周佳+沈璽

摘 要 本文通過對(duì)美國與中國的眼科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系的培訓(xùn)過程、培訓(xùn)項(xiàng)目、資質(zhì)認(rèn)可等方面進(jìn)行分析研究，對(duì)我國眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的建立提出建議。

關(guān)鍵詞 眼科住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn) 建議

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2016）15-0057-04

Analysis and recommendation of the standardized training system for Sino-US ophthalmological residency

ZHOU Jia1*， SHEN Xi2**（1. Luwan Branch， Ruijin Hospital， Medical School of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200020， China；

2. Ruijin Hospital， Medical School of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200020， China）

ABSTRACT The training process and programs and the qualification accreditation in Sino-US ophthalmological education were analyzed and studied so as to propose some suggestions for the establishment of the standardized training system of Chinese ophthalmological residency.

KEY WORDS ophthalmological residency； standardized training； suggestion

眼科學(xué)是一門研究眼球及其周圍協(xié)助眼球運(yùn)動(dòng)和保護(hù)它的附屬器、視路和視中樞的科學(xué)。是近10年我國發(fā)展最快的臨床專業(yè)之一[1]。這得益于眼科特殊的檢查和治療設(shè)備的快速發(fā)展，如炫彩光學(xué)相干斷層成像、共聚焦顯微鏡、超聲生物顯微鏡、23G玻璃體切割設(shè)備等等。大量精細(xì)設(shè)備儀器的發(fā)明促使眼科向更高、精、尖的方向發(fā)展，也使原先檢查盲點(diǎn)、手術(shù)禁區(qū)成了目前眼科發(fā)展的重點(diǎn)方向。但與此同時(shí)，這也對(duì)于眼科專業(yè)高素質(zhì)的人才培養(yǎng)提出了更加高的標(biāo)準(zhǔn)與要求。另外，我國幅員遼闊、各地區(qū)眼科的發(fā)展尚不平衡，某些地方的技術(shù)力量和設(shè)備還較落后。如何提高眼科專業(yè)人才的技術(shù)要求，如何改善各地區(qū)發(fā)展不均衡等問題，是非常關(guān)鍵的。隨著國家層面的重視，我國眼科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系得到了越來越多的關(guān)注。為了更全面地提升我國眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量與成效，本文就中國和美國眼科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系的異同進(jìn)行分析研究，通過借鑒和學(xué)習(xí)國外的成功經(jīng)驗(yàn)，為我國眼科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系的建立與完善提出合理建議。

1 美國眼科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系

1.1 教育過程

美國的眼科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系包括：院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

院校教育：報(bào)考醫(yī)學(xué)院的考生一般要先接受4年的大學(xué)通識(shí)教育，通過MCAT考試（the Medical College Admission Test，申請(qǐng)攻讀醫(yī)學(xué)院校必備的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)考試）才能進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校就讀。醫(yī)學(xué)院校的學(xué)制同樣也為4年，前兩年為基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，后兩年為臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)。在基礎(chǔ)課程結(jié)束時(shí)需要參加USMLE（Step l）（United States Medical Licensing Examination，全美醫(yī)師資格考試），在4年醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)之前，學(xué)生要通過USMLE（Step 2）。通過后，學(xué)生才能獲得畢業(yè)后培訓(xùn)的職位，然后在培訓(xùn)基地完成第一年的培訓(xùn)后，參加USMLE（Step 3）。全部通過以上考試之后才能取得醫(yī)師執(zhí)照[2]。所以在美國要拿到醫(yī)師執(zhí)照需要經(jīng)過3部分的全美資格考試，完全順利通過各項(xiàng)考試也需要9年的時(shí)間。

畢業(yè)后教育：取得醫(yī)師執(zhí)照之后還必須接受至少3年的住院醫(yī)師培訓(xùn)。住院醫(yī)師會(huì)在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐，通過規(guī)范的培訓(xùn)和嚴(yán)格的考核，再通過規(guī)定的考試才能獲得?？漆t(yī)師證書，成為持有資格證書的醫(yī)生。如果想成為某一專業(yè)的亞?？漆t(yī)師還需要經(jīng)過一個(gè)相似的過程，首先要申請(qǐng)參加經(jīng)認(rèn)可的亞?？婆嘤?xùn)項(xiàng)目，經(jīng)過1～4年的規(guī)范?？漆t(yī)師培訓(xùn)，結(jié)束后再通過考試才可獲得亞專科資格證書[2]。

1.2 住院醫(yī)師眼科培訓(xùn)的項(xiàng)目[3]

美國的醫(yī)學(xué)教育模式相對(duì)成熟，尤其是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育方面。以馬里蘭總醫(yī)院為例，三年的眼科住院醫(yī)師培訓(xùn)每一年都有詳細(xì)的培訓(xùn)目標(biāo)與要求。第一年的培訓(xùn)目標(biāo)是使醫(yī)師們掌握基本的眼科學(xué)知識(shí)和眼科的檢查技術(shù)，能對(duì)眼科的常見疾病做出診斷與治療。他們把眼科分為六個(gè)亞?？疲≡横t(yī)師需要在以上亞?？七M(jìn)行輪轉(zhuǎn)，包括外眼疾?。ê變?nèi)障）、青光眼、兒科眼病與斜視、眼科整形、視網(wǎng)膜疾病、神經(jīng)眼科。在這一年里，培訓(xùn)醫(yī)師主要可觀摩和輔助操作大量的手術(shù)，尤其是外傷手術(shù)，借以積累各種手術(shù)操作的經(jīng)驗(yàn)。

第二年的培訓(xùn)目標(biāo)是使醫(yī)師們能進(jìn)一步熟練掌握各項(xiàng)臨床技能、以培養(yǎng)敏銳的診斷能力。輪轉(zhuǎn)的亞?？婆c第一年相似。在此期間，培訓(xùn)醫(yī)師開始進(jìn)行單純的白內(nèi)障手術(shù)，一般每人有15～20名白內(nèi)障患者的治療機(jī)會(huì)。

第三年總體的培訓(xùn)目標(biāo)更高，是希望通過更為復(fù)雜的診斷與治療、更疑難的病例來充分鍛煉住院醫(yī)師的手術(shù)技能。在主治醫(yī)師的全程督導(dǎo)下，他們將獨(dú)立操作青光眼、斜視、整形等手術(shù)，而在復(fù)雜的視網(wǎng)膜、外眼、白內(nèi)障手術(shù)中，他們也將獲得充足的練習(xí)機(jī)會(huì)。

1.3 資質(zhì)認(rèn)可

培訓(xùn)地點(diǎn)：在美國，住院醫(yī)師培訓(xùn)地點(diǎn)多選擇在有條件開展住院醫(yī)師培訓(xùn)的大醫(yī)院中進(jìn)行，這些醫(yī)院經(jīng)過嚴(yán)格的評(píng)審后才能獲得認(rèn)可，并且還要經(jīng)過長期的監(jiān)督以確保培訓(xùn)的質(zhì)量。例如，眼科住院醫(yī)師培訓(xùn)中心主要是在醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院，但并非每個(gè)醫(yī)學(xué)院都是眼科住院醫(yī)師培訓(xùn)中心，美國有149個(gè)醫(yī)學(xué)院，眼科住院醫(yī)師培訓(xùn)中心只有118個(gè)[2]。盡管非醫(yī)學(xué)院的大型醫(yī)院也可以申請(qǐng)成為眼科住院醫(yī)師培訓(xùn)中心，但對(duì)其要求條件十分嚴(yán)格。

考核：美國的考核制度非常嚴(yán)格，首先分3階段的USMLE考核范圍就非常廣，隨后美國住院醫(yī)師培訓(xùn)由畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council on Graduate Medical Education，ACGME）負(fù)責(zé)審查和認(rèn)定，在每年的住院醫(yī)師培訓(xùn)之前，向申請(qǐng)參加的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生介紹基于能力的住院醫(yī)師培訓(xùn)[4]。住院醫(yī)師培訓(xùn)階段還有大大小小的臨床技能、基礎(chǔ)知識(shí)的考核。即使完成了所有的培訓(xùn)項(xiàng)目之后，還需要通過規(guī)定的考試，才能獲得?？漆t(yī)師證書，成為持有資格證書的醫(yī)生。

2 我國眼科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系

雖然我國的眼科規(guī)范化培訓(xùn)起步較晚，但我們充分認(rèn)識(shí)到眼科醫(yī)學(xué)是一門涉及面廣、實(shí)踐性強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科[5]。2010年，上海市衛(wèi)生局根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定了《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法（試行）》。之后國家和上海又前后出臺(tái)了多個(gè)相關(guān)文件：2013年國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見；2014國家衛(wèi)計(jì)委制定《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》；2015年8月，上海市衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法》，可見我國對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重視和決心。

2.1 教育過程

與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點(diǎn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目的。完成院校醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)生，將以社會(huì)人的身份參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目[6]。根據(jù)學(xué)歷和培訓(xùn)醫(yī)院的不同，醫(yī)師們將進(jìn)行2～3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和眼科培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，考核合格者將獲得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的合格證書，當(dāng)然，在此之前必須先通過考試取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師可以選擇繼續(xù)參加?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。通過2～3年的眼科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，通過考核后，才能成為真正的眼科專科醫(yī)師。整個(gè)規(guī)范化培訓(xùn)的過程大致為4～6年[7]。

2.2 培訓(xùn)項(xiàng)目

我國的眼科住院醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則還處于起步階段，各地的標(biāo)準(zhǔn)尚不完全統(tǒng)一。以上海市眼科住院醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則為例，我們發(fā)現(xiàn)細(xì)則對(duì)于培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)方法、培訓(xùn)內(nèi)容與要求都做了詳細(xì)的要求。培訓(xùn)時(shí)間為2～3年，主要分為2個(gè)階段。第一階段為感知期，初步了解眼科學(xué)及常見眼部疾病，第二階段為系統(tǒng)培養(yǎng)期，全面系統(tǒng)掌握眼科學(xué)知識(shí)和技能。

第一年：主要掌握眼的解剖、生理生化知識(shí)，熟悉眼科常見病的診斷與治療原則，了解眼科常見檢查的操作方法和臨床意義。在門診、眼表及角膜病組、眼視光組、斜視弱視組、青光眼組、眼底病及輔助檢查室和顯微手術(shù)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。和美國相比，我們第一年住院醫(yī)師更側(cè)重基礎(chǔ)，由于亞專科的分組不同，我們沒有兒童眼科、眼整形和神經(jīng)眼科，但我們多了門診、輔助檢查室和顯微手術(shù)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，這對(duì)于進(jìn)一步進(jìn)入臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

第二年到第三年：熟悉掌握眼的解剖、組織胚胎和生理生化知識(shí)，掌握眼科常見病及部分疑難病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療方法，掌握眼科常用藥物的作用機(jī)制、用法和不良反應(yīng)，掌握全身病的眼部表現(xiàn)。在眼表及角膜病組、斜視弱視組、青光眼組、眼底病及輔助檢查室、門診小手術(shù)及顯微手術(shù)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。與美國不同的是，我們需要先進(jìn)行手術(shù)訓(xùn)練：即通過眼科動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯微手術(shù)的考核，才能進(jìn)入臨床參加眼科顯微手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成或參加手術(shù)。這也是從維護(hù)患者利益和最大程度培訓(xùn)住院醫(yī)師手術(shù)技能的角度出發(fā)的，但縱觀中美的培養(yǎng)要求，我們發(fā)現(xiàn)美國的住院醫(yī)師能承擔(dān)的手術(shù)難度高于我國的住院醫(yī)師，這可能和手術(shù)級(jí)別設(shè)置和我國的醫(yī)療國情相關(guān)。另外一點(diǎn)不同就是，我們還特地設(shè)置了社區(qū)實(shí)踐培訓(xùn)內(nèi)容，希望受訓(xùn)住院醫(yī)師直接參加社區(qū)全科醫(yī)療診療實(shí)踐和病人管理活動(dòng)，樹立以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為基礎(chǔ)的觀念，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

2.3 資質(zhì)認(rèn)可[8]

2.3.1 培訓(xùn)基地的認(rèn)可

培訓(xùn)基地是承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。國務(wù)院衛(wèi)生計(jì)生行政部門根據(jù)培訓(xùn)需求及各地的培訓(xùn)能力，統(tǒng)籌規(guī)劃各地培訓(xùn)基地?cái)?shù)量。培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：①三級(jí)甲等醫(yī)院；②達(dá)到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求；③經(jīng)所在地省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建的專家委員會(huì)或其指定的行業(yè)組織、單位認(rèn)定合格。根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容需要，可將符合專業(yè)培訓(xùn)條件的其他三級(jí)醫(yī)院、婦幼保健院和二級(jí)甲等醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等作為協(xié)同單位，發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)特色科室作用，形成培訓(xùn)基地網(wǎng)絡(luò)。

對(duì)培訓(xùn)基地及專業(yè)基地實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。培訓(xùn)基地、專業(yè)基地應(yīng)當(dāng)定期向所在地省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位報(bào)告培訓(xùn)工作情況，接受檢查指導(dǎo)。根據(jù)工作需要遴選建設(shè)部分示范性的培訓(xùn)基地、專業(yè)基地，發(fā)揮引領(lǐng)作用。對(duì)達(dá)不到培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)要求或培訓(xùn)質(zhì)量難以保證的培訓(xùn)基地及專業(yè)基地，取消其基地資格，并視情況削減所在?。▍^(qū)、市）培訓(xùn)基地分配名額。

2.3.2 培訓(xùn)考核

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核包括過程考核和結(jié)業(yè)考核，以過程考核為重點(diǎn)。過程考核合格和通過醫(yī)師資格考試是參加結(jié)業(yè)考核的必備條件。培訓(xùn)對(duì)象申請(qǐng)參加結(jié)業(yè)考核，須經(jīng)培訓(xùn)基地初審合格并報(bào)省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位核準(zhǔn)。

3 對(duì)眼科住院醫(yī)師培訓(xùn)體系的建議

3.1 加強(qiáng)政策導(dǎo)向和政府扶持

我國地域遼闊，地區(qū)之間貧富差距大，醫(yī)療資源分布也不平衡。2005年我國眼科執(zhí)業(yè)醫(yī)師為18 013人，大多集中在大中型城市，西藏、青海等地區(qū)眼科醫(yī)師不足百人[9]，邊緣地區(qū)甚至一些基層醫(yī)院缺乏專職的眼科醫(yī)生，“業(yè)精于勤”，所以培養(yǎng)合格的住院醫(yī)師非常重要，讓所有眼科醫(yī)生接受同質(zhì)化的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，培養(yǎng)正確的臨床思維、拓展疾病譜的廣度、掌握必要的手術(shù)技巧。通過住院醫(yī)師的培養(yǎng)，打造合格優(yōu)秀的醫(yī)生隊(duì)伍，使老百姓在健康醫(yī)療中得益，省去到處奔波求醫(yī)的痛苦，擺脫“看病難”的尷尬局面。但同時(shí)我們也應(yīng)該知曉，先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備也通常在三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院尤其一級(jí)基層醫(yī)院缺乏足夠的醫(yī)療資源，對(duì)于像眼科這樣精細(xì)的學(xué)科，光憑肉眼當(dāng)然不能很好地解決患者疾苦。所以政府需要加大財(cái)政投入，為非培訓(xùn)基地的醫(yī)院配置必須的醫(yī)療設(shè)備，這樣才不會(huì)培訓(xùn)和工作分離。雖然我們的畢業(yè)后教育還處于起步階段，但從上海先試先行的這5年多實(shí)踐下來，成績還是顯著的，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)了具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的眼科臨床醫(yī)師。

3.2 加強(qiáng)培訓(xùn)基地和師資的規(guī)范化

雖然培訓(xùn)基地會(huì)根據(jù)要求嚴(yán)格篩選，但各基地之間還是有些許不同。例如有些眼底專長、有些眼表專長、有些眼眶疾病專長，如何能把各個(gè)亞專科的疾病特點(diǎn)都一致給受訓(xùn)住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，是需要我們思考的問題。另外，在師資和教材方面，我們也缺乏經(jīng)過認(rèn)證的師資和國內(nèi)統(tǒng)一的培訓(xùn)教材。這就需要我們從源頭對(duì)于師資進(jìn)行合格的培訓(xùn)甚至考核，專業(yè)委員會(huì)除了制定培養(yǎng)細(xì)則之外，相關(guān)的配套教材也應(yīng)早日面世。這樣才能使我們眼科住院醫(yī)師培訓(xùn)制度得以長效化、規(guī)范化、同質(zhì)化。

3.3 加強(qiáng)培訓(xùn)考核的監(jiān)督機(jī)制

雖然培訓(xùn)基地不同，但培訓(xùn)結(jié)果希望是同質(zhì)化的。所以，相關(guān)部門對(duì)于基地的標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)、考核的標(biāo)準(zhǔn)都進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定與要求，如在培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)里對(duì)于相關(guān)科室的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、要求達(dá)到的培訓(xùn)目標(biāo)都有詳細(xì)而規(guī)范的認(rèn)定。培訓(xùn)的各位眼科住院醫(yī)師還將在培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的結(jié)業(yè)考試，考試合格者頒發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證，有了該證書才能在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)或者參加進(jìn)一步的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）方式，客觀而公平[7]。衛(wèi)計(jì)委相關(guān)部門對(duì)基地的督導(dǎo)、對(duì)師資的培訓(xùn)、對(duì)考試過程的全程錄音等等都是加強(qiáng)培訓(xùn)同質(zhì)化的保證。

總之，我國的眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還剛剛起步，還需要不斷完善與改進(jìn)，需要借鑒國內(nèi)外的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，不斷進(jìn)行調(diào)整，確立真正適合中國國情的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，為國家培養(yǎng)更多技術(shù)精、醫(yī)德高的優(yōu)秀眼科醫(yī)師。

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