張嘉希，黃赤兵，胡文剛，肖 亞，王平賢，范明齊，馮嘉瑜

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院泌尿外二科，重慶 400037)

·醫(yī)學(xué)教育·

自制透明泌尿系統(tǒng)模型在輸尿管鏡操作教學(xué)中的應(yīng)用

張嘉希，黃赤兵△，胡文剛，肖 亞，王平賢，范明齊，馮嘉瑜

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院泌尿外二科，重慶 400037)

隨著腔鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，輸尿管鏡被廣泛地運(yùn)用于腔內(nèi)探查、碎石、止血、腫瘤燒灼等疾病的診治[1]，成為泌尿外科重要的診治技術(shù)之一[2]。但由于輸尿管鏡操作難度大，技巧要求高[3]，傳統(tǒng)的教學(xué)模式偏重于理論教學(xué)，缺乏實(shí)踐操作機(jī)會(huì)，制約了初學(xué)者對(duì)該項(xiàng)技術(shù)學(xué)習(xí)和掌握的進(jìn)度[4]。為了縮短低年資醫(yī)生對(duì)輸尿管鏡操作的學(xué)習(xí)曲線，探討輸尿管鏡操作的臨床教學(xué)方法，本研究自行設(shè)計(jì)并制作出透明泌尿系統(tǒng)模型，運(yùn)用于本科進(jìn)修生的教學(xué)實(shí)踐，取得了良好效果，現(xiàn)在報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年10月來(lái)本科學(xué)習(xí)的47名進(jìn)修醫(yī)生。將47名進(jìn)修醫(yī)生隨機(jī)分成2組，觀察組25名，對(duì)照組22名。對(duì)照組按傳統(tǒng)教學(xué)模式，通過(guò)觀看輸尿管鏡多媒體教學(xué)視頻，并在參觀及參與臨床輸尿管鏡手術(shù)操作中學(xué)習(xí)基本理論與操作技能。而觀察組則壓縮接受上述傳統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容的時(shí)間，保證學(xué)習(xí)時(shí)間不變的情況下，利用自制透明泌尿系統(tǒng)模型進(jìn)行訓(xùn)練，每周2次，每次30 min。

1.2 方法

1.2.1 自制透明泌尿系統(tǒng)模型方法 自制透明泌尿系統(tǒng)模型基于人體解剖度量及結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，包含雙腎、雙側(cè)輸尿管、膀胱、前列腺、男性和女性尿道、支架及底座等。其中雙側(cè)模型腎臟上端寬而薄，下端窄而厚，長(zhǎng)12.00 cm，寬7.00 cm，厚3.00 cm，皮質(zhì)厚度0.80 cm，其內(nèi)部腎乳頭、腎小盞7個(gè)，腎大盞3個(gè)，腎盂1個(gè)；雙側(cè)模型輸尿管呈管狀，長(zhǎng)27.00 cm，壁厚0.25 cm，管徑0.70 cm，雙輸尿管在膀胱壁開(kāi)口的距離4.50 cm。模型膀胱呈椎體形，長(zhǎng)10.00 cm，寬9.00 cm，高5.50 cm，壁厚0.50 cm，容積300 mL；模型尿道按男性尿道和女性尿道分別設(shè)計(jì)，男性尿道為彎曲的管狀，管徑0.90 cm，壁厚0.50 cm，第一彎曲取140°，第二彎曲90°，尿道內(nèi)口到第一彎曲底部的長(zhǎng)度5.00 cm，第一彎曲底部到第二彎曲初始部長(zhǎng)度7.00 cm，第二彎曲初始部到尿道外口長(zhǎng)度8.00 cm；女性尿道呈管狀，管徑0.90 mm，管壁0.50 cm，稍向前下方走行[5]。整個(gè)模型的雙腎、雙側(cè)輸尿管及膀胱腔道壁外層采用透明聚甲基丙烯酸甲酯，為內(nèi)層結(jié)構(gòu)提供支架；內(nèi)層及模型尿道的全層采用透明硅膠，具有較強(qiáng)的彈力和塑性變形能力，以最大程度地模擬人體泌尿系統(tǒng)的真實(shí)情況。自制透明泌尿系統(tǒng)模型，見(jiàn)圖1、2。

圖1 可拆分的自制透明泌尿系統(tǒng)模型

圖2 組裝后的自制透明泌尿系統(tǒng)模型

1.2.2 訓(xùn)練內(nèi)容 (1)輸尿管鏡檢查：模擬將輸尿管鏡置入膀胱，行膀胱鏡檢，尋找輸尿管口并進(jìn)入到輸尿管內(nèi)，隨著輸尿管走形，向上探查全程輸尿管至腎盂，體會(huì)進(jìn)鏡及探查輸尿管的技巧。(2)輸尿管鏡置管：模擬將輸尿管鏡置入輸尿管后，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下留置輸尿管支架管。觀察拔除導(dǎo)絲過(guò)程中輸尿管支架管的形變及位移情況，體會(huì)留置輸尿管支架管于輸尿管內(nèi)合適位置的技巧。(3)輸尿管鏡碎石：事先拆分自制透明泌尿系統(tǒng)模型，將直徑約1.00～2.00 cm的結(jié)石放入輸尿管(包括上段及中下段)內(nèi)，模擬將輸尿管鏡置入輸尿管后，尋找結(jié)石并予氣壓彈道將結(jié)石擊碎。觀察碎石過(guò)程中結(jié)石的位移情況，體會(huì)避免損傷輸尿管壁的碎石技巧。

1.2.3 觀察指標(biāo) 經(jīng)過(guò)10周的學(xué)習(xí)后，采用問(wèn)卷調(diào)查形式對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，了解進(jìn)修生在學(xué)習(xí)前后對(duì)輸尿管解剖、輸尿管疾病診斷、輸尿管鏡操作過(guò)程及設(shè)備的熟悉程度、輸尿管鏡操作水平以及學(xué)習(xí)興趣等方面的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組進(jìn)修生在經(jīng)過(guò)10周的學(xué)習(xí)后，在對(duì)輸尿管解剖、輸尿管疾病診斷、輸尿管鏡操作過(guò)程及設(shè)備的熟悉程度、輸尿管鏡操作水平以及學(xué)習(xí)興趣等方面均有不同程度的提高。在對(duì)輸尿管解剖、輸尿管疾病診斷方面，兩組進(jìn)修生的提高相當(dāng)，而在輸尿管鏡操作過(guò)程及設(shè)備的熟悉程度、輸尿管鏡操作水平及學(xué)習(xí)興趣方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組進(jìn)修生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)比較[n(%)]

a：P<0.05，與觀察組比較。

3 討 論

輸尿管鏡是膀胱鏡在診治上尿路疾病中的延伸，它的出現(xiàn)豐富了腔鏡手術(shù)在泌尿外科中的適應(yīng)證，進(jìn)一步確立了腔鏡手術(shù)在泌尿外科中的地位[6]。目前輸尿管鏡被廣泛地運(yùn)用于腔內(nèi)探查、碎石、內(nèi)切開(kāi)、止血、腫瘤燒灼等疾病的診治，成為泌尿外科較為基本的診療操作[7]。

輸尿管鏡操作的基本要求是輕柔、順暢[8]。但由于輸尿管鏡視野較小，在很多情況下無(wú)法持續(xù)沖洗，一旦持鏡不穩(wěn)或操作不當(dāng)，引起了泌尿系統(tǒng)黏膜的損傷，出現(xiàn)的出血就會(huì)干擾輸尿管口的尋找及進(jìn)鏡的過(guò)程，甚至影響輸尿管鏡繼續(xù)操作，導(dǎo)致輸尿管鏡術(shù)終止[9]。所以對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，如何盡快熟悉輸尿管鏡操作，防止輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是學(xué)習(xí)階段的重要任務(wù)[10]。

而目前在臨床上并沒(méi)有一套完善的輸尿管鏡操作教學(xué)方法[11]。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式在對(duì)低年資醫(yī)生進(jìn)行輸尿管鏡操作的教學(xué)上僅僅局限于操作理論與經(jīng)驗(yàn)的傳授[12]，但由于輸尿管操作技巧要求高，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，所以在臨床工作中，初學(xué)者并沒(méi)有太多實(shí)踐的機(jī)會(huì)來(lái)得到提高[13]。

本研究結(jié)合目前的實(shí)際情況自行設(shè)計(jì)并制作出了透明泌尿系統(tǒng)模型用于臨床教學(xué)實(shí)踐。該模型不但可以模擬輸尿管鏡檢查術(shù)、經(jīng)輸尿管鏡輸尿管支架管置入術(shù)以及輸尿管鏡碎石取石術(shù)等多項(xiàng)輸尿管鏡操作，供進(jìn)修生反復(fù)練習(xí)，體會(huì)操作要領(lǐng)，更為重要的是，由于其采用全透明設(shè)計(jì)，使操作者在進(jìn)行任意操作步驟時(shí)，均能觀察到其所引起的泌尿系統(tǒng)、病變或器械的變化(如在碎石過(guò)程中，結(jié)石的上移；在置入輸尿管支架管中，支架管在腎盂和膀胱中的盤(pán)曲等)，從而更好地理解操作所帶來(lái)的對(duì)泌尿系統(tǒng)及器械的影響，體會(huì)和掌握操作技巧，更好地做出應(yīng)對(duì)措施。

反復(fù)通過(guò)自制三維全透明泌尿系統(tǒng)模型訓(xùn)練，使進(jìn)修生逐步熟悉了輸尿管鏡操作中的空間感、方向感，加強(qiáng)了在手術(shù)中眼及雙手的協(xié)調(diào)能力，所以本研究中，觀察組進(jìn)修生在對(duì)輸尿管鏡操作過(guò)程及設(shè)備的熟悉程度、輸尿管鏡操作水平方面均較對(duì)照組有明顯的提高。而正是由于操作水平的提高、手術(shù)信心的累積，使得觀察組在對(duì)輸尿管鏡學(xué)習(xí)興趣方面也明顯優(yōu)于對(duì)照組。

然而在本研究中，自制透明泌尿系統(tǒng)模型也有不盡如人意的方面。用于制作模型的外層透明聚甲基丙烯酸甲酯及內(nèi)層透明硅膠，盡管具有較強(qiáng)的彈力和塑性變形能力，但材質(zhì)上仍偏硬，尚不能完全模擬人體的泌尿系統(tǒng)，學(xué)員在模型上的操作和實(shí)際手術(shù)中的感受仍有一定差距。本研究將繼續(xù)嘗試其他材料，使本模型能更接近人體泌尿系統(tǒng)的真實(shí)情況。

盡管本研究自制的透明泌尿系統(tǒng)模型和實(shí)際泌尿系統(tǒng)相比還存在著一定的差別，目前所能夠模擬的疾病和操作還有限，但對(duì)臨床輸尿管鏡操作的教學(xué)方法進(jìn)行了一次創(chuàng)新性地嘗試，收到了滿(mǎn)意的效果，對(duì)于完善臨床輸尿管鏡操作的教學(xué)方法具有一定的借鑒作用。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.047

張嘉希(1982-)，醫(yī)師，碩士研究生，主要從事腎臟外科疾病的診治研究?！?/p>

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1671-8348(2016)05-0709-03

2015-07-12

2015-10-22)