者丈夫精液檢測等，排除子宮內異癥以外原因所致不孕，納入研究體系。排除年齡<20歲者或>45歲者；排除術后行輔助生殖技術助孕者；根據美國生育學會1995年制定“修正EMT分期法（The Revised AFS Classification of Endometriosis）”進行內異癥分期[10]，其中Ⅰ期52例，Ⅱ期58例，Ⅲ期73例，Ⅳ期89例。入選患者隨機分三組，其中孕三烯酮（GES）組86例，醋酸曲普瑞林（TA）組90例，對照組96例。三組年齡、病程、分期等相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本次研究已獲得患者知情同意并簽字批準，并由我院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術 建立二氧化碳氣腹后，使用直徑10mm套管針穿刺進入腹腔，置鏡觀察。在兩側下腹處穿刺放進10mm和5mm套管，根據患者情況行粘連松解術和異位病灶電凝或切除術、卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術、輸卵管粘連松解及傘端造口術后灌洗腹腔，縫合，術后常規(guī)抗生素預防感染。

1.2.2 分組治療方案 對照組術后不進行任何藥物治療，囑患者月經復潮后及早嘗試妊娠。GES組患者在術后第1至3d開始口服內美通（孕三烯酮膠囊）（賽諾菲安萬特公司，注冊證號：H20080256），規(guī)格2.5mg/粒，2次/周，1粒/次，以6個月為一個療程。TA組患者在術后月經復潮第1d肌注達菲林（注射用醋酸曲普瑞林）（法國博福-益普生藥業(yè)公司，注冊證號：H20110290），規(guī)格3.75mg/支，1次/4周，1支/次，以3個月為一個療程，共治療2個療程。GES組和TA組治療期間均嚴格避孕，治療結束后嘗試受孕。

1.2.3 觀察指標 口服藥療程結束后隨訪一年，統(tǒng)計各組自然受孕情況。確診早孕以尿絨毛膜促性腺激素（β-HCG）陽性及B超發(fā)現(xiàn)宮腔內孕囊為標準。以Ⅰ-Ⅱ期劃分為輕度內異癥，Ⅲ-Ⅳ期劃分為重度，分別比較各組內輕重度亞組治療效果。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用R統(tǒng)計軟件（版本3.1.1）完成統(tǒng)計分析工作。組間計量資料比較采用t檢驗，計數資料統(tǒng)計采用χ2檢驗.多組間均值比較采用方差分析。取P<0.05為有統(tǒng)計學差異判定標準。

2 結果

2.1 各組EMT合并不孕癥治療效果對比

GES組受孕28例，未孕58例，受孕率32.6%；TA組受孕48例，未孕42例，受孕率53.3%；對照組受孕17例，未孕79例，受孕率17.7%。GES組和TA組受孕率均顯著高于對照組，且TA組受孕率高于GES組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。如圖1所示。

2.2 各組不同分期EMT合并不孕治療情況分析

GES組、TA組和對照組內輕度EMT亞組受孕率分別為38.7%，57.1%和34.1%，三組間兩兩對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。GES組和TA組重度EMT亞組受孕率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且TA組重度EMT亞組受孕率高于GES組（P<0.05）。具體如表1所示。

3 討論

針對EMT合并不孕癥而言，不孕主要機制不僅和病灶引發(fā)卵泡生成發(fā)育障礙，以及排卵、拾卵、受精卵運輸等過程障礙有關[11]，亦可能和患者腹腔內、宮腔內微環(huán)境變化聯(lián)系緊密[12]。因此，通過腹腔鏡手術進行治療，可破壞病灶，消除粘連，大部分或完全恢復盆腹腔解剖異常，恢復卵巢排卵環(huán)境，恢復輸卵管拾卵和受精卵運輸功能，使患者腹腔中對妊娠有影響炎癥因子等物質表達減少，提高受孕率。

周黎明等[13]認為腹腔鏡手術可以在一定程度上恢復患者盆腔正常解剖結構，卻無法解決子宮內膜容受性和宮腔中微環(huán)境，以及盆腔中分泌改變等相關因素。如用腹腔鏡手術與藥物聯(lián)合加以治療，則還可對殘留微小病灶產生作用[14]，更利于提升患者妊娠成功率。孕三烯酮能夠抑制患者垂體促卵泡激素以及促黃體激素等物質分泌，和孕激素受體結合，使異位子宮內膜發(fā)生萎縮[15]。然而，孕三烯酮對于肝臟損傷較大，且患者治療依從性亦較差。曲普瑞林是促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa），能夠耗竭患者垂體GnRH受體，使卵巢暫時性停止排卵，對雌激素水平抑制更為徹底，促進異位子宮內膜徹底萎縮[16]。停藥后患者卵巢又可恢復排卵。Signorile PG等[17]報道單用腹腔鏡手術術后妊娠率大約是34%，但聯(lián)用藥物治療妊娠率則可提升至50%至80%。本研究發(fā)現(xiàn)，孕三烯酮組、曲普瑞林組輕度受孕率與對照組相比，差異不顯著，但重度受孕率顯著高于對照組。表明中、重度患者在腹腔鏡治療基礎上聯(lián)用藥物可明顯促進患者妊娠，但處于輕度EMT合并不孕者，采用單純腹腔鏡治療療效基本類似于聯(lián)用藥物治療療效。滿足Song Y等人[18]報道，這也提示了針對輕型EMT合并不孕，手術后可不必使用藥物聯(lián)合治療，節(jié)約醫(yī)療資源。

綜上所述，腔鏡手術聯(lián)合藥物治療EMT合并不孕具有更好療效。術后藥物治療如果經濟情況允許，建議首選GnRHa類藥物。但針對微、輕型癥狀患者，單純使用腹腔鏡手術治療亦可。

參 考 文 獻

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