羅鈞+許林森+江高貴

摘 要 目的：探討多層螺旋CT（MSCT）掃描在急腹癥胃腸道穿孔中的應(yīng)用價值。方法：對30例經(jīng)手術(shù)證實的胃腸道穿孔患者的臨床資料和影像學(xué)表現(xiàn)進行回顧性分析。結(jié)果：X線平片診斷胃腸道穿孔23例，診斷率為76.67%，表現(xiàn)為膈下游離氣體。MSCT掃描診斷胃腸道穿孔30例，診斷率為100.00%，其中有16例為十二指腸球部前壁胃穿孔，8例為胃小彎前壁穿孔，6例為胃竇前壁穿孔，表現(xiàn)為腹腔內(nèi)游離氣體。結(jié)論：與X線平片檢查相比較，MSCT掃描能更早、更準(zhǔn)確地診斷胃腸道穿孔，并能為其定位和病因提供重要的診斷依據(jù)。

關(guān)鍵詞 多層螺旋CT掃描 急腹癥 胃腸道穿孔

中圖分類號：R816.5 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：1006-1533（2016）13-0059-03

The application value of multi-slice spiral CT in acute abdomen with gastrointestinal perforation*

LUO Jun， XU Linsen， JIANG Gaogu（Department of Radiology， The People‘s Hospital of Guangming New District of Shenzhen City， Shenzhen 518106， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the application value of multi-slice spiral CT in acute abdomen with gastrointestinal perforation. Methods： The clinical data and imaging findings from 30 patients with gastrointestinal perforation confirmed by surgery were retrospectively analyzed. Results： Twenty-three cases were diagnosed as gastrointestinal perforation by X-ray plain film with diagnosis rate of 76.67% and appeared as the lower reaches of the gas from the diaphragm while 30 cases by multi-slice spiral CT scanning with diagnosis rate of 100%， in which there were 16 cases of patients with duodenal anterior wall of gastric perforation， 8 cases with gastric perforation and 6 cases with gastric sinus perforation. Conclusion： Compared with X-ray examination， multi-slice spiral CT scanning can early and accurately diagnose gastrointestinal perforation， and can provide important diagnostic basis for its location and etiology.

KEY WORDS multi-slice spiral CT； acute abdomen； gastrointestinal perforation

胃腸道穿孔是臨床比較常見的一種急腹癥，由于其發(fā)病快，病情進展迅速，臨床上采取及時而有效的診斷方法就顯得尤為重要。影像學(xué)檢查對于診斷該病具有重要作用，但是部分患者因為穿孔部位太小，只有少量游離氣體，在進行X線和超聲檢查時往往難以顯示而呈假陰性，導(dǎo)致漏診，而多層螺旋CT（MSCT）對腹腔內(nèi)少量游離氣體也具有很高的敏感性。CT判斷穿孔部位主要依賴于階段性腸壁增厚、局灶性腸壁缺損或鄰近腸壁的游離氣體[1]。MSCT 的出現(xiàn)為胃腸道穿孔提供了更精細(xì)、更準(zhǔn)確和更全面的影像學(xué)檢查手段，已成為胃腸道穿孔診斷最基本、最有效的影像學(xué)檢查方法[2]。本文對30例經(jīng)外科手術(shù)證實的胃腸道穿孔患者進行回顧性分析，觀察其 MSCT 表現(xiàn)特征，旨在探討 MSCT 在胃腸道穿孔中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年4月—2015年4月經(jīng)手術(shù)后證實的胃腸道穿孔患者30例，對其臨床資料和影像學(xué)表現(xiàn)進行回顧性分析，其中男性19例，女性11例，年齡24～63歲，平均年齡（42.52±18.48）歲。臨床表現(xiàn)為驟發(fā)性、劇烈性腹部疼痛，如刀割樣，陣發(fā)性或持續(xù)性發(fā)作，呈進行性加重。疼痛于上腹部開始蔓延，很快延伸至全腹，但仍以上腹部疼痛為重，有時可伴肩背部放射痛。部分患者伴有惡心、嘔吐，胃內(nèi)容物可沿右結(jié)腸旁溝流至右下腹引起右下腹痛。查體可見：患者呈急性痛苦面容，腹式呼吸減弱，全腹有壓痛、反跳痛，腹肌緊張可呈“木板樣”強直，肝濁音界減小或消失提示氣腹存在，腸鳴音減弱或消失。

1.2 儀器與方法

所有患者均以急腹癥來我院就診，均未給予胃腸減壓，30例就診患者中，除1例患者由于臨床癥狀與體征不典型進行了CT增強掃描外，其余患者均只行 CT平掃，同時也進行了X線檢查，全部患者均未使用腸道對比劑。增強掃描時使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入100 ml的60%泛影葡胺，保持以3 ml/s的流速注入，然后注入生理鹽水 30 ml。CT增強掃描采用Siemens Somatom Emotion 型16層螺旋CT機，從膈頂開始掃描，連續(xù)掃描至恥骨聯(lián)合平面。掃描條件：電壓120 kV， 電流280 mA，層厚5 mm，螺距1.375，球管轉(zhuǎn)速2 r/s；掃描時間：注射開始后20～30 s掃動脈期，60～80 s掃靜脈期，100～120 s為延遲期。掃描范圍上包膈頂，下及腹股溝，將獲得的橫斷面圖像在屏幕上以動態(tài)方式顯示，追蹤腸管走行以尋找梗阻部位，并進行多方位、多平面MPR重建顯示梗阻部位，明確梗阻病因。CT平掃也是采用Siemens Somatom Emotion 型16層螺旋CT機，患者取仰臥位行橫斷面掃描，亦從膈頂開始，平掃至恥骨聯(lián)合平面，并進行了薄層重組。掃描條件： 電壓120 kV，電流250 mA，層厚5 mm，層距5 mm，螺距0.938，球管轉(zhuǎn)速1.33 r/s。

2 結(jié)果

2.1 診斷符合率

30 例急腹癥胃腸道穿孔患者中，僅1例患者由于臨床癥狀與體征不典型只做了CT增強掃描外，其余 29例患者均行CT平掃和 X線檢查。X線檢查診斷為胃腸道穿孔的患者23例，其他7例因在X線檢查中未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體而漏診，診斷符合率 76.67%，而MSCT 對30例急腹癥胃腸道穿孔患者均作出明確診斷，診斷符合率為100% 。

2.2 病因和部位診斷

30例急腹癥胃腸道穿孔患者均由十二指腸潰瘍和胃潰瘍引起。其中有16例的穿孔發(fā)生在十二指腸球部前壁， 8例穿孔發(fā)生在胃小彎前壁，6例穿孔發(fā)生在胃竇前壁。

2.3 MSCT影像學(xué)特征

30例急腹癥胃腸道穿孔患者的MSCT影像學(xué)特征：①29例患者MSCT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體，腹腔內(nèi)游離氣體是胃腸道穿孔的最重要的征象，本文研究的病例中，對1例早期僅表現(xiàn)為腹腔積液的患者進行了CT增強掃描，10 d后復(fù)查可見腹腔內(nèi)有游離氣體。在胃腸道穿孔時，腹腔內(nèi)可見小氣泡狀或新月形游離氣體影，前腹壁下方區(qū)域內(nèi)和肝脾周圍的游離氣體影表現(xiàn)為半弧形或新月狀。在30例急腹癥胃腸道穿孔患者中，CT檢查發(fā)現(xiàn)肝前間隙內(nèi)游離氣體 13例，肝十二指腸韌帶區(qū)7例，臟器組織間隙內(nèi)的小氣泡影10例。②30例患者均檢查到腹腔積液，患者腹腔積液程度不同，可呈廣泛性或局限性分布，MSCT檢查表現(xiàn)為帶狀、弧形、新月形或不規(guī)則形液性低密度影，主要分布于胃腸道穿孔部位周圍或肝脾周圍。③由于30例患者的胃腸道穿孔均是由消化道潰瘍引起，在進行MSCT檢查時，往往可以觀察到胃腸道壁的改變，穿孔部位周圍胃腸道管壁局限性不規(guī)則褶皺或增厚。④穿孔部位：胃、十二指腸球部穿孔16例，十二指腸腹膜后段穿孔5例，空回腸穿孔9例。

3 討論

胃腸道穿孔是消化道潰瘍患者最嚴(yán)重的一類并發(fā)癥，亦是普通外科最常見的急腹癥之一[3]。一般來說，若發(fā)生消化道潰瘍未得到及時治療，并暴飲暴食容易引發(fā)胃腸道穿孔，主要是由于暴飲暴食能引起胃酸增多，胃蛋白酶分泌增加，使得潰瘍不斷加重、加深，穿透肌層、漿膜層，最后穿透十二指腸或胃壁而出現(xiàn)穿孔現(xiàn)象[4]?；颊咄蝗桓械絼×腋雇矗弁醋畛醵ㄎ挥诖┛椎牟课换蛏细共?，常呈燒灼樣或刀割樣痛，一般為持續(xù)性、漸進性加重，疼痛很快擴散至全腹部[5]。穿孔后有以下幾種不同的后果[6-7]：慢性穿孔，穿孔前潰瘍底與鄰近臟器等發(fā)生黏連，形成穿透性潰瘍；與橫結(jié)腸黏連，穿孔后形成胃結(jié)腸瘺；穿孔后迅速與大網(wǎng)膜或附近臟器發(fā)生黏連，穿孔周圍可形成膿瘍；急性穿孔，穿孔部位大多在十二指腸第一段的前壁及幽門前區(qū)，因穿孔發(fā)生很快，局部末發(fā)生黏連，胃內(nèi)容物直接漏入腹腔，形成彌漫性腹膜炎。臨床上以急性穿孔常見，若不及時診斷及救治，引發(fā)的彌漫性腹膜炎往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果，故采取及時而有效的診斷方法尤為重要。

腹部X線檢查是診斷胃腸道穿孔的傳統(tǒng)方法，主要觀察膈下、腹壁下有無游離氣體，以此作為診斷依據(jù)來判斷穿孔的發(fā)生[8]。本文研究結(jié)果中，30例胃腸道穿孔患者，X線檢查診斷為胃腸道穿孔的患者23例，其他7例因在X線檢查中未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體而漏診，診斷符合率 76.67%，說明其診斷準(zhǔn)確性有限。有資料指出，X線檢查游離氣體顯示率低，腹腔內(nèi)積氣>1 ml才有可能被 X 線檢查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)穿孔部位太小，腹腔內(nèi)的游離氣體量過少，X線檢查時未能發(fā)現(xiàn)，容易出現(xiàn)漏診[9]。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，MSCT檢查已經(jīng)在多種疾病的臨床診斷中被廣泛應(yīng)用，成為臨床多種疾病檢查的主要方法。在MSCT檢查中，根據(jù)機體不同組織有不同的CT值，采用MSCT檢查后利用這一原理進行計量，通過 CT值的變化來判斷患者體內(nèi)組織器官的情況[10]。MSCT 掃描為斷層圖像，且有密度分辨率高的特性，對氣體的顯示有極強的敏感性，可發(fā)現(xiàn)臟器間隙內(nèi)存在的少量游離氣體影，在診斷腹腔少量游離氣體上具有明顯優(yōu)勢，故腹部 MSCT診斷腹腔游離氣體明顯優(yōu)于腹部 X 線透視及平片檢查。MSCT不僅能有效明確診斷胃腸道穿孔，且有助于準(zhǔn)確判斷穿孔部位。但Solis等[11]認(rèn)為，對于那些X線平片上有腹部游離氣體且檢查中見腹膜炎的患者而言，CT檢查反而延遲了患者接受手術(shù)的時間，并沒有更多地獲益。揭示了對于X線平片已經(jīng)診斷明確穿孔的患者則無需再行CT檢查。本研究結(jié)果顯示，30 例急腹癥胃腸道穿孔的患者中，僅1例患者由于臨床癥狀與體征不典型只做了CT增強掃描外，其余 29例患者均進行了CT平掃檢查，診斷符合率100%明顯優(yōu)于X線檢查。同時因MSCT掃描檢查其單次掃描部位較大，掃描時間快，空間分辨率更高，能明顯提高臨床診斷的準(zhǔn)確性，故將其作為檢查手段，以其檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性為觀察指標(biāo)，分析此種檢查方法在急腹癥胃腸道穿孔診斷中的應(yīng)用價值。

3.1 胃腸道穿孔的影像學(xué)表現(xiàn)

胃腸道穿孔部位在胃十二指腸前壁常見。本研究病例中，30例急腹癥胃腸道穿孔患者均由十二指腸潰瘍和胃潰瘍引起， 其中有16例的穿孔發(fā)生在十二指腸球部前壁，8例穿孔發(fā)生胃小彎前壁，6例穿孔發(fā)生在胃竇前壁。胃腸道穿孔后，胃腸道內(nèi)的內(nèi)容物和氣體進入到腹腔，使腹腔出現(xiàn)積液和積氣，因此腹腔積液與腹腔游離氣體是判斷胃腸道穿孔最主要的影像學(xué)表現(xiàn)。

3.2 窗寬、窗位的重要作用

在傳統(tǒng)檢查中，容易把腹腔內(nèi)脂肪與腹腔內(nèi)游離氣體混淆，尤其是在穿孔較小、腹腔內(nèi)游離氣體較少的情況下，臟器間的少量游離氣體較難被發(fā)現(xiàn)，造成漏診，因此要用合適的窗寬、窗位來觀察腹腔游離氣體[12]。MSCT檢查時采用的肝窗： 窗寬為180～250 HU，窗位為40～80 HU； 脂窗： 窗寬為500～1 000 HU，窗位為 -60～-100 HU ，用兩種窗技術(shù)觀察，合理調(diào)整窗寬、窗位，不但能夠區(qū)別脂肪組織影與游離氣體影，還能夠?qū)⒛c腔內(nèi)的氣體與腹腔內(nèi)的游離氣體區(qū)分開來。

3.3 腹腔積液的檢查

在急腹癥胃腸道穿孔患者中，MSCT 檢查未發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體，并不能排除上消化道穿孔，本文研究病例中，對1例早期僅表現(xiàn)為腹腔積液的患者進行了CT增強掃描，10 d后復(fù)查可見腹腔內(nèi)有游離氣體。隨后手術(shù)證實為胃腸道穿孔。30例患者均檢查到腹腔積液，患者腹腔積液程度不同，可呈廣泛性或局限性分布，MSCT檢查表現(xiàn)為帶狀、弧形、新月形或不規(guī)則形液性低密度影，主要分布于胃腸道穿孔部位周圍或肝脾周圍。因為胃腸道穿孔后，胃腸內(nèi)容物流入腹腔，出現(xiàn)腹腔積液。腹腔積液可以作為穿孔的征象是片面的，腹腔積液對穿孔有提示作用，分析其原因：①穿孔較小，氣體溢出過少或穿孔后其穿孔部位即被胃腸內(nèi)容物堵塞，通過CT檢查可確認(rèn)積液及積液部位，特別是能顯示少量積液，對穿孔作出診斷， 但腹水在胃腸道穿孔中的價值處于第3位，腹水部位與密度對穿孔具有輔助診斷價值，而非診斷性征象。②檢查時間偏早，在胃腸道氣體未逸出時作了檢查，故未能發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體； 抑或病程較長，腹腔內(nèi)的少量游離氣體已經(jīng)被吸收，難以通過MSCT檢查腹腔積液及積液部位對穿孔作出明確的診斷。

綜上所述，與X線平片檢查相比較，MSCT掃描能更早、更準(zhǔn)確地診斷胃腸道穿孔，并能為其定位和病因提供重要的診斷依據(jù)。

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