李全徐衛(wèi)東陳晰輝袁鵬群

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外科規(guī)培醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)評(píng)估量表的設(shè)計(jì)與信效度初步分析

李全1,2徐衛(wèi)東2陳晰輝3袁鵬群3

【摘要】目的 設(shè)計(jì)外科規(guī)培醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)評(píng)估量表，并對(duì)其初步進(jìn)行信效度研究。方法 采用文獻(xiàn)學(xué)習(xí)、專家訪談等方式設(shè)計(jì)外科規(guī)培醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)評(píng)估量表。以我院外科基地內(nèi)接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師作為研究對(duì)象，開展問(wèn)卷調(diào)查研究，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)其信度和效度指標(biāo)進(jìn)行分析研究。結(jié)果 本研究回收有效問(wèn)卷272份，有效問(wèn)卷回收率為90.7%。量表Cronbach”s α系數(shù)為0.915，折半可信度的Spearman-Brown系數(shù)為0.851，內(nèi)容效度指數(shù)為0.9，KMO值為0.892。因子分析表明，量表由3個(gè)主要因子組成，分別是道德品質(zhì)、人際交往和工作態(tài)度，累計(jì)方差解釋貢獻(xiàn)率為85.22%。結(jié)論 量表具有較高的信度和效度，可用于參加外科規(guī)培的住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)狀況評(píng)估。

【關(guān)鍵詞】規(guī)范化培訓(xùn)；職業(yè)素養(yǎng)；外科；信效度

“醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)”概念是由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會(huì)于1994年正式提出，包涵尊重患者、將患者利益置于首位、行業(yè)自律和通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)達(dá)到技術(shù)勝任等內(nèi)容，是醫(yī)師群體和行業(yè)向社會(huì)的承諾，也是患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)師群體的期許［1］。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)形式和內(nèi)容以傳授專業(yè)知識(shí)技能為核心，而“愛傷觀念”、“白求恩精神”等醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的特征被認(rèn)為屬于醫(yī)學(xué)職業(yè)道德體系的一部分。但醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)不僅體現(xiàn)在醫(yī)患溝通方面，還體現(xiàn)在醫(yī)師與護(hù)士、藥師、輔診科室以及上下級(jí)醫(yī)師之間的溝通交往上。因此，醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)與醫(yī)療活動(dòng)息息相關(guān)，是臨床工作能力的重要內(nèi)容，超越了傳統(tǒng)意義上的職業(yè)道德范疇。

自2010年開始，新型住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制（規(guī)培）率先在上海試點(diǎn)，今年也開始在全國(guó)推廣實(shí)施。職業(yè)素養(yǎng)基本是在開始臨床工作以后開始逐漸形成的，而參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的年輕醫(yī)師剛好處于這一關(guān)鍵時(shí)期，在全國(guó)普遍開展規(guī)培的背景下，職業(yè)素養(yǎng)方面的教育工作需要加以重視。我院作為上海市的一家軍隊(duì)大型綜合性三甲醫(yī)院，首批入選成為39家定點(diǎn)規(guī)培醫(yī)院之一，經(jīng)過(guò)5年來(lái)的實(shí)踐，在規(guī)培的改革上取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，但職業(yè)素養(yǎng)方面的教育尚未形成固定模式。我院的規(guī)培醫(yī)師畢業(yè)于不同的醫(yī)科院校，其學(xué)歷背景、年齡層次、工作經(jīng)驗(yàn)差別較大，職業(yè)素養(yǎng)水平也參差不齊。為客觀了解規(guī)培醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)教育狀況，需要客觀可行的評(píng)估方法。由于不同專業(yè)的職業(yè)素養(yǎng)的行為表現(xiàn)差異較大，利用單一量表評(píng)估可能存在較大誤差。因此，我們以人數(shù)最多的外科規(guī)培醫(yī)師作為研究對(duì)象，研究設(shè)計(jì)了一套職業(yè)素養(yǎng)的評(píng)估量表，希望能借此使規(guī)培醫(yī)師和醫(yī)院認(rèn)識(shí)自身不足，為后期提出醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的培訓(xùn)措施和計(jì)劃提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 專家訪談

結(jié)合醫(yī)院規(guī)培管理實(shí)施情況，查閱分析國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［2-5］，初步整理歸納出了外科規(guī)培醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上咨詢醫(yī)院長(zhǎng)期從事管理、教學(xué)等工作的專家教授，對(duì)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行討論修改。

1.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì)

擬制“醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)價(jià)調(diào)查表”，采取等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的方式，評(píng)價(jià)結(jié)果分為“優(yōu)”、“良”、“中”、“差”、“很差”5個(gè)等級(jí)，分別賦值“5分”、“4分”、“3分”、“2分”和“1分”。評(píng)價(jià)表分為兩種，一種是帶教和護(hù)士用表，表中涵蓋9個(gè)方面的指標(biāo)，分別為“利他主義”、“誠(chéng)實(shí)”、“接受批評(píng)并承認(rèn)錯(cuò)誤”、“責(zé)任感”、“尊重他人”、“自信心”、“自我學(xué)習(xí)”、“主動(dòng)性”、“跨專業(yè)關(guān)系”；一種是患者用表，表中包括6個(gè)方面行為指標(biāo)：“守時(shí)”；“患者利益優(yōu)先”；“同理心”；“醫(yī)患溝通”；“替患者保密”；“工作形象”。

1.3 調(diào)查實(shí)施

在外科規(guī)培醫(yī)師出科考核時(shí)將調(diào)查表分發(fā)給帶教老師、護(hù)士和3名經(jīng)管患者填寫并回收。之后再邀請(qǐng)10名院內(nèi)臨床教學(xué)專家對(duì)量表的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)測(cè)，即專家對(duì)量表中描述的條目與職業(yè)素養(yǎng)要求相關(guān)性的主觀感受，每個(gè)條目分為不相關(guān)、弱相關(guān)、較強(qiáng)相關(guān)和強(qiáng)相關(guān)四個(gè)等級(jí)。調(diào)查數(shù)據(jù)雙次輸入Excel，核對(duì)無(wú)差錯(cuò)后導(dǎo)入SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析量表的信度與效度。信度指標(biāo)包括內(nèi)部一致性可信度和折半可信度，效度指標(biāo)包括內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

我院外科規(guī)培人員60例，其中男性55例，女性5例；年齡23～34歲，平均年齡（26.8±4.2）歲，＜25歲18例，26～30歲33例，＞31歲9例；處于規(guī)培輪轉(zhuǎn)第1年階段29例，第2年階段21例，第3年階段10例；博士畢業(yè)生10例，碩士畢業(yè)生22例，本科畢業(yè)生28例。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷300分，回收有效問(wèn)卷272份，有效問(wèn)卷回收率為90.7%。

2.2 一致性可信度與折半可信度

一致性可信度主要反映測(cè)驗(yàn)題目之間的關(guān)系，考察各題目是否測(cè)量相同的內(nèi)容或特質(zhì)。而折半可信度將內(nèi)容性質(zhì)相同、緊密聯(lián)系的項(xiàng)目分在相同的一半，然后計(jì)算兩部分的相關(guān)程度，進(jìn)一步反映內(nèi)部條目之間的一致性。反映本次調(diào)查量表一致性可信度的Cronbach's α系數(shù)為0.915，折半可信度的Spearman-Brown系數(shù)為0.851。說(shuō)明該評(píng)估量表的信度較高。

2.3 內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度

內(nèi)容效度指數(shù)是專家評(píng)測(cè)的中給出“較強(qiáng)相關(guān)”和“強(qiáng)相關(guān)”結(jié)果的專家數(shù)除以參評(píng)專家總數(shù)，代表評(píng)測(cè)內(nèi)容的有效程度。本次調(diào)查量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.9。結(jié)構(gòu)效度通過(guò)球形檢驗(yàn)，檢查數(shù)據(jù)分布及各個(gè)變量間獨(dú)立情況，衡量量表是否能顯示科學(xué)意義并符合理論上的設(shè)想。本次調(diào)查量表的球形檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，KMO值為0.892，球度檢驗(yàn)顯著性水平P＜0.01，結(jié)構(gòu)效度較好。

進(jìn)一步采用因子分析來(lái)研究各項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)構(gòu)關(guān)系與緯度。利用主成分法結(jié)合方差最大旋轉(zhuǎn)對(duì)量表分析，根據(jù)成分特征值大于1的原則，可以提取3個(gè)主成分，累計(jì)方差解釋貢獻(xiàn)率為85.22%。將方差最大化正交旋轉(zhuǎn)后，得到了各指標(biāo)項(xiàng)目的因子負(fù)荷量，見表1。因素1包括了“利他主義”、“誠(chéng)實(shí)”、“患者利益優(yōu)先”、“替患者保密”和“守時(shí)”5項(xiàng)內(nèi)容；因素2包括了“尊重他人”、“跨專業(yè)關(guān)系”、“同理心”、“醫(yī)患溝通”、“接受批評(píng)”和“工作形象”6項(xiàng)內(nèi)容；因素3包括了“責(zé)任感”、“自信心”、“自我學(xué)習(xí)”和“主動(dòng)性”4項(xiàng)內(nèi)容。從上述結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，本次設(shè)計(jì)的職業(yè)素養(yǎng)評(píng)估量表的3個(gè)因素可以分別對(duì)應(yīng)命例為“道德品質(zhì)”、“例際交往”和“工作態(tài)度”。

3 討論

職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)歷來(lái)是臨床醫(yī)學(xué)教育中的主要困難之一，就在于對(duì)個(gè)例品質(zhì)和態(tài)度方面要素的考核評(píng)估，缺乏客觀明確的手段和方法。本研究對(duì)評(píng)估量表的設(shè)計(jì)主要采取了文獻(xiàn)學(xué)習(xí)、專家討論的方式，提出了針對(duì)職業(yè)素養(yǎng)考核的具體15項(xiàng)指標(biāo)。對(duì)量表質(zhì)量的評(píng)估需要考慮信度和效度兩方面。信度是測(cè)跨不過(guò)數(shù)據(jù)和結(jié)論的可靠程度，是效度的必要前提，對(duì)于信度的考察，通常采用內(nèi)在一致性分析［6］。本量表內(nèi)在一致性分析的Cronbach's α系數(shù)為0.915，折半可信度的Spearman-Brown系數(shù)為0.851，表明各部分的內(nèi)在一致性較好，量表信度較高，總體可靠性較高。

效度是量表對(duì)測(cè)量對(duì)象檢測(cè)程度的指標(biāo)，效度越高，越能顯示測(cè)量對(duì)象的真正特征。本研究主要從內(nèi)容和結(jié)構(gòu)兩方面對(duì)效度進(jìn)行檢驗(yàn)。本次調(diào)查量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.9，即90%的評(píng)測(cè)專家都對(duì)量表內(nèi)容做出了認(rèn)可。而結(jié)構(gòu)效度分析方法中，普遍認(rèn)可及通用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是因子分析法［7］。因子分析法可以考察問(wèn)卷是否能夠測(cè)量出研究者設(shè)計(jì)問(wèn)卷時(shí)假設(shè)的結(jié)構(gòu)。本研究利用主成分發(fā)、KMO檢驗(yàn)和球形檢驗(yàn)及因子分析相結(jié)合的方法，提取公共因子，并且主成分分析出的3個(gè)因子的累計(jì)方差解釋貢獻(xiàn)率為85.22%，因此可以認(rèn)為每個(gè)指標(biāo)項(xiàng)目的85.22%方差都可以用公共因子來(lái)解釋。各指標(biāo)項(xiàng)目都在一個(gè)因子上有較高的因子負(fù)荷（P ＞0.5），可以較好解釋測(cè)量結(jié)果與測(cè)量目標(biāo)之間的接近程度。

表1 評(píng)估量表的因子分析結(jié)果

本次研究設(shè)計(jì)的調(diào)查量表中，“利他主義”、“誠(chéng)實(shí)”、“患者利益優(yōu)先”、“替患者保密”和“守時(shí)”5項(xiàng)指標(biāo)被歸入“道德品質(zhì)”因子，其中“利他主義”和“患者利益優(yōu)先”兩項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)容相似，但分別用于同事和患者評(píng)估，實(shí)際考察時(shí)的側(cè)重點(diǎn)會(huì)有所不同?！白鹬厮恕?、“跨專業(yè)關(guān)系”、“同理心”、“醫(yī)患溝通”、“接受批評(píng)”和“工作形象”6項(xiàng)指標(biāo)被歸入了“例際交往”因子，這體現(xiàn)了規(guī)培醫(yī)師在與同事、患者等周圍例群交往溝通的技巧和特點(diǎn)；“責(zé)任感”、“自信心”、“自我學(xué)習(xí)”和“主動(dòng)性”4項(xiàng)指標(biāo)被歸入“工作態(tài)度”因子，這體現(xiàn)了規(guī)培醫(yī)師在工作中承擔(dān)責(zé)任、自我學(xué)習(xí)和自我改進(jìn)的態(tài)度和能力。這三個(gè)因子與國(guó)外文獻(xiàn)中對(duì)醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)定義的要求基本一致［8-9］。

本次研究所設(shè)計(jì)的量表也存在一些不足之處。首先，量表研究的樣本量相對(duì)較小，只納入了一家三級(jí)醫(yī)院的外科規(guī)培醫(yī)師，不清楚是否適用于其他醫(yī)院，尤其是對(duì)二級(jí)醫(yī)院的規(guī)培醫(yī)師調(diào)研情況如何還有待研究。下一步需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本，納入更多的醫(yī)院以對(duì)量表進(jìn)行評(píng)估。其次，在進(jìn)行信度研究時(shí)未能采取多次重復(fù)測(cè)量等方式對(duì)量表的穩(wěn)定性或重復(fù)性進(jìn)行評(píng)估，今后的研究中還需完善。最后，設(shè)計(jì)本量表時(shí)未能考慮各指標(biāo)項(xiàng)目的權(quán)重，這可能與實(shí)際情況有所出入，下一步改善量表時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)權(quán)重的賦予加以考慮，以便科學(xué)合理地評(píng)估規(guī)培醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)狀況。

參考文獻(xiàn)

［1］ 教育部，衛(wèi)生部. 關(guān)于實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃的意見［EB /OL］. 2012-05-07.http://www.moe.edu.cn/publicfiles/business/ htmlfiles/moe/s3864/201205/135805.html

［2］ Mueller PS. Teaching and assessing professionalism in medical learners and practicing physicians ［J］. Rambam Maimonides Med J， 2015，6 （2）：e0011.

［3］ Yang YY， Lee FY， Hsu HC， et al. Validation of the behavior and concept based assessment of professionalism competence in postgraduate first-year residents ［J］. J Chin Med Assoc，2013，76（4）：186-194.

［4］ Hodges BD， Ginsburg S， Cruess R， et al. Assessment of professionalism： recommendations from the Ottawa 2010 Conference ［J］. Med Teach，2011，33（5）：354-363.

［5］ Dreyer JS. Assessing professionalism in surgeons［J］. Surgeon，2010，8（1）：20-27.

［6］ 安勝利，陳平雁.量表的信度及其影響因素［J］. 中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2001，9（4）：315-318.

［7］ 李躍平，黃子杰. 驗(yàn)證性因子分析在量表結(jié)構(gòu)效度考核中作用［J］. 中國(guó)公共衛(wèi)生，2007，23（10）：1198-1199.

［8］ ACGME Outcome Project. Advancing education in medical professionalism［EB/OL］. Chicago IL： Accreditation Council for Graduate Medical Education； 2004. Available at： http：//tinyurl. com/nff3w2s.

［9］ Project of the ABIM Foundation，ACP ASIM Foundation，European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millennium： a physician charter ［J］. Ann Intern Med，2002，136（3）：243-246.

【中圖分類號(hào)】G726

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）16-0001-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.16.001

基金項(xiàng)目：第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院教學(xué)研究與改革課題（CHJ G2015026）：外科規(guī)培醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)情況調(diào)查及培養(yǎng)模式探索

作者單位：1 上海長(zhǎng)海醫(yī)院外科學(xué)及野戰(zhàn)外科學(xué)教研室，上海200433；2 骨科；3 醫(yī)教部

通訊作者：徐衛(wèi)東，E-mail：xuwdshanghai@126.com

Assessment Scale of Professionalism in Surgery Residents Receiving Standardized Training： Design and Preliminary Evaluation on the Reliability and Validity

LI Quan1，2XU Weidong2CHEN Xihui3YUAN Pengqun31 Department of Surgery Teaching and Research Section， Changhai Hospital， Shanghai 200433， China 2 Department of Orthopedics 3 Department of Medical Education

［Abstract］Objective To design an assessment scale on the professionalism in surgery residents receiving standardized training， and evaluate its reliability and validity. Methods An assessment scalewas developed based on literatures review and experts consultation. The questionnaire survey was performed in surgery residents receiving standardized training in our hospital， and reliability and validity were evaluated by statistical analyze. Results 272 effective questionnaires were collected， with 90.7% effective rate. Cronbach's α coefficient， split-half reliability and content validity index were 0.915， 0.851 and 0.9 respectively. KMO test was 0.892. According to factor analysis， three main factors was detected in the scale： moral character，interpersonal communication and work attitude. The explanation rate of total variance reached 85.22%. Conclusion The assessment scale possesses high reliability and validity， and could be used for assessing professionalism in surgery residents receiving standardized training.

［Key words］Standardized training， Professionalism， Surgery， Reliability and validity