馬 靜，王保海，吳平平，鄭川燕，裴雙義

(1.河北省唐山市工人醫(yī)院心內(nèi)科，河北唐山 063000；2.河北省遵化市人民醫(yī)院放射科，河北遵化 064200；3.河北省唐山市工人醫(yī)院護(hù)理部，河北唐山 063000；4.河北省唐山市第五醫(yī)院心理病區(qū)，河北唐山 063000)

·臨床護(hù)理·

延續(xù)性心理護(hù)理對AMI恢復(fù)期抑郁癥相關(guān)的認(rèn)知及軀體癥狀改變的影響*

馬 靜1，王保海2，吳平平3，鄭川燕1，裴雙義4

(1.河北省唐山市工人醫(yī)院心內(nèi)科，河北唐山 063000；2.河北省遵化市人民醫(yī)院放射科，河北遵化 064200；3.河北省唐山市工人醫(yī)院護(hù)理部，河北唐山 063000；4.河北省唐山市第五醫(yī)院心理病區(qū)，河北唐山 063000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床上常見的心血管疾病，嚴(yán)重危害著人們的身體健康，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。抑郁與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(depression and coronary heart disease，CHD)的發(fā)病率和病死率相關(guān)[1]，各種認(rèn)知癥狀(如羞恥、內(nèi)疚)不良情緒狀態(tài)與CHD的發(fā)展、治療效果、預(yù)后有著密切關(guān)系。研究表明，抑郁癥的軀體癥狀(如疲勞、睡眠問題)與AMI患者的不良心臟預(yù)后相關(guān)[2]。有關(guān)心臟病患者中抗抑郁治療效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)抗抑郁治療對抑郁癥狀有一定效果[3]，但對心臟預(yù)后的影響有限。延續(xù)性心理護(hù)理干預(yù)是指抑郁癥患者治療穩(wěn)定出院后實(shí)施的心理護(hù)理，結(jié)合門診隨訪和家庭，社區(qū)隨訪期間施行的心理干預(yù)。有研究表明，在AMI藥物治療的基礎(chǔ)上，給予小劑量抗抑郁藥物配合心理干預(yù)可取得滿意療效[4]。但是，關(guān)于患者出院后的延續(xù)性心理護(hù)理對抑郁癥狀影響的臨床觀察報(bào)道較少。本研究旨在探討延續(xù)性心理護(hù)理干預(yù)在AMI恢復(fù)期對認(rèn)知和軀體癥狀的影響，為防治AMI恢復(fù)期抑郁癥提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2013年12月在本院治療的AMI恢復(fù)期抑郁癥的患者130例，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分大于24分，將130例患者分為觀察組和對照組，每組65例。所有患者符合ENRICHD修正和精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第4版(DSM-Ⅳ)(美國精神病學(xué)協(xié)會，1994年)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由神經(jīng)內(nèi)科副主任以上醫(yī)師明確診斷為重度抑郁癥，抑郁癥狀至少7 d以上。AMI的診斷依據(jù)是心肌酶和缺血性胸痛，特征進(jìn)展性ST-T改變，或者新出現(xiàn)的Q波，由心血管內(nèi)科副主任以上醫(yī)師明確診斷。合并其他危及生命的臨床疾病，認(rèn)知功能障礙，合并其他嚴(yán)重的精神疾病，面臨自殺的危險(xiǎn)，經(jīng)心臟科專家診斷心功能嚴(yán)重異常不適合參與研究的患者排除出本研究。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有患者及其家屬簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理人員培訓(xùn) 所有的護(hù)理人員均需進(jìn)行為期3個(gè)月的專業(yè)知識培訓(xùn)。請心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師進(jìn)行心肌梗死專業(yè)知識講座，每周1次。請神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師進(jìn)行抑郁癥專業(yè)知識講座，每周1次。進(jìn)行心理學(xué)專業(yè)知識講座，每周2次，由心理學(xué)專家主持。每月進(jìn)行專業(yè)測試1次，相關(guān)試卷由講座專家出題，閉卷考試，并行末位淘汰制度。3個(gè)月后進(jìn)行綜合測試，由3個(gè)?？频膶＜覝y評，合格的護(hù)理人員進(jìn)入本研究。經(jīng)培訓(xùn)后共由2位主管護(hù)師，6位護(hù)師進(jìn)入本研究。

1.2.2 基礎(chǔ)治療及護(hù)理 兩組患者均予舍曲林常規(guī)抗抑郁治療，每天50 mg。對舍曲林無法耐受的或治療無反應(yīng)的患者替換成另一種抗抑郁藥。對照組予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用延續(xù)性心理護(hù)理干預(yù)，為期6個(gè)月，每個(gè)月至少電話隨訪1次，家庭隨訪行延續(xù)性心理干預(yù)1次。

1.2.3 延續(xù)性心理護(hù)理主要內(nèi)容 (1)建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任。制訂規(guī)章制度規(guī)范延續(xù)性護(hù)理人員的儀表、服裝，提高護(hù)理人員自身素質(zhì)，視患者如親人，態(tài)度和藹，語言文明，操作熟練。善于聽取患者的主訴，掌握溝通技巧，找出存在的心理問題，提出護(hù)理診斷，制訂出相應(yīng)的護(hù)理措施。(2)健康教育。對患者及家屬進(jìn)行多次有關(guān)知識教育，包括AMI恢復(fù)期抑郁的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法、康復(fù)方法、自我保健方法等，使患者充分了解AMI恢復(fù)期抑郁治療及干預(yù)目的，提高康復(fù)積極性。認(rèn)知癥狀包括有憂傷、悲觀、失敗、不滿、內(nèi)疚、懲罰、自我厭惡、自我指責(zé)、自殺觀念、哭鬧、煩躁不安、社會退縮感以及猶豫不決等。軀體癥狀包括有工作困難、失眠、乏力、食欲缺乏、體質(zhì)量減輕、軀體注意力、性欲減退等。學(xué)習(xí)應(yīng)對方式，讓AMI恢復(fù)期抑郁患者了解合理應(yīng)對策略和生活中采用的應(yīng)對方式。(3)認(rèn)知行為干預(yù)，消除患者緊張、恐懼、焦慮和抑郁情緒。與家屬溝通后，安慰患者，告知病情度過最危險(xiǎn)的時(shí)期的信息，配合醫(yī)生護(hù)士治療可以良好康復(fù)，從而樹立患者信心，減輕其心理壓力。(4)恢復(fù)期心理護(hù)理?；颊卟∏榉€(wěn)定且癥狀減輕后出院，因患者心理狀況尚不穩(wěn)定，心理負(fù)擔(dān)重。往往擔(dān)心工作及生活能力，是否會給家庭子女帶來經(jīng)濟(jì)等問題，易出現(xiàn)焦慮情緒。需護(hù)理人員進(jìn)行延續(xù)性心理輔導(dǎo)和護(hù)理，治療全程貫穿鼓勵(lì)和幫助。給患者和家屬進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，按醫(yī)囑定時(shí)定量服藥，定期進(jìn)行家庭隨訪或者到社區(qū)醫(yī)院復(fù)查。保持精神愉快，避免緊張和疲勞，同時(shí)應(yīng)監(jiān)督患者戒煙、戒酒、控制體質(zhì)量、少食多餐，避免大便干燥。

1.2.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)過程采用主管護(hù)師負(fù)責(zé)制并由患者或家屬簽署隨訪意見表，干預(yù)的結(jié)果由神經(jīng)內(nèi)科專家測評效果。抑郁癥狀通過貝克抑郁量表(BDI)測量，一份21項(xiàng)自我測量的量表評估是否存在抑郁癥狀和嚴(yán)重性。每個(gè)項(xiàng)目的分級為0～3級，量表分?jǐn)?shù)越高反映抑郁更嚴(yán)重。根據(jù)Beck and Steer (1987)的原始分類，抑郁癥狀被定義為認(rèn)知或軀體性。因此，關(guān)于憂傷、悲觀、失敗、不滿、內(nèi)疚、懲罰、自我厭惡、自我指責(zé)、自殺觀念、哭鬧、煩躁不安、社會退縮感以及猶豫不決等癥狀條目總結(jié)以獲得認(rèn)知抑郁方面的相關(guān)評分，而有關(guān)工作困難、失眠、乏力、食欲缺乏、體質(zhì)量減輕、軀體注意力、性欲減退等項(xiàng)目進(jìn)行了總結(jié)以獲得軀體抑郁方面的評分。

2 結(jié) 果

兩組患者均無藥物耐受，無嚴(yán)重心血管不良事件發(fā)生，無死亡病例。與治療前比較，兩組患者治療6個(gè)月后BDI得分均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對照組比較，觀察組治療6個(gè)月的BDI得分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。與對照組比較，觀察組治療6個(gè)月后認(rèn)知、軀體抑郁癥狀得分正向變化明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療前、后BDI得分比較，分)

表3 兩組患者治療6個(gè)月后認(rèn)知、軀體抑郁癥狀得分 比較，分)

3 討 論

本研究評估AMI恢復(fù)期抑郁癥患者采用延續(xù)性心理護(hù)理和抗抑郁治療后軀體和認(rèn)知抑郁癥狀的改變。Huffman等[4]認(rèn)為BDI更適用于AMI后抑郁評價(jià)。不同的治療形式(如抗抑郁劑、心理治療)改善所有類型的抑郁癥狀已被較多學(xué)者證明[5-6]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組患者治療6個(gè)月后BDI得分均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明藥物治療對改善患者抑郁癥狀具有良好的臨床效果。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組治療6個(gè)月后的BDI得分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本結(jié)果表明，除了采用藥物治療抑郁癥，研究人員和臨床醫(yī)生應(yīng)采用延續(xù)性心理干預(yù)，尤其應(yīng)特別注意改善軀體和認(rèn)知抑郁癥狀。密切監(jiān)測軀體抑郁癥狀的變化可能有助于改善AMI患者臨床護(hù)理。如果患者對顯著改善軀體癥狀的抗抑郁治療無反應(yīng)，可以考慮附加治療(如干預(yù)睡眠障礙)，如果整體抑郁的嚴(yán)重程度改善。另外，預(yù)測CHD患者難治性抑郁的特定的心臟危險(xiǎn)因素如睡眠呼吸暫停應(yīng)加以鑒別和治療，可能導(dǎo)致更好的心血管預(yù)后。此外，未來的研究應(yīng)嘗試開發(fā)用于CHD抑郁癥患更有效的治療。那些改變CHD患者心臟危險(xiǎn)因子的抑郁癥治療方法也可能會帶來更好的抑郁治療和臨床預(yù)后。如心理干預(yù)和運(yùn)動療法可以通過減少抑郁癥狀給心臟病患者帶來很大希望。

接受抗抑郁治療(即CBT)和必要時(shí)予以抗抑郁藥物與常規(guī)治療組患者相比認(rèn)知和軀體抑郁癥狀有較大改變，認(rèn)知抑郁癥狀改變與無事件生存率不相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，既往有過AMI或急性冠脈綜合征的患者中抑郁軀體癥狀而非認(rèn)知功能抑郁癥狀與不良臨床結(jié)果獨(dú)立相關(guān)[7]。心肌缺血、心臟衰竭、穩(wěn)定的CHD患者其軀體抑郁癥狀也與不良臨床后果強(qiáng)烈相關(guān)[8]，但一項(xiàng)有關(guān)既往曾行CABG外科手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知抑郁癥狀可預(yù)測心臟病死率，而軀體抑郁癥狀并沒有預(yù)測性[9]。本結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組治療6個(gè)月后認(rèn)知、軀體抑郁癥狀得分正向變化明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鞏固了抑郁癥的治療和心臟疾病臨床結(jié)果之間的關(guān)系，說明以改善抑郁癥AMI患者的心臟預(yù)后為目的的試驗(yàn)必須改善抑郁癥的軀體癥狀和認(rèn)知癥狀，以提高生存率。

綜上所述，AMI恢復(fù)期抑郁癥患者實(shí)施延續(xù)性心理護(hù)理干預(yù)，可明顯改善患者的認(rèn)知和軀體癥狀，對提高患者生活質(zhì)量有利。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.051

唐山市科技局項(xiàng)目(06134601a-10)。 作者簡介：馬靜(1978-)，主管護(hù)師，大學(xué)本科，主要從事心內(nèi)科臨床護(hù)理研究。

R248.1

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1671-8348(2016)05-0716-03

2015-08-24

2015-11-19)