陳建新， 劉光華， 林瑜瑋， 吳一鳴， 劉邦忠

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科， 上?！?00032

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·論著·

離心收縮訓(xùn)練聯(lián)合體外沖擊波治療肱骨外上髁炎的療效分析

陳建新， 劉光華， 林瑜瑋， 吳一鳴， 劉邦忠*

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科， 上海200032

[摘要]目的： 比較離心收縮訓(xùn)練(eccentric exercise, EE)、體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)及EE聯(lián)合ESWT對(duì)肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis, LE)的療效。方法： 選擇60例LE受試者，隨機(jī)分為EE治療組、ESWT治療組及EE聯(lián)合ESWT治療組，每組20例。分別在治療前、治療結(jié)束后2周運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)、握力測(cè)試評(píng)估各組治療效果并比較。結(jié)果： 3組治療結(jié)束后2周VAS評(píng)分較治療前均明顯降低(P<0.05)；3組治療后VAS評(píng)分組間兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組治療結(jié)束后2周握力值較治療前均明顯增加(P<0.05)；EE聯(lián)合ESWT治療組的治療后握力值較EE治療組(P<0.05)和ESWT治療組均明顯增加(P<0.05)；EE治療組的治療后握力值與ESWT治療組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EE聯(lián)合ESWT治療組總有效率(100%)明顯高于EE治療組(64.70%)和ESWT治療組(68.42%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；EE治療組總有效率與ESWT治療組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論： EE和ESWT兩種治療對(duì)LE的療效相當(dāng)，兩者聯(lián)合應(yīng)用的療效更優(yōu)。

[關(guān)鍵詞]肱骨外上髁炎；離心收縮訓(xùn)練；體外沖擊波療法

肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis, LE)是由慢性積累性勞動(dòng)損傷導(dǎo)致的肱骨外上髁腕伸肌腱附著處纖維組織變性、粘連所致，可出現(xiàn)肘外側(cè)疼痛、伸腕握物無(wú)力等主要癥狀，是最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷類(lèi)型[1]。臨床常用的保守治療方法包括理療、藥物治療、封閉、針灸等，但這些方法療效不穩(wěn)定，患者治療后易復(fù)發(fā)，無(wú)效者甚至需手術(shù)治療[2]。

隨著體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy, ESWT)在國(guó)內(nèi)外的廣泛使用，其在治療LE方面已被證明有顯著的鎮(zhèn)痛效果[2-3]。然而，ESWT對(duì)握力的改善效果仍不明確。近年來(lái)，前臂伸腕肌群離心收縮訓(xùn)練(eccentric exercise, EE)治療LE逐漸受到關(guān)注，其能一定程度緩解LE患者的疼痛及改善握力，但其有效性目前仍有爭(zhēng)議[4]。本研究旨在檢驗(yàn)EE、ESWT治療LE的有效性，并觀察EE聯(lián)合ESWT治療LE的效果，為制定有效的LE保守治療方案提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料通過(guò)在醫(yī)院發(fā)布信息海報(bào)方式招募肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛的受試者60例。所有受試者均符合LE診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：起病緩慢，有明顯損傷史；肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，在前臂旋前背伸、提、拉、推、握拳時(shí)疼痛更明顯，疼痛沿伸腕肌向下放射，嚴(yán)重時(shí)不能持物；局部皮膚無(wú)炎癥，肱骨外上髁、橈骨頸部及沿伸腕肌走向有局限而敏感的壓痛點(diǎn)，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)影響；伸肌腱牽拉試驗(yàn)(Mills征)陽(yáng)性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；符合LE診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿接受6周的治療及隨訪；入組治療前2周內(nèi)未接受任何藥物治療或物理治療；自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心腦血管、肝、腎或胃腸道等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或精神病患者；妊娠期及哺乳期婦女；患肢肘部有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或橈神經(jīng)嵌壓等；頸部活動(dòng)或頸部加壓后疼痛加劇者；肘部有手術(shù)史或入組治療前2周內(nèi)接受治療者。本試驗(yàn)通過(guò)本院倫理委員會(huì)同意，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2分組方法將符合入選條件的60例受試者隨機(jī)分為EE治療組、ESWT治療組及EE聯(lián)合ESWT治療組，每組20例。EE治療組：男性6例，女性14例；年齡36～58歲，平均(47.75±6.32)歲；病程1.5～24個(gè)月。ESWT治療組：男性4例，女性16例；年齡37～60歲，平均(50.05±6.16)歲；病程1～26個(gè)月。EE聯(lián)合ESWT治療組：男性6例，女性14例；年齡35～58歲，平均(47.80±7.40)歲；病程0.5～26個(gè)月。3組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

1.3治療方法EE治療組使用美國(guó)Hygenic公司生產(chǎn)的Flexbar彈性橡膠棒進(jìn)行治療，共5個(gè)步驟：第1步，患側(cè)手握住橡膠棒的一端，使腕關(guān)節(jié)處于最大伸展位；第2步，非患側(cè)手抓住橡膠棒的另一端；第3步，非患側(cè)手扭轉(zhuǎn)橡膠棒的同時(shí)患側(cè)腕關(guān)節(jié)保持最大伸展位；第4步，肘關(guān)節(jié)伸直將雙臂置于身體前方，同時(shí)非患側(cè)腕關(guān)節(jié)維持最大屈曲位，患側(cè)腕關(guān)節(jié)依然維持最大伸展位；第5步，緩慢釋放扭力允許患側(cè)腕關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)。每日1次，每次訓(xùn)練3組，組間間隔30 s，每組重復(fù)15下，每下用時(shí)4 s；當(dāng)患者能輕松完成3組訓(xùn)練時(shí)，選用阻力更大的Flexbar彈性橡膠棒按該步驟繼續(xù)訓(xùn)練；共訓(xùn)練6周。

表1　3組受試者一般資料的比較　N=20

ESWT治療組使用瑞士EMS公司生產(chǎn)的DolorClast Master放散狀體外沖擊波治療機(jī)進(jìn)行治療。在非麻醉下，對(duì)患者進(jìn)行疼痛定位，標(biāo)記疼痛位置，在疼痛位置涂抹耦合劑并貼置沖擊探頭。治療壓力為1～3 bar(1 bar=100 kPa)，并根據(jù)每位受試者的耐受力進(jìn)行調(diào)節(jié)，沖擊波頻率固定為6 Hz，沖擊次數(shù)為2 000次。治療探頭15 mm，手持壓力由低到高。治療6次，治療間隔為7 d。

EE聯(lián)合ESWT治療組受試者同一天接受兩種治療，先進(jìn)行ESWT治療，間隔6 h后再進(jìn)行EE治療，方法同上。

1.4療效評(píng)估

1.4.1疼痛評(píng)估治療前、治療結(jié)束后2周，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)評(píng)估受試者肘部的疼痛情況。使用標(biāo)有100 mm長(zhǎng)直線的評(píng)分尺，直線左端表示“無(wú)痛”，右端表示“極痛無(wú)法忍受”。受試者依據(jù)自己的疼痛感受在直線上標(biāo)記出一點(diǎn)，表示自己的疼痛程度，該點(diǎn)的刻度即為受試者的疼痛評(píng)分，從0分到100分，分?jǐn)?shù)越低，疼痛越輕。

1.4.2握力測(cè)試治療前、治療結(jié)束后2周，使用上海萬(wàn)慶電子有限公司生產(chǎn)的WCS-10000型電子握力計(jì)評(píng)估受試者的握力大小。受試者患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)前屈90°，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)輕度背伸，持握力計(jì)握把，盡最大努力握拳，此時(shí)液晶顯示器上的數(shù)據(jù)開(kāi)始刷新，至不再有新的測(cè)量峰值出現(xiàn)，即可讀取測(cè)量數(shù)據(jù)。每間隔5 min測(cè)量1次，共測(cè)量3次，取平均值。

1.4.3綜合療效治療結(jié)束后2周，參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：疼痛、壓痛消失，持物無(wú)疼痛，肘部活動(dòng)自如；有效：疼痛、壓痛減輕，持物稍感疼痛，肘部活動(dòng)改善；無(wú)效：治療前后癥狀無(wú)明顯改善。

2結(jié)果

2.1一般資料共有55例(92%)受試者完成6周的治療及隨訪。EE治療組有3例退出本試驗(yàn)，其中1例為治療4周后疼痛無(wú)緩解，另2例失去聯(lián)系；ESWT治療組有1例退出，因治療3周后疼痛加重；EE聯(lián)合ESWT治療組有1例退出，因治療3周后疼痛無(wú)緩解接受局部封閉治療。EE治療組、ESWT組和EE聯(lián)合ESWT治療組分別有17例、19例、19例納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.23組受試者VAS評(píng)分比較EE治療組、ESWT治療組及EE聯(lián)合ESWT治療組的治療前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組治療結(jié)束后2周VAS評(píng)分較治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組治療后VAS評(píng)分組間兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組治療前后VAS評(píng)分差值(改善程度)兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見(jiàn)表2。

2.33組受試者握力比較EE治療組、ESWT治療組及EE聯(lián)合ESWT治療組的治療前握力值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組治療結(jié)束后2周握力值較治療前均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EE治療組的治療后握力值、治療前后握力差值(改善程度)與ESWT治療組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；EE聯(lián)合ESWT治療組的治療后握力值、治療前后握力差值較EE治療組和ESWT治療組均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見(jiàn)表3。

2.43組受試者綜合療效比較EE治療組總有效率(64.70%)與ESWT治療組(68.42%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；EE聯(lián)合ESWT治療組總有效率為100%，明顯高于EE治療組和ESWT治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見(jiàn)表4。

組 別N治療前治療結(jié)束后2周治療前后差值EE治療組1747.81±15.0832.75±16.75*15.06±9.80ESWT治療組1947.18±18.2823.83±19.72*23.35±14.73EE聯(lián)合ESWT治療組1947.08±16.9222.48±13.09*24.59±14.32

*P<0.05與組內(nèi)治療前比較

表3　3組受試者治療前后握力值的比較　F/kgf,

*P<0.05與治療前比較；△P<0.05與EE治療組比較；▲P<0.05與ESWT治療組比較. 1 kgf=9.8 N

表4　3組受試者綜合療效的比較　n(%)

*P<0.05與EE治療組比較；△P<0.05與ESWT治療組比較

3討論

LE為發(fā)生于肱骨外上髁伸肌總腱附著處的慢性無(wú)菌性炎癥，其發(fā)病機(jī)制尚未闡明[7]。一般認(rèn)為，LE的發(fā)生因素[8-9]為：(1)肌腱重復(fù)過(guò)度超負(fù)荷活動(dòng)導(dǎo)致組織發(fā)生微小撕裂，并超出自身修復(fù)能力，使肌腱的生物力學(xué)性能降低；(2)局部血供不足，損傷的肌腱細(xì)胞得不到充足營(yíng)養(yǎng)，使肌腱的合成、修復(fù)和重建變得困難。

ESWT是非侵入性技術(shù)，應(yīng)用于LE時(shí)，通過(guò)直接作用于伸肌總腱的附著處，起到直接鎮(zhèn)痛作用[2-3]。其機(jī)制為：體外沖擊波可破壞產(chǎn)生疼痛的感受器，抑制疼痛信號(hào)的傳遞；也可引起自由基改變，釋放抑制疼痛的介質(zhì)，進(jìn)而緩解疼痛[10]。本研究中，ESWT治療組治療后VAS評(píng)分比治療前顯著降低，說(shuō)明ESWT有明顯的鎮(zhèn)痛作用；但是，EE治療組治療后VAS評(píng)分及治療前后差值與EE聯(lián)合ESWT治療組比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明ESWT不能在EE治療的基礎(chǔ)上增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。本研究中，ESWT治療組治療后握力值比治療前明顯增加，說(shuō)明ESWT能明顯改善握力；EE聯(lián)合ESWT治療組治療后握力值及治療前后差值大于EE治療組，說(shuō)明ESWT能在EE治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高握力，這可能與沖擊波導(dǎo)致受侵襲組織發(fā)生微創(chuàng)傷進(jìn)而刺激機(jī)體發(fā)生愈合反應(yīng)有關(guān)。愈合反應(yīng)使血管生成和局部營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)增加，加速肌腱修復(fù)，促進(jìn)組織的生物力學(xué)性能恢復(fù)。因此，肌腱能承受的拉應(yīng)力增加。

EE治療慢性肌腱病最早于1986年由Stanish等[11]提出，他們認(rèn)為EE可以有效地拉長(zhǎng)肌肉-肌腱復(fù)合體，進(jìn)而導(dǎo)致肌腱結(jié)構(gòu)重塑，這種重塑伴隨著肌腱肥大和拉伸程度的增加。本研究中，EE治療組VAS評(píng)分治療后明顯低于治療前，表明EE對(duì)LE肌腱緩解疼痛有效。但是，EE治療組與ESWT治療組治療后VAS評(píng)分及治療前后差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩者的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。本研究中，EE治療組握力值治療后明顯高于治療前，說(shuō)明EE能明顯提高LE受試者的握力?？傊?，本研究證明EE對(duì)LE的治療有效，這與Tyler等[12]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果一致。

本研究中，EE治療組與ESWT治療組的總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種治療方法療效相當(dāng)；但EE聯(lián)合ESWT治療組的總有效率明顯高于EE治療組和ESWT治療組，說(shuō)明兩種方法聯(lián)合治療的療效優(yōu)于單一治療。

綜上所述，本研究以LE受試者為研究對(duì)象，針對(duì)其肘外側(cè)疼痛及握力下降進(jìn)行治療，探討EE、ESWT及兩種方法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)LE的療效差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EE聯(lián)合ESWT對(duì)LE的療效更好，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究的不足之處在于：對(duì)癥狀改善不明顯或反復(fù)發(fā)作的受試者未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。在今后的研究中，將加大樣本量并延長(zhǎng)隨訪期，觀察EE聯(lián)合ESWT對(duì)LE療效的持續(xù)時(shí)間及LE的復(fù)發(fā)情況。

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[本文編輯]姬靜芳

[收稿日期]2016-03-03[接受日期]2016-05-31

[基金項(xiàng)目]復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青年基金資助項(xiàng)目(2014ZSQN23). Supported by Youth Fund of Zhongshan Hospital, Fudan University(2014ZSQN23).

[作者簡(jiǎn)介]陳建新，碩士，技師. E-mail：cjx_007@126.com *通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: liu.bangzhong@zs-hospital.sh.cn

[中圖分類(lèi)號(hào)]R 681.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

Efficacy of eccentric exercise combined with extracorporeal shock wave therapy on lateral epicondylitis

CHEN Jian-xin, LIU Guang-hua, LIN Yu-wei, WU Yi-ming, LIU Bang-zhong*

Department of Rehabilitation Medicine, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai200032, China

[Abstract]Objective： To compare clinical efficacy of three different treatments, eccentric exercise (EE), extracorporeal shock wave therapy (ESWT), and EE combined with ESWT on lateral epicondylitis (LE). Methods： Sixty subjects with LE were selected and randomly assigned to EE group (n=20), ESWT group (n=20) and EE combined with ESWT group (n=20). All of the subjects were evaluated through the visual analogue scale (VAS) and hand-grip strength test at baseline and 2 weeks after the end of treatment respectively. All data were analyzed by SPSS 17.0. Results： The VAS scores dramatically decreased from baseline to 2 weeks after the end of treatment in all three groups (P<0.05); however, there were no significant differences in VAS scores between any two groups 2 weeks after the end of treatment. As to hand-grip strength, there was significant increase from baseline to 2 weeks after the end of treatment in all three groups (P<0.05); moreover, the hand-grip strength of EE combined with ESWT group was significantly higher than that of EE group (P<0.05) and ESWT group (P<0.05) at 2 weeks after the end of treatment; however, no significant difference of the hand-grip strength emerged between EE group and ESWT group at the same time point. The overall response rate of EE combined with ESWT group was 100%, which was significantly higher than that of EE group (64.70%, P<0.05) and ESWT group (68.42%, P<0.05); no statistically significant difference of overall response rate was found between EE group and ESWT group. Conclusions： EE and ESWT were both effective and showed similar efficacy in the treatment of LE. In addition, the combination therapy of EE and ESWT was better than either single therapy.

[Key Words]lateral epicondylitis; eccentric exercise; extracorporeal shock wave therapy