趙洪建

【摘要】 目的 探討超聲在急腹癥診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧分析經(jīng)臨床及手術(shù)證實(shí)的86例急腹癥患者的超聲診斷情況。結(jié)果 急性膽囊炎（部分合并結(jié)石）、膀胱結(jié)石、腸梗阻、急性胃擴(kuò)張、腸套疊、主動(dòng)脈夾層、前置胎盤、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、先兆流產(chǎn)、胎盤早剝?cè)\斷符合率均為100%；輸尿管結(jié)石診斷符合率為90%；急性闌尾炎診斷符合率為86%；腹腔臟器破裂診斷符合率為89%；急性胰腺炎診斷符合率為83%；黃體囊腫破裂診斷符合率為60%；宮外孕診斷符合率為83%。結(jié)論 超聲檢查方便、快捷、重復(fù)性好， 在急腹癥診斷中具有重要的診斷價(jià)值， 應(yīng)作為急腹癥的首選檢查之一。

【關(guān)鍵詞】 急腹癥；超聲；診斷價(jià)值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.024

急腹癥是急診常見(jiàn)疾病， 其中非外傷性急腹癥占大部分， 主要表現(xiàn)為起病較急的急性腹痛， 必須準(zhǔn)確及時(shí)診斷， 使患者得到有效的治療[1]。超聲檢查是一種操作簡(jiǎn)單、迅速準(zhǔn)確的診斷方法， 加上彩色多普勒超聲的發(fā)展以及超聲造影等新技術(shù)的普及應(yīng)用， 使急腹癥的診斷準(zhǔn)確率有了很大提高[2]。本文回顧分析了86例急腹癥患者的超聲檢查資料， 并與臨床、手術(shù)對(duì)照， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年6月～2015年6月收治的86例急腹癥患者， 86例患者均以突發(fā)腹脹、腹痛、外傷或不明原因嘔吐就診， 急性膽囊炎8例（部分合并結(jié)石）， 急性闌尾炎7例， 輸尿管結(jié)石10例， 腹腔臟器破裂9例， 急性胃擴(kuò)張1例， 急性胰腺炎6例， 膀胱結(jié)石3例， 腸梗阻5例， 腸套疊4例， 主動(dòng)脈夾層2例， 黃體囊腫破裂5例， 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)5例， 前置胎盤3例， 胎盤早剝2例， 宮外孕6例， 先兆流產(chǎn)10例。

1. 2 儀器與方法 采用GE vivid7、GE LogicS6， 探頭頻率為3.5、10.0 MHz， 患者仰臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位或坐位等多種體位及方位掃查。在患者出院后對(duì)病例隨訪對(duì)照、核實(shí)診斷。

2 結(jié)果

2. 1 超聲診斷結(jié)果 急性膽囊炎（部分合并結(jié)石）、膀胱結(jié)石、腸梗阻、急性胃擴(kuò)張、腸套疊、主動(dòng)脈夾層、前置胎盤、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、先兆流產(chǎn)、胎盤早剝?cè)\斷符合率均為100%；10例輸尿管結(jié)石未能明確診斷1例， 診斷符合率為90%；7例急性闌尾炎漏診1例， 診斷符合率為86%；9例腹腔臟器破裂漏診1例， 診斷符合率為89%；6例急性胰腺炎漏診1例， 診斷符合率為83%； 5例黃體囊腫破裂中2例超聲僅發(fā)現(xiàn)盆腔大量積液， 而未明確診斷黃體破裂， 診斷符合率為60%；6例宮外孕中漏診1例， 診斷符合率為83%。

2. 2 超聲聲像圖表現(xiàn)

2. 2. 1 急性膽囊炎（部分合并膽結(jié)石） 膽囊體積明顯增大、壁厚呈“雙層影”， 囊內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)團(tuán)狀強(qiáng)回聲光團(tuán)， 可移動(dòng)， 后方伴聲影。膽總管結(jié)石引起膽道系統(tǒng)梗阻， 膽總管腔內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴其上膽管系統(tǒng)擴(kuò)張。

2. 2. 2 急性闌尾炎 直接征象：①闌尾加壓檢查中表現(xiàn)為盲管狀低回聲， 位置比較固定、僵硬、推壓不能使其形態(tài)發(fā)生改變， 縱切呈“臘腸樣”增粗， 橫切呈“靶環(huán)征”改變； ②闌尾的壁厚度≥2 mm； ③闌尾的直徑≥6 mm；④盲腸周圍出現(xiàn)局灶性積液， 闌尾內(nèi)見(jiàn)到糞石及闌尾部出現(xiàn)混合性腫塊等。間接征象：闌尾周圍、右髂窩、盆腔少量或極少量積液；闌尾周圍出現(xiàn)局限性腸管激惹征；闌尾腸系膜淋巴結(jié)增大。本文漏診病例由于闌尾的位置差異較大， 易受腸管氣體干擾， 故出現(xiàn)漏診。

2. 2. 3 急性胰腺炎 胰腺?gòu)浡曰蚓窒扌阅[大， 內(nèi)部回聲減低， 不均勻；重癥時(shí)可見(jiàn)胰腺輪廓線模糊， 胰腺實(shí)質(zhì)回聲欠均勻， 可見(jiàn)無(wú)回聲、強(qiáng)回聲混合存在雜亂回聲， 腹腔出現(xiàn)積液。漏診病例是腹腔內(nèi)容物及腸氣較多， 胰腺未能顯示所致。

2. 2. 4 輸尿管結(jié)石 患者有鏡下或肉眼血尿， 超聲顯示輸尿管走行區(qū)域可見(jiàn)強(qiáng)回聲結(jié)石， 集合系統(tǒng)分離， 輸尿管擴(kuò)張。漏診病例因腸氣或腸內(nèi)容物干擾， 輸尿管無(wú)法顯示。

2. 2. 5 腸梗阻 超聲表現(xiàn)較為簡(jiǎn)單， 以腸管擴(kuò)張為主， 小腸內(nèi)徑3～4 cm， 結(jié)腸內(nèi)徑4～5 cm， 梗阻近端腸蠕動(dòng)較活躍， 腸腔內(nèi)以液性或氣液結(jié)構(gòu)為主， 腸管壁水腫。

2. 2. 6 婦科急腹癥 宮外孕：患者尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）為陽(yáng)性， 宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊， 附件區(qū)可見(jiàn)妊娠囊或混合性包塊， 邊界模糊且形態(tài)不規(guī)則， 少部分混合性包塊可見(jiàn)妊娠囊、胚芽及原始胎心搏動(dòng)， 妊娠囊破裂時(shí)可見(jiàn)盆腔積液。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：超聲表現(xiàn)為附件區(qū)見(jiàn)囊性團(tuán)塊， 囊壁血流稀少或未探及血流， 囊腔內(nèi)可見(jiàn)片狀或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲漂浮。漏診病例中患者為宮內(nèi)合并宮外妊娠， 當(dāng)時(shí)觀察到了宮內(nèi)的妊娠囊， 就忽視了對(duì)附件區(qū)的檢查， 造成了漏診。

2. 2. 7 實(shí)質(zhì)臟器破裂 9例均為外傷引起， 脾破裂5例， 腎破裂2例， 其中肝破裂2例， 在包膜下挫裂傷時(shí)， 腹腔內(nèi)無(wú)積液， 僅探及包膜下條帶狀無(wú)回聲區(qū)。臟器挫裂傷表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)低回聲區(qū)。臟器真性破裂表現(xiàn)為臟器外周可見(jiàn)糊狀回聲區(qū)或不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)， 與實(shí)質(zhì)內(nèi)的無(wú)回聲區(qū)相互連通， 包膜回聲連續(xù)性中斷， 腹腔內(nèi)出現(xiàn)液性暗區(qū)口；漏診脾破裂為外傷后半小時(shí)內(nèi)即行超聲檢查， 當(dāng)時(shí)僅發(fā)現(xiàn)脾回聲不均勻， 未見(jiàn)明顯無(wú)回聲區(qū)。復(fù)查CT后發(fā)現(xiàn)脾挫裂傷。

3 討論

超聲檢查操作簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)， 無(wú)禁忌證， 特別是對(duì)于急診患者能準(zhǔn)確診斷定位， 因此超聲檢查已成為急腹癥診療中重要的檢查方法之一。有些疾病超聲的診斷符合率很高， 但是有些疾病超聲診斷的符合率偏低。所以臨床工作中總結(jié)如何提高診斷符合率十分重要， 對(duì)此作者做了簡(jiǎn)單的歸納， 具體如下。

3. 1 要充分考慮到患者的年齡因素[3]。不同年齡段不同疾病的好發(fā)率有所不同：老年人以膽石癥（患者體征可不明顯）， 急性闌尾炎、腸梗阻等多見(jiàn)， 老年人各個(gè)臟器功能均有退化并常合并多個(gè)臟器的病變， 某一臟器的功能失常， ?？稍斐善渌K器的病理改變， 給診斷帶來(lái)一定的困難。另外， 老年人還應(yīng)該特別注意腹部血管疾病的發(fā)生， 如夾層動(dòng)脈瘤。中青年以急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎等消化系統(tǒng)疾病多見(jiàn)， 泌尿系結(jié)石也比較常見(jiàn)， 本文中所例舉急性胃擴(kuò)張、急性胰腺炎、急性闌尾炎患者均為中青年人。小兒以腸套疊多見(jiàn)[4]。嬰幼兒急診超聲以腸套疊最常見(jiàn)， 值得注意的是小兒腹部功能性腫塊應(yīng)與病理性腫塊鑒別[5]。

3. 2 性別， 女性患者急診超聲檢查時(shí)， 還應(yīng)考慮到與妊娠有關(guān)的急腹癥及各種婦科腫瘤[6]。尤其是非典型宮外孕很容易發(fā)生誤診漏診， 造成生命危險(xiǎn)。

3. 3 臨床表現(xiàn)， 患者的癥狀和體征對(duì)于超聲診斷是重要的， 而且從臨床醫(yī)生處就診到超聲科檢查會(huì)間隔一段時(shí)間， 在這段時(shí)間里， 某些癥狀和體征的變化對(duì)診斷也是有幫助的。另外， 超聲檢查時(shí)要根據(jù)臨床醫(yī)生提出其所懷疑可能存在疾病的臟器進(jìn)行檢查[6]， 當(dāng)臨床送診醫(yī)生提供的病史不足時(shí)， 需要超聲醫(yī)生細(xì)心詢問(wèn)。超聲檢查過(guò)程中， 要盡可能全面掃查臨床醫(yī)生要求檢查的臟器， 注意減少盲區(qū)。擴(kuò)大掃查范圍， 注意檢查患者的疼痛最為顯著的部位。

3. 4 書(shū)寫報(bào)告聲像描述和診斷印象可適當(dāng)簡(jiǎn)化和壓縮， 注意有利于鑒別診斷的用詞， 以爭(zhēng)取及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)出超聲檢查報(bào)告。當(dāng)病因診斷不明確時(shí)， 做出客觀的描述性診斷即可。

3. 5 由于急診患者沒(méi)有準(zhǔn)備， 有時(shí)腹腔脹氣、胃腸道內(nèi)容物過(guò)多等情況使得準(zhǔn)確檢查比較困難， 漏誤診較多?？梢宰尰颊唢嬤m量溫水顯示出膽總管中、下段病變， 或向膀胱注入無(wú)菌生理鹽水使盆腔臟器清楚顯示。

3. 6 外傷患者， 部分受傷時(shí)間短， 臟器破口小， 超聲易漏診[7]。對(duì)于臨床癥狀明顯患者若超聲無(wú)異常發(fā)現(xiàn)而應(yīng)該建議進(jìn)一步做超聲造影或CT檢查， 以便明確診斷， 準(zhǔn)確治療。

總之， 因?yàn)槌暰哂锌旖?、無(wú)創(chuàng)、即時(shí)檢查等優(yōu)點(diǎn)， 所以成為急腹癥診斷的重要手段， 超聲醫(yī)生應(yīng)擴(kuò)充臨床知識(shí)， 在診查中拓寬診斷思路， 必須具備豐富的知識(shí)儲(chǔ)備才能對(duì)急腹癥患者做出準(zhǔn)確診斷， 為急癥患者的搶救和治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。

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[收稿日期：2016-04-11]