王　誠，　黃　進，　邵君飛

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，　江蘇　無錫　214023)

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病例報告

神經(jīng)導航和神經(jīng)電生理監(jiān)護技術(shù)輔助下遠外側(cè)入路切除復雜顱底腫瘤1例

王誠，黃進，邵君飛

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇無錫214023)

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)導航;神經(jīng)電生理監(jiān)護;顱底腫瘤

1病例摘要

患者,男，65歲，因“反復頭昏伴行走不穩(wěn)3個月”入院。查體：GCS評分：15分，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，指測視力、視野可，眼姿、眼球活動可。無角膜反射減退，無咽反射減退，無面部淺感覺減退，無明顯中樞性面癱，伸舌中，頸軟，心臟、雙肺聽診無明顯異常。腹軟，四肢肌力正常，肌張力對稱，雙側(cè)病理征陰性。肢體感覺正常，共濟失調(diào)步態(tài)。輔助檢查：MRI示“腦干延髓前方占位”。初步診斷：腦干延髓前方占位。入院后完善術(shù)前準備后行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，過程如下：全麻成功后，取左側(cè)俯臥位，頭架固定頭部。多模態(tài)神經(jīng)導航融合影像學資料。做右側(cè)拐杖形切口，即后中線6～7cm直切口，下達第五頸椎，上至枕外粗隆沿橫竇拐向外側(cè)，至乳突再拐向下2.5cm。全層切開皮膚，沿中線分離頸部肌肉，暴露右側(cè)后顱窩、枕骨大孔、寰椎。用電鉆鉆孔，做右枕鱗骨瓣，向下向外側(cè)擴大骨窗，咬開枕骨大孔并向外側(cè)咬除部分枕髁。咬開寰椎外側(cè)至右側(cè)椎動脈切跡，注意椎動脈保護?？v行切開硬膜，在顯微鏡下打開枕大池，排出腦脊液，暴露腫瘤，發(fā)現(xiàn)腫瘤血供豐富，質(zhì)地較軟。在術(shù)中電生理監(jiān)護下，探查并分離后組顱神經(jīng)后，先在瘤腔內(nèi)行腫瘤部分切除，縮小腫瘤體積。然后處理外側(cè)腫瘤基底部血供，再在兩層蛛網(wǎng)膜間分離瘤體的下極、上極和內(nèi)側(cè)與腦干之粘連，依次分塊切除腫瘤下極、上極、內(nèi)側(cè)囊壁，分離腫瘤背側(cè)面與兩側(cè)椎動脈、基底動脈、右側(cè)小腦前下、后下動脈粘連，分塊切除腫瘤。最后切除與腦干粘連的腫瘤囊壁，鏡下腫瘤全切除，腫瘤腔止血；嚴密縫合腦膜并做人工腦膜修補，硬膜外置引流一根另孔通出。枕鱗骨瓣復位固定。縫合枕肌及頭皮各層。術(shù)中生命體征平穩(wěn)。術(shù)后患者恢復良好，MRI示腫瘤全切除。

圖1A、B患者術(shù)前MRI示腦干腹側(cè)巨大腦膜瘤。C、D患者術(shù)后MRI示腫瘤全切除。

2討論

神經(jīng)導航及術(shù)中電生理監(jiān)護對顱底腫瘤手術(shù)的必要性：神經(jīng)外科導航系統(tǒng)對于顱底外科非常適用，因為骨性的顱底結(jié)構(gòu)位置恒定，導航影像不易發(fā)生漂移，在復雜顱底腫瘤手術(shù)中可規(guī)劃手術(shù)路徑，實時顯示病灶的空間位置及其與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，顯示病灶切除范圍，減少術(shù)中并發(fā)癥等，由于定位準確，保證了手術(shù)的順利進行。而多模態(tài)神經(jīng)導航在多源影像數(shù)據(jù)疊加技術(shù)的基礎上，通過配備顯微鏡導航功能，可實時跟蹤顯微鏡焦點，實現(xiàn)顯微鏡鏡下導航或鏡內(nèi)導航[1]。綜合的術(shù)中電生理監(jiān)護技術(shù)是術(shù)中腦功能區(qū)定位技術(shù)的金標準，通過對運動誘發(fā)電位(MEP)、雙側(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位(BAPE)、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等后組顱神經(jīng)、自發(fā)肌電圖(free-run EMG)和誘發(fā)肌電圖(stimulated EMG)的監(jiān)測，可以向術(shù)者及麻醉師及時反饋神經(jīng)功能的變化情況，對分離腫瘤毗鄰的腦干、后組顱神經(jīng)及椎-基底動脈等重要神經(jīng)血管組織提供了依據(jù)，能更好地保護腦干功能及后組顱神經(jīng)功能。

遠外側(cè)入路手術(shù)要點：①手術(shù)體位、切口：下斜坡及延頸交界區(qū)腹側(cè)腫瘤常會對腦干造成壓迫，術(shù)前患者往往會有強迫體位，所以在氣管插管時，麻醉師需要注意避免因腦干過度受壓造成患者生命體征的紊亂。此外，術(shù)中要對患者進行神經(jīng)電生理監(jiān)測，也應控制肌松藥物的運用，這需要麻醉醫(yī)師的配合。我們采用側(cè)俯臥位進行手術(shù)，其優(yōu)點主要是可最大限度暴露手術(shù)區(qū)域，同時有利于靜脈回流。遠外側(cè)入路皮膚切口的選擇很多，常用的有倒U形切口、S形切口及C形切口，也有學者采用倒L形切口，我們的手術(shù)切口類似倒L形狀，在枕部后外側(cè)成拐杖形切口，其優(yōu)點主要是層次清晰，手術(shù)視野寬闊，且易于確定解剖學標志[2]。②椎動脈的暴露及保護：遠外側(cè)入路手術(shù)常有損傷椎動脈的危險，術(shù)前、術(shù)中了解椎動脈的走向及其與周圍結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，對于椎動脈的保護十分重要。術(shù)前影像學資料可幫助手術(shù)醫(yī)師了解患者椎動脈有無變異，術(shù)中神經(jīng)導航可幫助辨別顱底解剖標志[3]。我們經(jīng)枕下三角到達椎動脈，沿椎動脈溝由內(nèi)向外分離椎動脈。在硬膜外段，椎動脈往往被靜脈叢包繞，過分暴露往往會使靜脈叢出血，處理棘手，而我們將兩者一起分離，術(shù)中未見椎動脈受損。有資料顯示當枕下海綿竇發(fā)達，椎動脈暴露較困難，可僅暴露椎動脈至入硬膜前1cm處。椎動脈在穿硬膜入顱處在牽拉過程中易受損，該病例腫瘤位于腦干腹側(cè)，可減少過多的牽拉，需要強調(diào)的是，在切開硬膜后，應將椎動脈和硬膜環(huán)作為整體輕輕牽拉，盡量減少對椎動脈的牽拉。而完整的硬膜環(huán)便于縫合，可有效防止腦脊液漏。③骨窗的形成：骨窗的暴露對遠外側(cè)入路手術(shù)非常重要，星點、乳突尖、寰椎橫突、枕外粗隆、舌下神經(jīng)管、頸靜脈孔、枕髁等是骨質(zhì)切除時重要的骨性標志。尤其是枕髁的磨除，為使腫瘤暴露滿意，我們在不影響寰枕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的前提下，磨除枕髁后內(nèi)側(cè)1/3，還包括枕骨大孔側(cè)壁中部及寰椎側(cè)塊。通過術(shù)中導航輔助下，可安全有效地磨除上述骨質(zhì)。④腫瘤的切除：延頸交界區(qū)腫瘤周圍毗鄰腦干、后組顱神經(jīng)、椎動脈及小腦后下動脈等重要結(jié)構(gòu)，切除腫瘤的同時不損傷這些重要結(jié)構(gòu)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，這對手術(shù)醫(yī)師的顯微外科技術(shù)是一個挑戰(zhàn)，該病例腫瘤不僅大，而且明顯擠壓延髓及椎動脈，而神經(jīng)導航及術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測能幫助指導手術(shù)醫(yī)師的操作進程。我們先瘤內(nèi)切除，行腫瘤囊內(nèi)減壓，逐步分離覆蓋于腫瘤表面的神經(jīng)和血管，同時注意術(shù)中因牽拉腫瘤或腦干引起血壓、心率的改變，增加了腫瘤的切除程度。

【參考文獻】

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【通訊作者】邵君飛

【文章編號】1006-6233(2016)06-1054-02

【文獻標識碼】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.075