佟磊 李華 魏東

論著·經(jīng)驗(yàn)交流

閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折

佟磊 李華 魏東

目的探討閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的效果。方法2009年11月～2013年7月，收治老年不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折27例，采用手法復(fù)位，克氏針撬撥復(fù)位、固定結(jié)合石膏外固定治療。結(jié)果本組27例隨訪7～45個(gè)月，平均22個(gè)月。骨折愈合時(shí)間8～12周，平均10.4周。按Dienst功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定優(yōu)16例，良9例，可2例，優(yōu)良率為92.6%。結(jié)論閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定是治療老年不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的有效方法。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；不穩(wěn)定性骨折；骨折固定術(shù)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最常見骨折之一，各年齡段均有分布，主要為老年人，老年人群由于骨質(zhì)疏松的原因，低能量的跌傷往往就造成嚴(yán)重的損傷，骨折多為不穩(wěn)定型。不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折靠單純的石膏外固定很難維持復(fù)位[1,2]，而老年患者往往伴發(fā)高血壓、糖尿病等慢性疾病，切開復(fù)位內(nèi)固術(shù)容易出現(xiàn)傷口感染、不愈合等并發(fā)癥。自2009年11月～2013年7月，筆者采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折27例，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27例均為老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折（AO分類C型），男17例，女10例；年齡：60～70歲，平均64.9歲。致傷原因：高處墜落傷7例，交通傷2例，跌傷18例。均為閉合骨折。傷后至來診時(shí)間1小時(shí)～7天，平均2.5天。合并高血壓10例，冠心病6例，糖尿病7例。所有病例均急診先試行手法復(fù)位石膏固定，復(fù)查X片提示位置不滿意后再行手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT三維重建檢查。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者平臥位，患側(cè)肩部下墊一薄枕。常規(guī)術(shù)野皮膚消毒、鋪巾。根據(jù)骨折移位方向，由專人持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳謴?fù)橈骨高度，利用關(guān)節(jié)囊牽拉復(fù)位，掌側(cè)移位按壓復(fù)位，背側(cè)移位提拉復(fù)位，除粉碎特別嚴(yán)重均能復(fù)位，如粉碎嚴(yán)重，殘余關(guān)節(jié)移位，需采用克氏針撬撥復(fù)位，于背面插入克氏針，撬撥骨折塊復(fù)位關(guān)節(jié)面，并采用細(xì)克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中行C臂透視，觀察復(fù)位情況，具體復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)橈骨高度；恢復(fù)尺偏角和掌傾角；恢復(fù)腕關(guān)節(jié)面平整，關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨塊移位及關(guān)節(jié)面塌陷均不超過1mm，復(fù)位滿意后由助手維持復(fù)位位置，將克氏針由橈骨莖突斜行穿入橈骨遠(yuǎn)、近骨折髓腔內(nèi)并稍出對(duì)側(cè)皮質(zhì)外，再行C臂透視，復(fù)位滿意后，將橈骨莖突皮膚外克氏針末端預(yù)彎，埋入皮下，貼附于橈骨遠(yuǎn)端，腕關(guān)節(jié)前臂石膏托固定，固定時(shí)要保持腕部輕度掌屈尺偏位，石膏固定不宜超過掌指關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，固定松緊度適中，于骨突部位墊以棉紙減輕局部壓迫。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后即開始行手指功能鍛煉，以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔，循序漸進(jìn)。根據(jù)術(shù)后定期復(fù)查X光片情況，4～6周拆除前臂石膏托，8～12周骨折愈合后去除克氏針。

2 結(jié)果

本組均獲隨訪7～45個(gè)月，平均22個(gè)月，骨折愈合時(shí)間8～12周，平均10.4周。按Dienst功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評(píng)定優(yōu)16例，良9例，可2例，優(yōu)良率為92.6%。本組所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中2例術(shù)后出現(xiàn)橈骨莖突處局部皮膚變紅、疼痛，考慮石膏固定過緊、壓迫所致，予以更換石膏后癥狀逐漸消失。

典型病例，67歲老年女性患者，因“左腕部外傷疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”入院，入院診斷：左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，無其他合并傷，高血壓病史7年余，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折術(shù)前X片

圖2 術(shù)后X片示骨折斷端對(duì)位、對(duì)線良好

圖3 術(shù)后2月拔除克氏針后X片示骨折愈合

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是老年人較為常見的骨折，約占中老年骨折的26.3%[4]，尤其是絕經(jīng)期女性更為多見[5]。老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的特點(diǎn)[6]：由于骨質(zhì)疏松，輕微的外力即可造成嚴(yán)重的粉碎性骨折，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的塌陷、平整度喪失、軸向短縮畸形。該類骨折的治療原則：理想復(fù)位即盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和橈骨高度；可靠的固定維持復(fù)位。

3.1 手術(shù)必要性

橈骨遠(yuǎn)端骨折分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型骨折。穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折采用閉合復(fù)位石膏外固定治療，可以獲得滿意的療效。而不穩(wěn)定型采用閉合復(fù)位技術(shù)往往不能達(dá)到解剖復(fù)位的要求，尤其是不能有效的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，容易引起腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙。Trumble等[7]報(bào)道橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折片移位1mm就會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬。Moraea等[8]報(bào)道了不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于閉合復(fù)位石膏外固定組。因此，不穩(wěn)定型老年橈骨遠(yuǎn)端骨折需要通過手術(shù)治療才能完成有效的復(fù)位、固定。

3.2 手術(shù)方式選擇

臨床上針對(duì)不穩(wěn)定型老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療方法主要為：切開復(fù)位鎖定鋼板固定和閉合復(fù)位外固定架固定兩種?；謴?fù)橈骨關(guān)節(jié)面的平整和橈骨高度是外科手術(shù)需要解決的主要問題[9,10]。切開復(fù)位可以在直視下復(fù)位骨折和整復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，而鎖定鋼板具有成角穩(wěn)定性，可以減少術(shù)后內(nèi)固定物松動(dòng)與骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)，可以有效的維持復(fù)位[11]。因此，切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)較廣泛地應(yīng)用于不穩(wěn)定型老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療。饒海群等[12]采用切開復(fù)位鎖定鋼板治療不穩(wěn)定老年橈骨遠(yuǎn)端骨折50例，優(yōu)良率80%，總體療效滿意，但是該術(shù)式需要充分顯露骨折端，存在如下缺點(diǎn)：①破壞韌帶及血運(yùn)，影響骨折愈合；②術(shù)后瘢痕愈合及軟組織粘連影響功能；③肌腱跨越鋼板易發(fā)生斷裂。近年來，有學(xué)者采用閉合復(fù)位外固定架技術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，該術(shù)式避免了切開復(fù)位引起的破壞血運(yùn)、疤痕形成、切口感染等問題。陳凌云等[13]研究認(rèn)為閉合復(fù)位外固定架技術(shù)用于治療不穩(wěn)定型老年橈骨遠(yuǎn)端骨折有較多優(yōu)勢，但是外固定支架固定也有不足之處，釘?shù)栏腥?、釘?shù)拦钦?、患者佩帶支架帶來的生活不便、針?duì)部分關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重的不穩(wěn)定型老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，單純閉合復(fù)位常達(dá)不到滿意的效果等。

3.3 閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定療效及優(yōu)點(diǎn)

司衛(wèi)兵等[14]研究認(rèn)為在閉合復(fù)位基礎(chǔ)上采用克氏針撬撥復(fù)位結(jié)合有效外固定治療不穩(wěn)定型老年橈骨遠(yuǎn)端骨折可以取得滿意療效。Sadighi等[15]對(duì)50例閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定的橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行了前瞻性研究，療效滿意。本研究在閉合復(fù)位基礎(chǔ)上，透視下通過克氏針撬撥移位骨折塊完成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位，并通過克氏針內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定治療不穩(wěn)定型老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，療效滿意。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于：采用微創(chuàng)治療理念，最大程度保留了骨折端周圍的血供，利于骨折愈合；手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快；利用韌帶整復(fù)原理復(fù)位骨折，對(duì)于部分較難復(fù)位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折通過術(shù)中透視、克氏針撬撥可以達(dá)到滿意的復(fù)位[15,16]，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；遠(yuǎn)期術(shù)后骨折短縮和再移位少；待骨痂生長后可進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，避免腕關(guān)節(jié)僵硬；手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥相對(duì)較少，容易推廣；拆除方便，避免了二次手術(shù)，大大縮短治療時(shí)間，手術(shù)費(fèi)用較其他術(shù)式明顯降低，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 常見問題分析及預(yù)防方法[18-20]

①皮膚壞死：骨折后骨折部位局部腫脹是一個(gè)自然過程，尤其是骨突部位，軟組織少，緩沖空間小，加之外固定時(shí)間不妥或固定位置不佳，容易造成局部血液循環(huán)障礙，引起局部皮膚壞死。術(shù)后采用普通石膏托固定，松緊度適中，于骨突部位墊以棉紙減輕局部壓迫等措施可以減少局部皮膚壞死的發(fā)生率。②骨筋膜室綜合征：骨折后骨間隔內(nèi)發(fā)生內(nèi)源性水腫，靜脈回流減少，加之石膏固定過緊容易引起骨筋膜室綜合征。術(shù)后石膏外固定不能過緊，適當(dāng)抬高患肢，靜滴甘露醇，密切觀察指端血運(yùn)、感覺變化，如血運(yùn)障礙，立即去除外固定，可以有效預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生。③臨近關(guān)節(jié)屈伸功能障礙：術(shù)后沒有積極功能鍛煉，石膏固定過長，容易導(dǎo)致臨近關(guān)節(jié)屈伸功能障礙。石膏固定不能超過掌指關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，指導(dǎo)患者早期正確功能鍛煉可以避免。④克氏針?biāo)蓜?dòng)、固定不牢：預(yù)防措施包括：術(shù)中精確復(fù)位、避免反復(fù)穿針、增加克氏針固定數(shù)量、石膏托輔助固定等。

綜上，閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折是一種理想的治療方法，具有復(fù)位準(zhǔn)確、固定牢靠、并發(fā)癥少、操作簡單、易于推廣等優(yōu)點(diǎn)。

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Treatment of unstable distal radius fractures in elderly patients with closed reduction and Kwires internal fixation combined with plaster external fixation

Tong Lei,Li Hua,Wei Dong.Department of orthopedics,Second Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou Jiangsu,221000,China

Objective To investigate the effect of closed reduction and limited internal fixation combination with plaster external fixation in the treatment of distal radius unstable fracture.Methods From Nov 2009 to Jul 2013,27 cases of elderly patients with unstable distal radius fracture were treated by closed reduction and k-wires internal fixation combined with plaster external fixation.Results All the patients were followed up 7 to 45 months(mean 22 months).The fracture healing time was 8 to12 weeks(mean 10.4 weeks).According to the Dienst functional assessment system,the results were excellent in 16 cases,good in 9 cases,fair in 2 cases,and the excellent and good rate was 92.6%.Conclusion Closed reduction and k-wires internal fixation combined with plaster external fixation is an effective method for the treatment of unstable distal radius fractures in elderly patients.

Distal radius fracture;Unstable fracture;Fracture fixation

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.012

swgk2015-11-00231

佟磊（1982-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。

2015-11-23）

徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，江蘇徐州221000