張彥昂

【摘要】 目的 評價細(xì)胞色素P450酶 2C9基因（CYP2C9）和維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體亞單位1基因（VKORC1）多態(tài)性對鄭州地區(qū)進(jìn)行華法林初始抗凝療效的影響。方法 200例初次服用華法林的患者， 隨機(jī)分成基因組和對照組， 各100例?；蚪M根據(jù)CYP2C9和VKORC1基因檢測結(jié)果推薦劑量范圍， 從低推薦劑量開始服藥， 對照組按照常規(guī)方式給藥。計算服用華法林后國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)2～2.5時兩組所需的時間及INR首次達(dá)標(biāo)時華法林日平均劑量等指標(biāo)。結(jié)果 基因組INR首次達(dá)標(biāo)時所需時間少于對照組（P<0.05）?；蚪MVKORC1-1639AG或GG患者INR達(dá)標(biāo)時華法林日平均劑量比AA型多（P<0.05）。INR達(dá)標(biāo)時華法林日平均劑量與基因檢測推薦范圍相近。結(jié)論 VKORC1和CYP2C9基因檢測指導(dǎo)可以縮短INR達(dá)標(biāo)時間， 對華法林日均劑量的確定有一定作用， 對指導(dǎo)初始抗凝個體化應(yīng)用華法林有一定的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 華法林；基因多態(tài)性；細(xì)胞色素P450酶 2C9基因；維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體亞單位1基因；初始抗凝

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.119

華法林是目前臨床常用的口服抗凝藥， 廣泛用于深靜脈血栓、慢性房顫、肺栓塞及心臟瓣膜置換術(shù)后的治療。由于其安全治療量范圍窄、個體差異大及劑量過高引起的出血風(fēng)險， 華法林的應(yīng)用受到極大限制， 尤其是在華法林抗凝治療初期。國內(nèi)外已有不少學(xué)者發(fā)表了以CYP2C9和VKORC1基因多態(tài)性為依據(jù)的華法林劑量預(yù)測數(shù)學(xué)模型， 但仍需在臨床實際應(yīng)用中進(jìn)一步確定臨床效果及安全性[1-5]。本研究通過CYP2C9和VKORC1基因的檢測結(jié)果， 計算出華法林個體的初始劑量， 改變傳統(tǒng)的藥物治療模式， 采取以藥物遺傳學(xué)為基礎(chǔ)實行華法林個體化治療?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年10月～2015年1月因各種疾病在本院住院需要并首次服用華法林抗凝的200例鄭州地區(qū)中國漢族患者。入選前均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心力衰竭、貧血、惡性腫瘤、血液疾病患者。200例初次服用華法林的患者， 隨機(jī)分成基因組和對照組， 各100例。基因組患者再依據(jù)VKORC1及CYP2C9基因變異類型分為*1型（88例）、*2/*3型（12例）、AA型（80例）、AG/GG型（20例）。符合群體基因遺傳平衡Hardy-Weinberg定律。不同基因型患者理化指標(biāo)對比見表1。

1. 2 藥品與設(shè)備 華法林鈉片（上海信誼制藥公司， 規(guī)格：2.5 mg/片）。血細(xì)胞基因組DNA提取試劑盒、Baio基因型檢測芯片試劑盒、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）擴(kuò)增儀、BE-2.0生物芯片識讀儀等均由上海百傲科技有限公司提供。

1. 3 血樣采集 用藥前3 d采集其外周血5 ml， 在-20℃條件下保存、備用。

1. 4 方法 基因組根據(jù)CYP2C9和VKORC1基因檢測結(jié)果推薦劑量范圍， 從低推薦劑量開始服藥， 對照組按照常規(guī)方式給藥。

1. 5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄入選患者的年齡、體重、身高、每日服用華法林劑量， 監(jiān)測凝血酶原時間（PT）、INR。計算服用華法林后INR達(dá)2.0～2.5時兩組所需的時間及INR首次達(dá)標(biāo)時華法林日平均劑量等指標(biāo)及該日均劑量是否與基因檢測推薦劑量范圍相符。

1. 6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；INR達(dá)標(biāo)時華法林日均劑量采用95%可信區(qū)間。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 INR首次達(dá)標(biāo)時間 基因組INR首次達(dá)標(biāo)所需時間為（8.89±2.11）d， 對照組為（11.93±2.16）d?；蚪M達(dá)標(biāo)時間短于對照組（P<0.05）。

2. 2 不同CYP2C9+VKORC1基因型初始抗凝療效 基因組100例患者分組對比初始抗凝療效指標(biāo)?；蚪MVKORC1-1639AG/GG患者INR達(dá)標(biāo)時華法林日平均劑量多于AA型（P<0.05）。見表2。

2. 3 在72例VKORC1 AA+CYP2C9 *1基因組中， INR達(dá)標(biāo)時華法林日均劑量95%可信區(qū)間為（3.27， 3.55）， 基因檢測推薦范圍為（3～4）mg， 在推薦范圍內(nèi)。在16例VKORC1 AG/GG +CYP2C9*1基因組中， INR達(dá)標(biāo)時華法林日均劑量95%可信區(qū)間為（4.27， 5.21）， 基因檢測推薦范圍為（5～7）mg， 與推薦范圍相近。

3 討論

華法林是香豆素類口服抗凝藥， 是治療深靜脈血栓、心房纖顫、心臟瓣膜置換及肺栓塞等的一線藥， 在全世界被廣泛應(yīng)用[1]。近年來隨著分子生物學(xué)的快速發(fā)展， 發(fā)現(xiàn)藥動學(xué)和藥效學(xué)多個相關(guān)基因的多態(tài)性造成的個體差異， 影響了華法林的使用劑量。其中最重要的是CYP2C9基因*1、*2、*3等位基因型和VKORC1基因G-1639AA基因型。

在本研究中抗凝的初始階段， CYP2C9 *2/*3基因型變異者因INR達(dá)標(biāo)時間短， 易引起抗凝過度的出血風(fēng)險， 這一結(jié)論與Wadelius等[2]的研究基本一致。張延博等[3]研究報道， 華法林是由S-和R-型組成的消旋混合物， 抗凝作用更強(qiáng)的S-華法林對映體85%以上經(jīng)由CYP2C9代謝轉(zhuǎn)化為無活性的6-和7-羥化產(chǎn)物。對于CYP2C9 *2/*3基因型變異者應(yīng)減少華法林的初始劑量。Schwarz等[4]研究顯示：VKORC1-1639 AG/GG基因型患者比野生型AA患者INR達(dá)標(biāo)時間明顯延長， 對于此類患者應(yīng)增加華法林的初始劑量， 盡早使INR達(dá)標(biāo)。

綜上所述， 華法林劑量的個體差異與CYP2C9和VKORC1基因的多態(tài)性關(guān)系密切。在應(yīng)用華法林前， 應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的基因檢測， 尤其是VKORC1、CYP2C9， 對臨床上安全、及時、有效地使用華法林起到重要的指導(dǎo)作用。

參考文獻(xiàn)

[1] O'Dell KM， Igawa D， Hsin J. New oral anticoagulants for atrial fibrillation：a review of clinical trials. Clin Ther， 2012， 34（4）：894-901.

[2] Wadelius M， Chen LY， Lindh JD， et al. The largest prospective warfarin-treated cohort supports genetic forecasting. Blood， 2009， 113（4）：784-792.

[3] 張延博， 葛衛(wèi)紅， 印曉星. 120例華法林鈉抗凝治療患者CYP2C9基因多態(tài)性的研究. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報， 2013， 26（1）：45-48.

[4] Schwarz UI， Ritchie MD， Bradford Y， et al. Genetic determinants of response to warfarin during initial anticoagulation. N Engl J Med， 2008， 358（10）：999-1008.

[5] Zhu Y， Shennan M， Reynolds KK， et al. Eslimation of warfarin maintenance dose based on VKORC1（-1639 G>A） and CYP2C9 genolypes. Clin Chem， 2007， 53（7）：1199-1205.

[收稿日期：2015-12-22]