彭旭興

【摘要】 目的 探討單操作孔電視胸腔鏡手術切除縱隔腫瘤的臨床意義。方法 63例縱隔腫瘤患者， 均采取單操作孔電視胸腔鏡切除術治療， 總結患者的臨床手術效果。結果 63例患者均成功完成手術， 無術中轉改開胸術病例；平均手術時間為（55.7±17.1）min；平均術中出血量為（84.2±21.7）ml；平均住院時間為（6.5±0.9）d；術后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥， 隨訪3～12個月， 未出現(xiàn)復發(fā)病例。結論 采取單操作孔電視胸腔鏡切除術治療縱隔腫瘤， 具有微創(chuàng)傷、并發(fā)癥少、安全性高及術后恢復快等優(yōu)點， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 電視胸腔鏡；縱隔腫瘤；單操作孔

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.022

縱隔腫瘤是臨床上較為常見的一種胸腔腫瘤， 一般采取手術治療。傳統(tǒng)手術方式較多， 主要是胸骨正中開放手術、后外側切口手術等[1]。但是因縱隔腫瘤周圍分布較大的血管及臟器， 手術中會出現(xiàn)術野不清， 風險較大， 且該類手術方式存在創(chuàng)傷較大、易出現(xiàn)并發(fā)癥、恢復慢等不足， 影響手術效果[2]。近年來， 隨著臨床腔鏡技術和影像學技術的發(fā)展， 電視胸腔鏡術在臨床上逐步應用開來， 在縱隔腫瘤治療中發(fā)揮著重要作用。本文主要對63例縱隔腫瘤患者采用單操作孔電視胸腔鏡切除術治療的情況進行回顧分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年9月～2015年12月北京大學深圳醫(yī)院收治的63例縱隔腫瘤患者作為研究對象。其中， 男41例， 女22例；年齡31～72歲， 平均年齡（55.7±8.8）歲；胸腺瘤38例， 縱隔囊腫11例， 畸胎瘤14例；腫瘤位置：前縱隔42例， 中縱隔11例， 后縱隔10例；均屬于單發(fā)性腫瘤， 腫瘤直徑為2.1～4.7 cm， 平均腫瘤直徑（3.1±0.6）cm。本組患者通過CT檢查， 腫瘤邊界清晰， 與周邊組織和臟器無明顯粘連和浸潤， 也無手術禁忌證。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術操作 本組患者均采取雙腔氣管插管全身麻醉。中縱隔或后縱隔腫瘤者采取側臥位， 前縱隔腫瘤者則需要將患側抬高30～45°。然后再根據(jù)術前CT檢查確認的腫瘤位置， 先在腋中線第6～8肋間行1.5 cm的切口充當手術觀察孔， 再在腋前線第4～5肋間行3～4 cm切口作為手術操作孔。應用吸引器準確配合超聲刀、電凝鉤的手術操作。對于胸腺瘤， 則需要從胸腺下極起， 妥善進行游離， 尤其是要注意至無名靜脈時候， 因實施單孔操作， 通常兩個手術器械的離得較近， 操作上必須謹慎小心， 以免損傷到血管。然后在電視胸腔鏡視域下將胸腺瘤、胸腺及其周邊組織全部切除。如果遇到較大的滋養(yǎng)性血管， 則需要應用生物夾進行妥善的夾閉處理。而對于畸胎瘤、縱隔囊腫等腫瘤， 應最大限度的完整性切除， 若有一些包膜殘留， 則需要應用電刀燒灼， 避免術后復發(fā)。應將切除下來的標本置于標本袋中予以取出， 如無法直取的， 可剪碎取出， 再送病理檢查。

1. 2. 2 術后處理 術后把患者妥善送至麻醉復蘇室， 等患者完全清醒， 將氣管插管全部拔除送回到病房。加強巡視， 密切觀察患者的體征情況， 尤其是觀察是否出現(xiàn)肌無力、感覺障礙等異常情況， 如出現(xiàn)異常及時報告并處理。同時， 還應給予患者常規(guī)抗生素進行感染預防性治療， 持續(xù)用藥1～3 d，

如患者疼痛， 應根據(jù)患者疼痛情況及時調(diào)整鎮(zhèn)痛泵， 通常不需要再加用止痛藥物。在術后1～3 d進行胸部X線片復查， 觀察縱隔情況。

2 結果

本組63例患者均在單操作孔電視胸腔鏡下順利完成切除手術， 術中無轉改開胸手術者。手術時間為43～105 min， 平均手術時間（55.7±17.1）min；術中出血量42～149 ml， 平均術中出血量（84.2±21.7）ml；術后住院時間5～9 d， 平均住院時間（6.5±0.9）d。術后未出現(xiàn)肺不張、感染、肌無力等并發(fā)癥， 也未出現(xiàn)肩關節(jié)活動障礙。術后均接受3～12個月的隨訪， 未出現(xiàn)復發(fā)病例， 本組臨床手術效果理想。

3 討論

電視胸腔鏡在臨床胸外科的應用有助于胸腔鏡手術的多元發(fā)展， 在系統(tǒng)了解和熟練掌握電視胸腔鏡手術操作技能基礎上， 可實現(xiàn)在1個操作孔狀態(tài)下開展相對簡單或復雜度小的胸外科手術中， 且取得了較理想的效果[3]。

以往常規(guī)胸腔鏡手術需要選擇3個切口進行操作， 其中觀察孔在腋中線或腋后線第7～8肋間；主操作孔則主要選擇腋前線第4～5肋間；輔助操作孔則位于肩胛下角線的第7～8肋

間[4， 5]。單操作孔電視胸腔鏡手術實施的基本思路就是留下腋前線操作孔， 而不需要肩胛下角線操作孔， 原因在于這一操作孔存在一定不足：①該部位的切口肌肉層多、血供良好、術中易出血、止血有難度；②后肋間隙不大， 器械進出易導致肋間血管和神經(jīng)的損傷， 有些患者會感覺背部切口有較為顯著的疼痛， 并有一定的感覺異常；③背部肌肉較厚， 切口操作有難度， 同時由于電刀燒灼等影響， 導致術后切口愈合效果不佳[6]。單操作孔留下腋前線操作孔， 不需擴大切口， 長度3～4 cm， 肌肉層較少， 主要是肋間肌， 止血難度小， 易操作， 術后創(chuàng)口愈合效果理想， 且可縮小背部手術切口， 可大幅縮短手術切口操作時間， 術后創(chuàng)口疼痛較輕， 對感覺影響不大， 真正達到了“微創(chuàng)術”的臨床效果[7]。但是， 由于單操作孔電視胸腔鏡手術操作過程中， 器械都是從單孔進出， 會因為方向和角度影響， 而出現(xiàn)器械間干擾的問題， 給手術進程帶來一定影響， 所以臨床手術人員需要具備良好的電視胸腔鏡臨床手術經(jīng)驗， 要依照手術病例實際情況設計科學合適的切口， 可在單孔中分配好器械控價， 協(xié)調(diào)好器械的配合， 有序安全的進出器械， 確保手術的順利和安全。另外， 扶鏡人員需要樹立掌控鏡頭， 為操作者提供更為清晰的視野[8]。

在單操作孔電視胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤中必須做好：①體位選擇， 在縱隔腫瘤胸腔鏡手術中體位選擇有著不可替代的作用， 特別是在單操作孔情況下操作， 要通過體位使組織自然下垂， 以便目標病灶充分暴露。臨床上， 中縱隔或后縱隔腫瘤一般采取側臥位， 前縱隔則需要將患側抬高30～45°， 如此可使病灶充分暴露。②兩孔選擇， 觀察孔應根據(jù)患者的腫瘤實際情況， 選定第6～8肋間作為入路切口。觀察孔在進入胸腔后， 通過腔鏡找準腫瘤位后選擇。操作孔并非越靠近腫瘤越好， 原因在于過分接近會導致操作空間縮小。需要根據(jù)腫瘤位置選定第3或第4肋間腋前線位置， 對于女性患者有時需避開乳房。③操作孔大小確定， 因手術中只有單個操作孔， 且未撐開肋骨， 2～3 cm操作孔差距對術后愈合有較大影響[9]?？筛鶕?jù)術中情況擴大1 cm后器械活動空間會增大， 對于單孔操作而言極為重要。對于一些囊腫性病變， 即便囊壁有較明顯的張力， 在將囊液部分抽取瘤體軟化后， 經(jīng)單操作孔也易完成病變組織切除， 如無法完整性切除， 則需要進行燒灼， 使其喪失分泌功能， 預防復發(fā)[10]。另外， 還應準確把握單操作孔電視胸腔鏡手術的適應證， 對胸腔粘連嚴重的患者， 因無肩胛下線操作孔進行手術輔助， 手術操作面及角度有所限制， 難以進行暴露、良好分離及止血等操作， 使得手術時間延長， 而這會增加手術傷害， 和微手術原則相違背。

本研究患者均采取單操作孔電視胸腔鏡切除術治療， 手術均成功順利。手術時間、術中出血及住院時間均較短， 且術后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥， 和國內(nèi)類似研究結果基本一致[11]。可以看出， 采取單操作孔電視胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤的手術效果理想。

綜上所述， 單操作孔電視胸腔鏡手術能夠進行包括縱隔腫瘤在內(nèi)的大部分胸部良性腫瘤病變的手術治療， 可避免肩胛下線切口的創(chuàng)傷， 有助于縮短手術時間， 和常規(guī)胸腔鏡手術效果基本一致， 且未增加術中和術后并發(fā)癥， 也不需要延長住院時間， 在臨床上有明顯優(yōu)勢， 是臨床值得推廣的一種胸外科微創(chuàng)手術。

參考文獻

[1] 郭天興， 潘小杰， 歐德彬.單操作孔胸腔鏡手術治療胸部疾病121例臨床分析.福建醫(yī)藥雜志， 2014， 15（12）：282-283.

[2] 張強.微小單操作孔胸腔鏡技術治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸.吉林大學， 2013.

[3] 楊勝利， 茹婷巧， 楊劼， 等.單操作孔全胸腔鏡手術在縱隔腫物切除中的應用.華中科技大學學報（醫(yī)學版）， 2015， 44（3）：

330-333.

[4] 丁樹盛.單操作孔全胸腔鏡手術治療原發(fā)性肺癌的臨床研究.中國醫(yī)藥指南， 2011， 12（9）：254-255.

[5] 初向陽， 薛志強， 劉毅， 等.單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的臨床研究.中國胸心血管外科臨床雜志， 2012， 19（2）：113-115.

[6] 王巍煒， 李高峰， 張勇， 等.胸腔鏡單操作孔切除縱隔腫瘤28例.中國微創(chuàng)外科雜志， 2015， 8（14）：255-256.

[7] 郭向東， 孫小康， 刁明強， 等.單操作孔電視胸腔鏡手術治療胸部良性疾病186例.中國胸心血管外科臨床雜志， 2015， 22（12）：

316-317.

[8] 葉永強， 羅忠兵， 王剛.單操作孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術的可行性和安全性分析.微創(chuàng)醫(yī)學， 2015， 10（6）：106-108.

[9] 莫安勝， 羅玉忠， 楊小平， 等.單操作孔胸腔鏡手術的臨床觀察.微創(chuàng)醫(yī)學， 2013， 8（1）：1147-1148.

[10] 江永權， 肖彬. 28例胸腔鏡手術患者術后鎮(zhèn)痛治療研究.中國民族民間醫(yī)藥， 2009， 18（10）：57.

[11] 陳邵佳， 龍榮尊.電視胸腔鏡與常規(guī)開胸手術對肺大皰切除術肺功能影響.中國民族民間醫(yī)藥， 2015， 24（6）：95.

[收稿日期：2016-03-09]