王　攀， 張　暉， 夏罕生， 王文平

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科， 上?！?00032

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·病例報道·

原發(fā)性乳腺淋巴瘤2例報告

王攀， 張暉*， 夏罕生， 王文平

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科， 上海200032

[關(guān)鍵詞]乳腺；淋巴瘤；病例報告

原發(fā)性乳腺淋巴瘤(primary breast lymphoma，PBL)是一種少見的乳腺惡性腫瘤，是指原發(fā)于乳腺，伴或不伴腋窩淋巴結(jié)累及者，部分學(xué)者將鎖骨上淋巴結(jié)及內(nèi)乳淋巴結(jié)受累者也納入PBL的范疇[1]。本文就我院近期由超聲發(fā)現(xiàn)病理確診的2例PBL患者進(jìn)行回顧。

1病例資料

病例1，女性，49歲，于1年前無意中發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，無明顯疼痛，乳腺皮膚無明顯(外形)改變，乳頭無內(nèi)陷，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，超聲提示右乳實性腫塊，BI-RADS 5級，右側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大。行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，提示非霍奇金淋巴瘤。于2014年10月10日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理提示右乳彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)ⅠAE期，LCA(+)，CD79a(+)，CD20(+)，CD3(-)，CD10(-)，CK(-)，BCL-6(-)，BCL-2(-)，骨髓細(xì)胞學(xué)正常。2014年10月22日至2015年2月26日先后行CHOP方案化療6次。2015年5月來本院復(fù)查，未見明顯異常，病情平穩(wěn)。2015年10月再次來院復(fù)查，超聲檢查提示右乳手術(shù)區(qū)腺體回聲紊亂(圖1)，CDFI示其內(nèi)血流豐富，右側(cè)腋窩見淋巴結(jié)。復(fù)查PET-CT，提示新增右乳外上象限糖代謝異常增高的腫塊，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standard uptake value,SUV)值為35.5，大小為71.9 mm×38.1 mm；右側(cè)腋窩見不伴糖代謝異常增高的淋巴結(jié)，大小約為11.9 mm×7.6 mm，診斷為右乳淋巴瘤復(fù)發(fā)、右側(cè)腋窩淋巴結(jié)淋巴瘤累及不除外。行超聲引導(dǎo)下乳腺腫塊穿刺活檢，病理診斷：(右乳)非霍奇金淋巴瘤。結(jié)合免疫組化結(jié)果及FISH檢測，傾向 DLBCL，免疫表型GCB型。雙色熒光雜交結(jié)果提示：BCL-6分離探針檢測結(jié)果示，40%腫瘤細(xì)胞BCL-6基因分離；BCL-2分離探針檢測未見BCL-2基因分離；MYC分離探針檢測未見Myc基因分離，提示FISH檢測結(jié)果為陰性。免疫組化結(jié)果提示：BCL-2(部分+)，BCL-6()，CD10(部分+)，CD20()，CD3(部分+)，CD5(部分+)，CD79a()，c-Myc(部分+)，Cyclin-D1(散在+)，Ki-67(80%+)，MUM-1(+)。患者最近自覺右乳腫塊逐漸變大并伴疼痛感，于2015年11月18日收入本院進(jìn)行化療。

圖1　病例1患者超聲檢查結(jié)果

病例2，女性，65歲，于2013年10月3日無意中發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，無明顯疼痛，無乳頭溢液，無明顯乳腺外形改變，當(dāng)時未加注意。1周后腫塊出現(xiàn)疼痛，于本院行超聲檢查，提示右乳2～3點鐘部位見50 mm×25 mm低回聲團(tuán)塊，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，CDFI見其內(nèi)彩色血流，阻力指數(shù)(RI) 0.70(圖2A～2B)，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤可能。于2013年10月17日行右乳部分切除術(shù)，術(shù)后病理提示右乳DLBCL，Ann Arbor(淋巴瘤分期)ⅠE期(指病變僅侵犯淋巴結(jié)以外的單一臟器)，IPI預(yù)后指數(shù)評分為2分，低中危。術(shù)后，患者于2013年11月9日至2013年12月28日先后3次行CHOP方案化療，病情好轉(zhuǎn)后出院，但后未定期化療及隨訪。2015年10月初患者無意中發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，再次來醫(yī)院門診超聲檢查：左側(cè)乳腺1點鐘處乳頭旁見40 mm×22 mm混合回聲團(tuán)塊，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，CDFI示其內(nèi)彩色血流豐富，RI 0.56(圖2C～2D)。診斷：左乳混合性占位，結(jié)合病史，考慮淋巴瘤可能。鉬靶檢查診斷：左乳暈后方占位(BI-RADS分級：4B)。于本院行左乳切除術(shù)，術(shù)后病理：(左乳)乳腺小葉內(nèi)彌漫浸潤小細(xì)胞，為淋巴造血系統(tǒng)腫瘤。免疫組化：CD3(部分+)，CD5(少量+)，CD20(+)，CD79a(+)，CD10(+)，CD21(-)，CD23(-)，Ki67(70%陽性)，BCL-2(+)，BCL-6(+)，Per(少量+)，GranB(-)，TIA-1(少量+)，CD56(-)，CD30(-)，CD15(-)，MUM1(+)，CK(-)。結(jié)合免疫組化結(jié)果為B細(xì)胞淋巴瘤，考慮為DLBCL(GCB型)。術(shù)后行輔助化療。

圖2　病例2患者超聲檢查結(jié)果

A：右乳50 mm×25 mm低回聲團(tuán)，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則；B：CDFI見腫塊內(nèi)彩色血流，RI 0.70；C：左乳見40 mm×22 mm混合回聲團(tuán)，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則；D：CDFI示其內(nèi)豐富彩色血流，RI 0.56

2討論

PBL發(fā)病率低，僅占乳腺惡性腫瘤的0.5%～1%，占NHL的1%，占結(jié)外淋巴瘤的2%[2]。淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，普遍認(rèn)為可能與病毒及細(xì)菌感染有關(guān)。PBL最常見的臨床表現(xiàn)為無痛性乳腺腫塊，伴或不伴腋窩淋巴結(jié)腫大。多數(shù)患者單側(cè)乳腺受累，雙側(cè)乳腺同時受累者約占10%，有文獻(xiàn)報道右乳發(fā)病比左乳多見[3]。本組2例均為右乳，其中1例右乳首發(fā)。腫塊一般質(zhì)地中等，可活動，與皮膚無明顯粘連，以此可與乳腺癌鑒別，少數(shù)患者呈彌漫性浸潤時使乳房變硬，部分無明顯癥狀者常于乳腺體檢時發(fā)現(xiàn)。偶有患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如腦性癱瘓、意識不清、頭痛等首發(fā)癥狀[4]。

PBL患者的超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可呈高回聲、低回聲、極低回聲和混合回聲，邊界清晰或模糊，后方回聲可增強(qiáng)或無改變，CDFI示腫塊內(nèi)部血流豐富。Yang等[5]分析，經(jīng)超聲檢查出的29例乳腺淋巴瘤的超聲聲像圖，26例表現(xiàn)為局限性腫塊-局灶型，3例表現(xiàn)為乳腺腺體結(jié)構(gòu)紊亂-彌漫型；乳腺腫塊以低回聲(59%)、形態(tài)不規(guī)則(45%)、邊界不清(59%)及高血供(64%)多見，另有23%表現(xiàn)為高低混雜回聲，27%可見邊緣高回聲聲暈。本文2例中1例為單側(cè)復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為彌漫浸潤型；1例為雙乳先后發(fā)生，均為局灶型，表現(xiàn)為低回聲，形態(tài)不規(guī)則，血供豐富，超聲聲像圖表現(xiàn)與文獻(xiàn)報道相符。

幾乎所有PBL均來源于B細(xì)胞，其中DLBCL占50%～70%，是最常見的病理類型。本文2例(4次)病理類型也均為DLBCL。PBL的確診主要依靠病理診斷及免疫組化分型，同時需要做相關(guān)檢查如：胸X線片、腹部超聲、乳腺鉬靶、CT或者PET-CT、骨髓檢查等以排除系統(tǒng)性淋巴瘤侵犯乳腺的可能。

PBL中以局灶型多見，多具有活動性大、不與皮膚粘連、生長迅速、后方回聲可增強(qiáng)，CDFI見豐富血流信號等特點。PBL為局灶型時需與乳腺癌(腫塊型)、纖維腺瘤、分葉狀腫瘤、髓樣癌(局灶型)等乳腺良惡性腫瘤鑒別：乳腺癌患者可有皮膚橘皮樣改變，乳頭內(nèi)陷，腫塊呈蟹足樣伴微鈣化，后方可見衰減；纖維腺瘤邊界清晰，有包膜，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)可見粗大鈣化，生長緩慢；髓樣癌與PBL有相似之處，后方亦可見增強(qiáng)或無變化，此時需超聲引導(dǎo)下穿刺活檢明確診斷。當(dāng)本病為彌漫浸潤型時，需與乳腺炎、炎性乳癌等鑒別。急性乳腺炎常發(fā)生在哺乳期婦女，常伴有發(fā)熱、紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)，皮溫可增高，超聲表現(xiàn)為邊界不清，形態(tài)不規(guī)則的低回聲或無回聲區(qū)，加壓或振動探頭可見低回聲或無回聲區(qū)流動，CDFI可見豐富的彩色血流。炎性乳癌是一種罕見類型的乳腺癌，發(fā)病極劇，惡性程度高，預(yù)后差，亦可有紅腫熱痛表現(xiàn)，皮膚可呈暗紅色或紫紅色。超聲檢查可見皮膚增厚，腺體結(jié)構(gòu)紊亂，邊界不清，無明顯腫塊回聲，CDFI可見豐富的彩色血流，多伴有腋窩淋巴結(jié)腫大，行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可予鑒別。

因本病發(fā)病率低且缺乏特異的臨床表現(xiàn)及超聲聲像圖表現(xiàn)，明確診斷多需要超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。臨床上患者常被認(rèn)作乳腺癌而行手術(shù)切除治療，然而PBL是一種異質(zhì)性疾病，包括多種病理類型，應(yīng)根據(jù)具體病理類型采取不同的治療方案。本病目前多采取手術(shù)合并放化療的綜合治療。文獻(xiàn)[6]報道，放療可以控制PBL的局部復(fù)發(fā)，尤其對無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ⅠE類患者。本病遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高，且患者病死率高。因此，化療為本病較為重要的治療手段，而早期明確診斷有助于提高患者的生存率。

參考文獻(xiàn)

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[3]胡春宏，周立強(qiáng)，劉平. 原發(fā)性乳腺淋巴瘤(15例報道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí))[J].中國腫瘤臨床,2001,28(7):501-503.

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[6]呂鑫鑫，余長艷，趙曙，等.原發(fā)乳腺淋巴瘤的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2015,23(8):1149-1152.

[本文編輯]姬靜芳

[收稿日期]2016-01-18[接受日期]2016-04-15

[作者簡介]王攀，住院醫(yī)師. E-mail: 495365315@qq.com *通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-2089, E-mail: zhang.hui@zs-hospital.sh.cn

[中圖分類號]R 733.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

Primary breast lymphoma: a report of 2 cases

WANG Pan, ZHANG Hui*, XIA Han-sheng, WANG Wen-ping

Department of Ultrasound, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai200032, China

[Key Words]breast; lymphoma; case report