中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院胸外科 (廊坊 065000)

王建軍　陳紹華　李國明　杜　熙

?

胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合管狀奈維墊片對治療中重度肺氣腫自發(fā)性氣胸療效觀察

中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院胸外科 (廊坊 065000)

王建軍陳紹華李國明杜熙

摘要目的：研究胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合管狀奈維墊片治療中重度肺氣腫自發(fā)性氣胸臨床療效。方法：選取中重度肺氣腫自發(fā)性氣胸患者96例。接受胸腔鏡輔助下常規(guī)切除者50例作為對照組，接受胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合管狀奈維墊片修補(bǔ)者46例作為觀察組，比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、療效以及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組的術(shù)后帶管時(shí)間及住院時(shí)間顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 觀察組顯效率65.22%，復(fù)發(fā)率0，對照組顯效率52.00%，復(fù)發(fā)率4.00%，兩組療效相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率10.87%，顯著低于對照組28.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合管狀奈維墊片對中重度肺氣腫自發(fā)性氣胸患者的療效較好，安全性較高，能夠明顯減少術(shù)后肺漏氣等并發(fā)癥的產(chǎn)生。

主題詞肺氣腫/并發(fā)癥氣胸/治療胸腔鏡檢查@奈維墊片

由于肺部解剖結(jié)構(gòu)和功能的特殊性，中重度肺氣腫患者常會合并自發(fā)性氣胸，此類合并癥具有發(fā)病急和癥狀重，以及危險(xiǎn)性大等特點(diǎn)，治療時(shí)較為棘手[1]。臨床上，以往治療中重度肺氣腫合并自發(fā)性氣胸患者時(shí)常選擇胸腔鏡輔助下經(jīng)直線切割器切除亦或是切除縫合等方案，可產(chǎn)生一定療效，但部分患者存在術(shù)后肺漏氣等并發(fā)癥，影響其康復(fù)預(yù)后[2]。近幾年來，隨著管狀奈維墊片在臨床的應(yīng)用逐漸廣泛，國外有報(bào)道指出將其應(yīng)用肺修補(bǔ)術(shù)中可較大程度地降低并發(fā)癥的產(chǎn)生[3]。鑒于此，本文分析胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合管狀奈維墊片對中重度肺氣腫自發(fā)性氣胸患者的療效影響。

資料和方法

1一般資料收集從2012年7月至2015年7月在我院接受手術(shù)治療的中重度肺氣腫自發(fā)性氣胸患者96例，將其中接受胸腔鏡輔助下常規(guī)切除者50例作為對照組，男29例，女21例，年齡46～72歲，平均(58.4±2.3)歲；肺氣腫及氣胸改變在左側(cè)者30例，右側(cè)者20例；肺大皰單發(fā)者6例，多發(fā)者44例；依照X線胸片評價(jià)肺氣腫的程度：中度者8例，重度者42例。另將接受胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合管狀奈維墊片修補(bǔ)者46例作為觀察組，男30例，女16例，年齡48～70歲，平均(58.1±2.1)歲；肺氣腫及氣胸改變在左側(cè)者29例，右側(cè)者17例；肺大皰單發(fā)者7例，多發(fā)者39例；依照X線胸片評價(jià)肺氣腫的程度：中度者10例，重度者36例。兩組患者的基線數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者的癥狀均符合WHO關(guān)于中重度肺氣腫及自發(fā)性氣胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②由胸部CT及X線胸片檢查確診；③符合手術(shù)治療的適應(yīng)癥；④術(shù)前均已實(shí)施胸腔閉式引流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輕度肺氣腫者；②肺癌等原發(fā)性腫瘤患者；③無手術(shù)適應(yīng)征者；④肺氣腫并發(fā)肺心病右心衰者。

2治療方法兩組均給予患者全麻及氣管雙腔導(dǎo)管型插管，取健側(cè)臥位，給予健側(cè)單肺通氣。對照組給予胸腔鏡輔助下常規(guī)切除，主要步驟為：置入胸腔鏡，并置進(jìn)肺鉗，給予反復(fù)脹肺，牽拉及翻轉(zhuǎn)患者的肺組織，檢查肺大皰的部位和形態(tài)特點(diǎn)。若是單發(fā)肺大皰，經(jīng)患者腋下切口通過環(huán)鉗鉗夾和上提起肺大皰，采用內(nèi)鏡切割，在肺大皰的基底部予以閉合切除，將標(biāo)本移出胸腔。若是多發(fā)肺大皰，取患者的腋下斜行或者縱行小切口，對較大的肺大皰利用直線切割縫合器給予切除，U字縫合殘端，對于較小的大皰給予直接結(jié)扎或者縫扎。觀察組給予胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合管狀奈維墊片修補(bǔ)，主要步驟：置進(jìn)胸腔鏡，給予反復(fù)脹肺，牽拉及翻轉(zhuǎn)患者的肺組織，檢查肺大皰的部位和形態(tài)特點(diǎn)。通過直線切割縫合器實(shí)施切除肺大皰，并給予管狀奈維墊片修補(bǔ)，針對肺氣腫肺大皰的區(qū)域無功能肺實(shí)施肺減容術(shù)。依照術(shù)前的胸部CT確認(rèn)肺大皰及無功能肺的范圍，作為肺減容靶區(qū)，而后給予肺大皰及無功能肺組織的切除。

3觀察指標(biāo)比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，以及術(shù)中帶管時(shí)間和住院時(shí)間)，療效情況，以及術(shù)后并發(fā)癥情況。

4療效評價(jià)顯效：患者術(shù)后的臨床癥狀均已消失，肺功能恢復(fù)至正常水平左右；好轉(zhuǎn)：患者術(shù)后的臨床癥狀基本消失，但肺功能較弱，未達(dá)到正常水平。

結(jié)果

1兩組的手術(shù)指標(biāo)對比觀察組的術(shù)后帶管時(shí)間及住院時(shí)間顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組的手術(shù)指標(biāo)對比

注：與對照組比較，△P<0.05

2兩組的療效情況對比觀察組顯效率65.22%，復(fù)發(fā)率0，對照組顯效率52.0%，復(fù)發(fā)率4.00%，兩組療效相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組的療效情況對比 [n(%)]

3兩組的術(shù)后并發(fā)癥情況對比觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率是10.87%，顯著低于對照組的28.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組的術(shù)后并發(fā)癥情況對比 [n(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05

討論

肺氣腫患者常會由于肺組織的損害較為嚴(yán)重，產(chǎn)生多個(gè)肺大皰，大皰發(fā)生破裂易導(dǎo)致自發(fā)性氣胸，進(jìn)一步增加治療難度。以往常使用胸腔閉式引流等方案對此加以治療，但術(shù)后存在較易復(fù)發(fā)亦或是長期漏氣等癥狀，甚至進(jìn)展為難治性氣胸，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[4]。伴隨胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，當(dāng)前利用胸腔鏡手術(shù)對中重度肺氣腫后自發(fā)性氣胸進(jìn)行治療可獲得一定療效，術(shù)中常選擇直線切割器切除，亦或是切除縫合等措施進(jìn)行處理，但因?yàn)榉谓M織的彈性較差，在切除肺邊緣及縫合針眼時(shí)常會漏氣，加之修補(bǔ)困難，導(dǎo)致術(shù)后肺漏氣的患者較多，延長了帶管時(shí)間。

管狀奈維墊片是可吸收型聚乙醇酸材料制成，可較好地用于術(shù)中修補(bǔ)。有報(bào)道指出，在肺氣腫肺大皰的切除過程中使用此種墊片能夠明顯降低術(shù)后肺漏氣的產(chǎn)生[5]。本文經(jīng)過研究后發(fā)現(xiàn)，觀察組的術(shù)后帶管時(shí)間及住院時(shí)間顯著小于對照組，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率10.87%，顯著低于對照組28.00%，提示觀察組術(shù)中增用管狀奈維墊片進(jìn)行修補(bǔ)后能夠較好地縮短患者的帶管時(shí)間和住院時(shí)間，同時(shí)可有效地降低手術(shù)后的并發(fā)癥。分析原因，主要可能是因?yàn)樾g(shù)中使用的管狀奈維墊片縫合于組織創(chuàng)面能夠強(qiáng)化局部組織抗張能力，避免縫合線對于縫合組織產(chǎn)生割裂現(xiàn)象，較好地防止患者的肺組織漏氣，以及創(chuàng)面的滲血滲液。國外 Garas G等人[6]報(bào)道指出，管狀奈維墊片可在術(shù)后患者的體內(nèi)存在2～3個(gè)月后即被完全吸收，并和四周組織融合，促使吻合口逐漸愈合。另有一項(xiàng)報(bào)道表明，管狀奈維墊片主要適合肺減容術(shù)和肺大泡契形切除術(shù)等相關(guān)手術(shù)中，能夠?qū)τ诖嗳跖K器經(jīng)手術(shù)治療后的縫合區(qū)域?qū)嵤┘訌?qiáng)修補(bǔ)[7]。

此外，本文研究結(jié)果還顯示，兩組療效相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示觀察組增用的管狀奈維墊片具有較好的安全性，不會影響術(shù)后療效。原因可能與增用管狀奈維墊片是重點(diǎn)針對的是患者術(shù)后可能發(fā)生的肺漏氣癥狀而采取的預(yù)防性措施，此種改良性手術(shù)操作較好地減少了并發(fā)癥的發(fā)生，對于患者的預(yù)后有著積極的促進(jìn)作用。需要指出的是，觀察組使用的術(shù)式在操作時(shí)應(yīng)自大皰的基底部給予切除，主要原則是解決氣胸，對有破損漏氣或表層薄壁型肺大皰給予切除，而深部或者較厚壁的肺大皰則可不必處理。同時(shí)，針對胸膜致密黏連者通常在術(shù)中不予游離，原因在于游離時(shí)可能導(dǎo)致肺破損，進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重漏氣，而修補(bǔ)漏氣肺十分困難，甚至致使術(shù)后漏氣更加嚴(yán)重或者出現(xiàn)嚴(yán)重漏氣，且過度修補(bǔ)將使患者的肺體積顯著縮小，最終影響肺膨脹[8]。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合管狀奈維墊片對中重度肺氣腫自發(fā)性氣胸患者的療效較好，安全性較高，能夠明顯減少術(shù)后肺漏氣等并發(fā)癥的產(chǎn)生。

參考文獻(xiàn)

[1]郝青,孫巖,溫艷春,等.單孔胸腔鏡手術(shù)治療氣胸55例效果分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(9):1248-1249.

[2]古衛(wèi)權(quán),楊劼,葉國麟,等.單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(3):176-177.

[3]Dixit R, Meena M, Patil CB,etal.Pneumomediastinum, bilateral pneumothorax and subcutaneous emphysema complicating acute silicosis[J].Int J Occup Med Environ Health,2015,28(3):635-638.

[4]滕洪,王述民,曲家騏,等.管狀奈維墊片在胸腔鏡下手術(shù)治療中重度肺氣腫自發(fā)性氣胸中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床軍醫(yī)雜志,2014,42(12):1235-1237.

[5]Samies N , Reidman D, Franga D,etal.Diffuse subcutaneous emphysema after endoscopic retrograde cholangiopancreatography with subsequent pneumothorax and pneumomediastinum[J].Am Surg,2015,81(2):67-69.

[6]Garas G, Zarogoulidis P, Efthymiou A,etal.Spontaneous esophageal rupture as the underlying cause of pneumothorax: Early recognition is crucial[J].J Thorac Dis,2014,6(12):1655-1658.

[7]Georgescu C, Margaritescu C, Osman I,etal.Therapeutic management of massive subcutaneous emphysema, bilateral pneumothorax and pneumomediastinum after anterior cordectomy for in situ vocal cord carcinoma - case report[J].Chirurgia (Bucur),2014,109(6):822-826.

[8]李新選,李衛(wèi)國,楊斌,等.電視胸腔鏡與腋下小切口治療自發(fā)性氣胸臨床對比分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(6):701-702.

(收稿:2015-12-18)

【中圖分類號】R655.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.24