伍振威 周霞 葉哲偉*

臨床經(jīng)驗(yàn)

PFNA與DHS結(jié)合防旋轉(zhuǎn)釘治療老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效分析

伍振威1周霞2葉哲偉3*

目的探討PFNA與DHS結(jié)合防旋轉(zhuǎn)釘治療老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，比較優(yōu)缺點(diǎn)。方法選取2012年6月～2014年12月間接受手術(shù)治療的84例老年轉(zhuǎn)子間骨折患者，根據(jù)治療方法的不同分為兩組：PFNA組（n=48例）和DHS組（n=36例）；觀察比較兩組手術(shù)療效及其臨床并發(fā)癥。結(jié)果兩組病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均（12.5±6.5）個(gè)月；參照Harris評分，PFNA組手術(shù)優(yōu)良率（91.12±2.36）%，DHS組為（88.42±3.06）%。PFNA組在手術(shù)參數(shù)手術(shù)時(shí)間、傷口長度和術(shù)中出血量為三項(xiàng)參數(shù)的比較中明顯優(yōu)于DHS加防旋轉(zhuǎn)釘組；PNFA組在平均住院時(shí)間和平均離床下地時(shí)間等術(shù)后檢測指標(biāo)均優(yōu)于DHS組。兩組均未出現(xiàn)感染、內(nèi)置物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。結(jié)論FNA治療老年不穩(wěn)定型骨折手術(shù)用時(shí)短、創(chuàng)傷比較小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，對于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折老年患者建議采用PFNA作為首選治療方式。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘；動(dòng)力髖螺釘；防旋轉(zhuǎn)釘；老年；不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見骨折類型，隨著年齡的增長，股骨轉(zhuǎn)子區(qū)骨密度降低，罹患股骨轉(zhuǎn)子間骨折的風(fēng)險(xiǎn)亦逐漸增加，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。目前手術(shù)是治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的理想方式，治療目標(biāo)是盡量達(dá)到解剖復(fù)位，矯正內(nèi)翻畸形，降低創(chuàng)傷所致的痛苦及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，使老年患者的生活質(zhì)量得到顯著提高[1]。以往動(dòng)力髖螺釘(DHS)是臨床上股骨轉(zhuǎn)子間骨折加壓固定的標(biāo)準(zhǔn)，但該方式治療后并發(fā)癥較多；近年來，越來越多臨床治療提倡采用髓內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，而股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)就是髓內(nèi)固定的代表。我科于2012年6月～2014年12月間對84例老年轉(zhuǎn)子間骨折患者實(shí)施手術(shù)治療，分別采用PFNA和DHS結(jié)合防旋轉(zhuǎn)釘固定，臨床療效數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組84例患者根據(jù)治療方法的不同分為兩組：PFNA組(n=48例)和DHS組(n=36例)。其中，PFNA組男21例，女27例；年齡65～81歲，平均(70.24±6.32)歲。DHS組男10例，女20例，年齡64～80歲，平均(70.56±5.38)歲。骨折按AO分型，PFNA組A1型16例，A2型20例，A3型12例；DHS組12例，A2型14例，A3型10例。所有患者無合并傷。84例患者中合并糖尿病12例，高血壓病25例。兩組患者在年齡、性別和骨折類型等一般臨床資料比較都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

1.2 方法

患者入院后均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，同時(shí)進(jìn)行心肺功能評估，無手術(shù)禁忌后進(jìn)行手術(shù)治療；排除手術(shù)禁忌。兩組患者均采用全身麻醉，取仰臥位體位，牽引床牽引復(fù)位；經(jīng)術(shù)中C臂透視示骨折復(fù)位滿意后進(jìn)行手術(shù)治療。

PFNA組選用大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏外側(cè)作為進(jìn)釘點(diǎn)，插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓，將PFNA主釘插入髓腔；拔出導(dǎo)針，在C臂透視下調(diào)整前傾角及主釘?shù)纳疃?；將螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針置入，測深，確定合適長度的螺旋刀片并打入，將其固定、鎖死；安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器手柄，打孔，擰入遠(yuǎn)端鎖定釘；術(shù)中正側(cè)位透視，確認(rèn)遠(yuǎn)端鎖定固定良好后，沖洗傷口，并逐層縫合傷口。(典型病例見圖1)

DHS組(動(dòng)力髖螺釘復(fù)合防旋螺釘固定)，采用常規(guī)髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口入路，暴露大轉(zhuǎn)子及骨折部位，術(shù)中采用定位器定位，在大轉(zhuǎn)子關(guān)節(jié)下2 cm處鉆孔，從股骨頸向股骨頭方向打入導(dǎo)針；利用C臂透視下調(diào)整導(dǎo)針前傾角及頸干角，確保導(dǎo)針正處于股骨頸中下1/3(正位片)和股骨頸中央(側(cè)位片)。導(dǎo)針調(diào)整致滿意位置后，測深，選擇合適長度主釘擰入股骨頸；安裝套筒鋼板并固定，擰入尾帽；然后在主釘上方擰入1枚防旋轉(zhuǎn)釘。沖洗傷口，置引流管1根，依次縫合傷口各層。(典型病例見圖2)

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予抗感染、髖關(guān)節(jié)制動(dòng)及對癥支持治療，給予抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓形成；術(shù)后早期進(jìn)行踝泵功能鍛煉，肌肉等長收縮訓(xùn)練等；術(shù)后1周，行髖關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；術(shù)后2周，在拐杖輔助下逐步進(jìn)行離床功能鍛煉；術(shù)后3周，在拐杖輔助下，扶拐部分負(fù)重行走；

視骨折愈合情況，逐步開始完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)用時(shí)和傷口長度、手術(shù)中出血量、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、骨折處愈合效果及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分等。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照采用Harris評分，并結(jié)合功能、疼痛、畸形等分為優(yōu)、良、可、差4種，優(yōu)為評分≥90分，良為80～89分，可為70～79分，差為＜70分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS14.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，組間比較采用檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例手術(shù)參數(shù)比較

PFNA組在手術(shù)時(shí)間為、傷口長度為和術(shù)中出血量為三項(xiàng)參數(shù)的比較中明顯優(yōu)于DHS加防旋轉(zhuǎn)釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表1 兩組手術(shù)參數(shù)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后檢測指標(biāo)的比較

兩組病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均(12.5±6.5)個(gè)月。比較兩組患者在平均愈合時(shí)間、二次手術(shù)率、手術(shù)優(yōu)良率和髖內(nèi)翻發(fā)生率、下肢深靜脈血栓發(fā)生率等方面無明顯差異；但PNFA組在平均住院時(shí)間和平均離床下地時(shí)間等術(shù)后檢測指標(biāo)均優(yōu)于DHS組。兩組都沒有出現(xiàn)創(chuàng)面感染和內(nèi)置物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。

表2 兩組治療并發(fā)癥及治療后檢測指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析

圖1 女，69歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行手術(shù)PFNA固定。A術(shù)前X線片左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B術(shù)后X線片示骨折復(fù)位滿意，PFNA位置較好

圖2 男，64歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行DHS復(fù)合防旋螺釘固定。A術(shù)前X線左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B術(shù)后X線內(nèi)固定及骨折復(fù)位滿意

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年多發(fā)的骨質(zhì)疏松骨折，且常伴隨多種并發(fā)癥，目前老齡化社會(huì)進(jìn)程的加速，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。手術(shù)治療是目前老年轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療手段，一般在患者身體條件允許的情況下，盡早手術(shù)將骨折部位進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定；現(xiàn)在臨床上針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折所采用的內(nèi)固定方法從經(jīng)皮鎖定鋼板(LCP)到DHS及PFNA的不斷發(fā)展，其中DHS、PFNA分別代表了髓外固定系統(tǒng)及髓內(nèi)固定系統(tǒng)。

DHS是髓外固定中最具代表性的，也是治療轉(zhuǎn)子間骨折的經(jīng)典術(shù)式。以往在臨床上常采用DHS方式，一度被認(rèn)為是股骨轉(zhuǎn)子間骨折加壓固定的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。DHS的優(yōu)點(diǎn)是有加壓和滑動(dòng)的雙重功能，但因老年轉(zhuǎn)子間骨折患者多伴有骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致股骨頭與股骨距附近的骨質(zhì)強(qiáng)度下降，采用DHS方式治療后釘板-骨界面接觸結(jié)合欠穩(wěn)定，易發(fā)生股骨距塌陷，導(dǎo)致內(nèi)固定失效，引起股骨頸縮短及髖內(nèi)翻之類的并發(fā)癥。動(dòng)力髖螺釘復(fù)合防旋螺釘固定，雖然可以彌補(bǔ)DHS抗旋轉(zhuǎn)功能的缺陷，提高手術(shù)療效；但是其在多項(xiàng)手術(shù)參數(shù)均較PFNA差，不利于術(shù)后的早期康復(fù)；且聯(lián)合防旋轉(zhuǎn)釘在操作過程中增加了醫(yī)師操作難度，延長了手術(shù)時(shí)間。DHS手術(shù)創(chuàng)傷大，固定力臂和應(yīng)力大，易出現(xiàn)內(nèi)固定失效。因而限制了其在臨床上大規(guī)模推廣和影響。

近年來，隨著對DHS術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，及PFN技術(shù)的改進(jìn)，髓內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折越來越受到臨床醫(yī)生的歡迎。PFNA是在Gamma釘基礎(chǔ)上改良的股骨近端髓內(nèi)釘，適用于各種類型的轉(zhuǎn)子間骨折，PFNA由于配有精確的定位手術(shù)器械，操作簡便，創(chuàng)傷小，手術(shù)過程中出血少，手術(shù)用時(shí)短，固定效果穩(wěn)定，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2-4]。PFNA只用1枚螺旋刀片，簡化了手術(shù)操作，更適應(yīng)股骨頸較細(xì)及骨質(zhì)疏松的患者。由于老年人特有的生理特點(diǎn)及常合并各種心腦血管疾病，臨床治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折需要選擇一種創(chuàng)傷要求小、手術(shù)用時(shí)短，固定牢靠、可早期下床活動(dòng)、避免并發(fā)癥手術(shù)固定系統(tǒng)。

本文研究探討了PFNA與DHS內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，其治療目的都是給骨折提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，利于術(shù)后早期活動(dòng)，促進(jìn)患者肢體功能的早日康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，PFNA與DHS復(fù)合防旋螺釘固定可獲得相近的臨床療效，兩者均是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法。但PFNA治療方式具有創(chuàng)傷小、操作簡單、手術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，臨床上對于老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者的特點(diǎn)建議采用PFNA作為首選治療方式。DHS結(jié)合防旋轉(zhuǎn)釘雖然臨床隨訪療效也很滿意，但相對與PFNA其缺點(diǎn)也很明顯，有待進(jìn)一步的技術(shù)更新。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.023

swgk2015-12-00247

伍振威（1974-）男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科。

*[通訊作者]葉哲偉（1970-）男，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：骨折的治療及康復(fù)、脊柱脊髓損傷、計(jì)算機(jī)手術(shù)導(dǎo)航、3D打印。

2015-12-11)

武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院1骨科；2 ICU，湖北武漢430015；3華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，湖北武漢430022