吳　焱， 凌軼群， 丁慧萍， 錢　泳， 汪　瓊

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，上海　200032

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·論著·

腫瘤患者機(jī)體組成及肌肉減少癥的調(diào)查

吳焱， 凌軼群*， 丁慧萍， 錢泳， 汪瓊

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，上海200032

[摘要]目的： 觀察腫瘤患者的機(jī)體組成和肌肉減少癥(sarcopenia)的發(fā)生情況，為盡早監(jiān)測(cè)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況提供依據(jù)。方法： 采用生物電阻抗法(bioelectrical impedance analysis, BIA)分析224例腫瘤患者的機(jī)體組成，利用四肢骨骼肌指數(shù)(appendicular skeletal mass index , ASMI)觀察肌肉減少癥的發(fā)生情況，并探究腫瘤患者體質(zhì)指數(shù)(BMI)與肌肉減少癥的關(guān)系。結(jié)果： 224例腫瘤患者中13.4%(30/224)為消瘦，60.7%(136/224)為正常體質(zhì)量，25.9%(58/224)為超重或肥胖。肌肉減少癥發(fā)生率為58.04%(130/224)，77.7%(101/130)的肌肉減少癥患者為體質(zhì)量正常、超重或肥胖。結(jié)論： 腫瘤患者肌肉及其功能的變化與體質(zhì)量下降同樣值得關(guān)注，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)患者人體成分，以便優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查，開展個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，制定最佳耐受性的治療方案。

[關(guān)鍵詞]腫瘤；機(jī)體組成；四肢骨骼肌指數(shù)；肌肉減少癥

隨著對(duì)腫瘤惡病質(zhì)(cachexia)及肌肉減少癥(sarcopenia)相關(guān)研究的開展，腫瘤相關(guān)性肌肉減少逐漸得到研究者的重視。2010年歐洲老年肌肉減少癥工作組(The European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWGSOP)將肌肉減少癥定義為“進(jìn)行性、廣泛性骨骼肌質(zhì)量減少和力量下降及由此造成機(jī)體功能和生活質(zhì)量下降甚至死亡的綜合征”[1]。根據(jù)發(fā)病原因，肌肉減少癥可分為原發(fā)性肌肉減少癥及繼發(fā)性肌肉減少癥，前者特指年齡相關(guān)性肌肉減少癥，后者包括活動(dòng)相關(guān)性肌肉減少癥、疾病相關(guān)性肌肉減少癥及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肌肉減少癥，本研究主要分析腫瘤相關(guān)性肌肉減少癥。

腫瘤相關(guān)性肌肉減少癥不僅可以增加抗腫瘤藥物的毒性反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥，且會(huì)降低患者生活質(zhì)量，甚至增加病死率[2]。因此，如何有效地做好腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)性肌肉減少癥，并加以干預(yù)，已成為腫瘤患者治療的當(dāng)務(wù)之急。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2014年3月至2014年6月就診于我院營(yíng)養(yǎng)科，符合惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)的224例患者的體成分測(cè)試數(shù)據(jù)。1.2體成分測(cè)定方法及指標(biāo)采用多頻生物電阻抗(segmental multi-frequency bioelectrical impedance analysis, SMFBIA)分析儀Inbody S10(Biospace Co.)進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量指標(biāo)包括：骨骼肌(skeletal mass,SM)、脂肪組織(fat mass,FM)、去脂組織(fat-free mass,FFM)、四肢肌肉量(appendicular skeletal mass, ASM)等。

參照Kyle等[3]推薦，根據(jù)BIA測(cè)評(píng)結(jié)果，脂肪組織指數(shù)(fat mass index, FMI)高標(biāo)準(zhǔn)：男≥5.2 kg/m2，女≥8.2 kg/m2；去脂組織指數(shù)(fat-free mass index, FFMI)低標(biāo)準(zhǔn)：男≤17.4 kg/m2，女≤15.0 kg/m2。脂肪組織指數(shù)和去脂組織指數(shù)的計(jì)算方法：FMI=脂肪組織(kg)÷身高(m)2；FFMI=去脂組織(kg)÷身高(m)2。

1.3肌肉減少癥的判定標(biāo)準(zhǔn)參照2014年亞洲肌減少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)專家共識(shí)[4]推薦，采用四肢骨骼肌指數(shù)(appendicular skeletal mass index, ASMI)作為肌肉減少癥判定指標(biāo)，根據(jù)BIA測(cè)評(píng)結(jié)果：男性<7.0 kg/m2、女性<5.7 kg/m2定為異常。ASMI=四肢骨骼肌質(zhì)量(kg)/身高(m)2。

2結(jié)果

2.1基本資料腫瘤患者基本資料見表1。224例腫瘤患者平均年齡為(54.10±13.30)歲；男119例，女105例；疾病種類包括：鼻咽癌49例，肺癌11例，腸癌101例，淋巴癌7例，食管癌5例，胃癌45例，胰腺癌6例。

2.2腫瘤患者人體成分分析腫瘤患者人體成分分析見表2。研究對(duì)象中，13.4%的腫瘤患者為消瘦(BMI<18.5)，60.7%的腫瘤患者為正常體質(zhì)量(BMI 18.8～24.9 )，25.0%為超重或肥胖(BMI>25)；腫瘤患者高FMI的發(fā)生率為50%；低FFMI的發(fā)生率為20.1%。腫瘤患者肌肉減少癥發(fā)生率為58.0%。

表1　腫瘤患者基本資料

表2　腫瘤患者人體成分分析

2.3不同體質(zhì)量腫瘤患者肌肉減少癥發(fā)生情況分析結(jié)果(表3)發(fā)現(xiàn)：224例腫瘤患者肌肉減少癥發(fā)生率為58.04%(130/224)。消瘦組、正常組、超重/肥胖組腫瘤患者肌肉減少癥發(fā)生率分別為96.7%(29/30)、63.2%(86/136)、25.9%(15/56)。不同體質(zhì)量組腫瘤患者肌肉減少癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3　不同體質(zhì)量腫瘤患者肌肉減少癥發(fā)生情況

3討論

關(guān)于腫瘤患者的身體成分組成，一些研究認(rèn)為瘦體組織減少；而一些研究認(rèn)為脂肪組織丟失顯著；一些研究提出生活質(zhì)量下降可能是身體功能下降而身體組成沒有變化[5]。引起這些爭(zhēng)論，主要因?yàn)椴煌夹g(shù)有各自局限性，或者是不同患者有不同的動(dòng)態(tài)變化。

劉寒青等[6]利用機(jī)體組成分析儀對(duì)54例進(jìn)展期惡性腫瘤患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明：與一般饑餓所導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良相比，腫瘤患者在中至重度營(yíng)養(yǎng)不良，甚至是惡病質(zhì)的情況下，不僅出現(xiàn)體質(zhì)量和脂肪群的丟失，更有瘦肉群和體細(xì)胞群的明顯減少，同時(shí)伴有細(xì)胞內(nèi)、外液、肌肉群、蛋白質(zhì)群、骨及礦物質(zhì)等多項(xiàng)機(jī)體組成成分不同程度的消耗。吳國(guó)豪等[7]研究也發(fā)現(xiàn)，中等以上營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，機(jī)體的體脂肪群和瘦組織群存在不同程度的消耗，其中以體脂肪群丟失最為明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)身高校正后，腫瘤患者FFMI降低發(fā)生率較高(20.1%)，提示與一般饑餓或攝入不足所導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良患者相比，腫瘤患者在處于營(yíng)養(yǎng)不良，甚至惡病質(zhì)的情況下，不僅出現(xiàn)體質(zhì)量和脂肪群的丟失，更會(huì)出現(xiàn)瘦組織群、體細(xì)胞群的下降。同樣發(fā)現(xiàn)：50.0%(112/224)的患者FMI偏高，這可能是因?yàn)槟[瘤患者去脂組織過度消耗導(dǎo)致脂肪組織含量相對(duì)較高，也有可能因?yàn)槟[瘤組織代謝特點(diǎn)，導(dǎo)致腫瘤患者脂肪組織體內(nèi)儲(chǔ)存相對(duì)較高。此外，外源性脂肪攝入過多也可能導(dǎo)致體脂肪儲(chǔ)存?？紤]到本研究選取研究對(duì)象有限，采用的FMI評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)也為國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)導(dǎo)致誤差，腫瘤患者體脂肪過?，F(xiàn)象有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

目前對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估主要建立在對(duì)患者BMI的評(píng)估上，BMI<18.5 kg/m2已經(jīng)成為公認(rèn)的評(píng)估個(gè)體處于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)。但與此同時(shí)，國(guó)外有研究[8]表明，BMI定義的肥胖可能由于不能反映全身脂肪組織情況或反常的脂肪累積，而誤導(dǎo)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)，消瘦組腫瘤患者肌肉減少癥發(fā)生率為96.7%；正常體質(zhì)量組肌肉減少癥發(fā)生率為63.2%；超重/肥胖組肌肉減少癥發(fā)生率為25.9%。不同體質(zhì)量組腫瘤患者肌肉減少癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果提示，存在肌肉減少的腫瘤患者可能表現(xiàn)為一種體質(zhì)量正常、超重或肥胖的假象，而這部分腫瘤患者并不能通過BMI篩選出來(lái)。

近年來(lái)，腫瘤相關(guān)性肌肉減少癥近年來(lái)逐漸成為研究熱點(diǎn)，歐洲姑息治療研究協(xié)作組建議將肌肉減少癥與體質(zhì)量丟失、體質(zhì)量指數(shù)一樣作為惡病質(zhì)診斷的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)[9]。Tan等[10]利用CT對(duì)111例姑息性治療期間的胰腺癌患者進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)肌肉減少癥的發(fā)生率為55.9%(62/111)，39.6% (44/111)的患者存在超重情況，16.2%(18/111)的患者同時(shí)存在超重和肌肉減少癥。Murphy等[11]利用CT測(cè)量41例非小細(xì)胞肺癌進(jìn)展期腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)肌肉減少癥發(fā)生率為男性63%、女性59%。本研究以AWGS推薦肌肉減少癥的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：58.04%(130/224)的腫瘤患者可診斷為肌肉減少癥，與上述國(guó)外文獻(xiàn)結(jié)果一致。

肌肉損失作為腫瘤患者體質(zhì)量減輕情況的一部分，是腫瘤惡病質(zhì)的核心特征。Lieffers等[12]對(duì)234例結(jié)直腸腫瘤患者的分析表明：腫瘤患者的肌肉減少癥情況可以預(yù)測(cè)患者術(shù)后感染、住院康復(fù)治療，并會(huì)因此延長(zhǎng)住院時(shí)間。Huillard等[13]對(duì)61例腎癌患者的分析研究表明：腎癌合并肌肉減少癥的患者會(huì)在第一輪化療出現(xiàn)更明顯的劑量依賴性毒性(DLTs)。Gonzalez等[14]對(duì)于175例腫瘤患者的COX回歸分析也發(fā)現(xiàn)，肌肉減少癥是高死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。繼發(fā)于炎癥和身體功能下降，肌肉量和肌力的變化可能早于明顯惡病質(zhì)癥狀出現(xiàn)[15]，從而在明確診斷為惡病質(zhì)之前，肌肉減少癥就可能已經(jīng)對(duì)腫瘤患者的治療及預(yù)后產(chǎn)生影響。本研究觀察有77.7%(101/130)存在肌肉減少的腫瘤患者體現(xiàn)體質(zhì)量正常、超重/肥胖，可能導(dǎo)致這些腫瘤患者無(wú)法及時(shí)接受阻止或逆轉(zhuǎn)肌肉減少癥的治療，從而影響這部分患者的治療效果及預(yù)后。結(jié)果提示在臨床工作中，腫瘤患者肌肉及其功能的變化(主要是下降)與體質(zhì)量下降同樣值得注意。

通過本分析提示，BMI<18.5的腫瘤患者存在各項(xiàng)機(jī)體組成成分不同程度的消耗。然而，正常體質(zhì)量的進(jìn)展期腫瘤患者也可能存在腫瘤相關(guān)性肌肉減少情況，從而對(duì)腫瘤患者的治療效果、預(yù)后和生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。因此，對(duì)腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)時(shí)，常規(guī)測(cè)量人體成分對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)性肌肉減少起著重要作用，腫瘤患者的機(jī)體組成成分需在臨床實(shí)踐中及治療的不同階段測(cè)量，在腫瘤疾病過程中，常規(guī)測(cè)量人體成分意義優(yōu)于常規(guī)監(jiān)測(cè)體質(zhì)量。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者存在體成分丟失，與正常體質(zhì)量組腫瘤患者相比，消瘦組腫瘤患者存在各項(xiàng)體成分的丟失，正常體質(zhì)量的腫瘤患者也可能存在腫瘤相關(guān)性的肌肉減少。因此，在臨床工作中，腫瘤患者肌肉及其功能的變化與體質(zhì)量下降同樣值得關(guān)注，應(yīng)及時(shí)對(duì)腫瘤患者的身體成分進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以便優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查和處理，開展個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，并且制定最佳耐受性的治療方案，從而減少肌肉減少癥相關(guān)的并發(fā)癥、毒副作用和總治療費(fèi)用，提高治療的反應(yīng)性、耐受性及患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People[J]. Age Ageing,2010,39(4):412-423.

[2]Barret M, Antoun S, Dalban C, et al. Sarcopenia is linked to treatment toxicity in patients with metastatic colorectal cancer[J]. Nutr Cancer,2014,66(4):583-589.

[3]Kyle UG, Pirlich M, Lochs H, et al. Increased length of hospital stay in underweight and overweight patients at hospital admission: a controlled population study[J]. Clin Nutr,2005,24(1):133-142.

[4]Chen LK, Liu LK, Woo J, et al. Sarcopenia in Asia: Consensus Report of the Asian Working Group for Sarcopenia[J]. J Am Med Dir Assoc,2014,15(2):95-101.

[5]Roubenoff R, Heymsfield SB, Kehayias JJ, et al. Standardization of nomenclature of body composition in weight loss[J]. Am J Clin Nutr, 1997,66(1):192-196.

[6]劉寒青,江志偉,姜軍,等.癌性惡液質(zhì)病人機(jī)體組成成分的研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2002,22(11):669-670.

[7]吳國(guó)豪,吳肇漢,吳肇光.應(yīng)用雙能源X線吸收法測(cè)定營(yíng)養(yǎng)不良病人機(jī)體組成[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2001,(2):63-66.

[8]Pischon T. Commentary: Use of the body mass index to assess the risk of health outcomes: time to say goodbye?[J]. Int J Epidemiol,2010,39(2):528-529.

[9]Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus[J]. Lancet Oncol,2011,12(5):489-495.

[10]Tan BH, Birdsell LA, Martin L, et al. Sarcopenia in an overweight or obese patient is an adverse prognostic factor in pancreatic cancer[J]. Clin Cancer Res,2009,15(22):6973-6979.

[11]Murphy RA, Mourtzakis M, Chu QS, et al. Skeletal muscle depletion is associated with reduced plasma (n-3) fatty acids in non-small cell lung cancer patients[J]. J Nutr,2010,140(9):1602-1606.

[12]Lieffers JR, Bathe OF, Fassbender K, et al. Sarcopenia is associated with postoperative infection and delayed recovery from colorectal cancer resection surgery[J].Br J Cancer,2012,107(6):931-936.

[13]Huillard O, Mir O, Peyromaure M, et al. Sarcopenia and body mass index predict sunitinib-induced early dose-limiting toxicities in renal cancer patients[J]. Br J Cancer,2013,108(5):1034-1041.

[14]Gonzalez MC, Pastore CA, Orlandi SP, et al. Obesity paradox in cancer: new insights provided by body composition[J]. Am J Clin Nutr,2014,99(5):999-1005.

[15]Collins J, Noble S, Chester J, et al. The assessment and impact of sarcopenia in lung cancer: a systematic literature review[J]. BMJ Open,2014,4(1):e003697.

[本文編輯]葉婷， 賈澤軍

[收稿日期]2016-02-26[接受日期]2016-05-15

[作者簡(jiǎn)介]吳焱，初級(jí)營(yíng)養(yǎng)師. E-mail:47305277@qq.com *通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64175590-88118, E-mail: catty71@hotmail.com

[中圖分類號(hào)]R 730.6

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

Observational research on body composition and sarcopenia in patients with tumor

WU Yan, LING Yi-qun*, DING Hui-ping, QIAN Yong, WANG Qiong

Department of Nutrition, Tumour Hospital, Fudan University, Shanghai200032, China

[Abstract]Objective： To observe body composition and the occurrence of sarcopenia in tumor patients so as to provide evidence for the early monitoring of their nutritional status. Methods： Bioelectrical impedance analysis(BIA) was adopted to analyze the body composition and appendicular skeletal muscle mass index(ASMI) was used to observe the occurrence of sarcopenia to explore the relationship between BMI and sarcopenia in 224 patients with tumor. The body composition of 224 cases of tumor patients was analyzed by bioelectrical impedance analysis(BIA). The occurrence of sarcopenia was observed with appendicular skeletal mass index (ASMI), and the relationship between body mass index (BMI) and sarcopenia was also explored. Results： In 224 tumor patients, 13.4% (30/224) were underweight, 60.7% (136/224) were normal weight and 25.9% (58/224) were overweight or obese. The incidence of sarcopenia was 58.04% (130/224), and 77.7% (101/130) of the patients with sarcopenia were normal, overweight or obese. Conclusions： The change of the muscle and its function in cancer patients is as noteworthy as weight loss. Body composition of cancer patients should be timely monitored in order to optimize nutritional risk screening, establish individualized nutritional support, and develop the treatment plan with best tolerance.

[Key Words]tumor; body composition; appendicular skeletal mass index; sarcopenia