中國科學院大學人文學院(北京，100190)

朱　捷

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·學術探討·

王清任的“血府”究竟位于何處

中國科學院大學人文學院(北京，100190)

朱捷

摘要：清代醫(yī)家王清任提出了“血府”這一臟腑概念。他對血府位置的直接描述讓人疑惑：血府究竟在膈膜低處，還是指整個胸腔？《醫(yī)林改錯》的記述顯示，王氏在更多情況下以整個胸腔為血府。因此應該認為，血府即胸腔，或更確切地說，胸腔中未被心、肺等臟器占據(jù)的余留腔隙。

關鍵詞：王清任醫(yī)林改錯血府膈膜

清代醫(yī)家王清任，字勛臣，(又名全任)，1768- 1831年，河北玉田人，創(chuàng)立了多首治療血瘀、氣虧之癥的方劑而影響后世。不過，他一生中令他聞名于史并引發(fā)諸多爭議的一項工作則是他對前人臟腑理論的“改錯”。作為執(zhí)業(yè)醫(yī)家的王清任十分重視認識臟腑。但前人相互矛盾的臟腑理論讓他感到不滿。于是，他進行了長期的臟腑訪驗工作。1830年，他出版著作《醫(yī)林改錯》，將其臟腑研究成果公諸于世，書中還收錄了《親見改正臟腑圖》夾形象展示人體的各個臟腑。

王清任的“血府”

為了認識臟腑，王氏親自對人類尸體進行了觀察，并向熟悉人體臟器的人員求教?！夺t(yī)林改錯·臟腑記敘》[1]1- 5記載，嘉慶二年四月在灤州稻地鎮(zhèn)(今河北唐山市轄區(qū)內(nèi))，王清任觀察過當?shù)亓x冢埋葬的病兒尸體；嘉慶四年和嘉慶庚辰年，王清任又在行刑后的現(xiàn)場觀察過剮犯的尸體；道光九年十二月，王氏向見過許多“誅戳逆尸”的江寧布政司恒敬公求教，以了解一個名為“膈膜”的臟腑的詳細知識。在臟器觀察的基礎上，王氏對前人的臟腑理論進行了大幅修改。他不僅對前人已經(jīng)論述過的臟腑如肺、肝等進行了重新描述，還首次命名了一批臟腑，其中包括“血府”。

我們當然希望準確理解“血府”這個概念。血府是王清任提出的一個重要的臟腑概念，代表著他對人體的一種特別構想。準確理解血府概念，才能更好地認識他的臟腑學說。同時，王氏還基于血府概念創(chuàng)制了“血府逐瘀湯”這一著名方劑。準確理解血府概念也會有利于人們探索血府逐瘀湯的運用。那么王氏的血府是怎樣的臟腑呢？

王清任對血府的位置和功能作了描述。血府的位置在胸中，它以位于“胸下”的膈膜為下界。他在《醫(yī)林改錯·會厭、左氣門、右氣門、衛(wèi)總管、榮總管、氣府、血府記》[1]14中說：“血府即人胸下膈膜一片，其薄如紙，最為堅實，前長與心口凹處齊，從兩脅至腰上，順長如坡，前高后低，低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府?！薄队H見改正臟腑圖》收錄的血府-膈膜圖(見圖1)所附文字則說：“膈膜以上滿腔皆血，故名曰血府?！盵1]8至于血府的功能，王氏認為它是生血和存血的地方。王氏說：“池中存血，即精汁所化，名曰血府?！盵1]8在《津門、津管、遮食、總提、瓏管、出水道記》一篇中，王氏又說：“津汁濁者由上杈，臥則入血府，隨血化血?！盵1]15他還在《心無血說》一篇中說：“血是精汁入血府所化?！盵1]20

對于構成血府下界的膈膜，王氏還有更多的描述。他在血府-膈膜圖的附文中說：“膈膜以上，僅止肺、心、左右氣門，余無他物。其余皆膈膜以下物。人身膈膜是上下界物?！盵1]8(見圖1)王氏所說的“膈膜”，即橫膈膜[2]32，也就是一般現(xiàn)代解剖學教材中所說的膈?，F(xiàn)代解剖學認為，膈為向上膨隆呈穹窿狀的扁肌，位于胸腹腔之間[3]72；胸腔向下借膈與腹腔分隔[4]。

圖1　血府-膈膜

文獻帶來的疑問

王氏描述的血府功能容易理解。然而，他對血府位置的描述卻讓人感到費解。王氏對血府確切位置的直接描述存在不一致的地方。

一方面，血府位于膈膜低處——這應是胸腔中偏下部分的一個空間。王氏在《會厭、左氣門、右氣門、衛(wèi)總管、榮總管、氣府、血府記》一篇中描述血府為膈膜的低處。他說，“血府即人胸下膈膜一片”，而膈膜“前高后低，低處如池，池中存血……名曰血府”。

另一方面，似乎整個胸腔就是血府。血府-膈膜圖的附文說：“膈膜以上滿腔皆血，故名曰血府。”“滿腔皆血”似乎指整個胸腔都是血府。

于是，王氏對血府的描述帶來了一個疑問：在王清任本人的認識中，血府究竟位于胸中何處，它是占據(jù)了整個胸腔，還是在膈膜低處呢？

過往研究對血府位置的認識

有許多研究者認為，王氏將膈膜低處視為血府，而他們這樣認為的主要依據(jù)就是《會厭、左氣門、右氣門、衛(wèi)總管、榮總管、氣府、血府記》一篇中有關血府的描述。例如，有研究說：“王清任認為血府是膈膜的低處，且如池，存血，故命名為‘血府’?！盵2]33又說，血府“可能是右心房或橫膈中心腱部”[2]31。橫膈就是膈。膈的周邊是肌性部，中心為腱膜，稱中心腱[3]72。這里，研究者明確指出王氏以膈膜低處為血府，并由此推測血府的解剖位置在右心房或橫膈中心腱部，也就是靠近胸腔下界的地方。而其認為王氏以膈膜低處為血府的依據(jù)顯然就是《會厭、左氣門、右氣門、衛(wèi)總管、榮總管、氣府、血府記》一篇中的相關文字描述。

又如，有研究討論血府含義時說：“血府的形態(tài)和部位，王氏說：‘血府即人胸下，膈膜一片……前高后低，低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府。’可見他認為的血府是存血之所，位在橫膈膜上面，其狀如池?！盵5]顯然，該作者也認為王氏把膈膜低處視作血府，并由此判斷血府的位置“在橫膈膜上面”。其認識的依據(jù)一樣是《會厭、左氣門、右氣門、衛(wèi)總管、榮總管、氣府、血府記》的相關描述。

再如，有的研究說：“《醫(yī)林改錯》中云：‘血府即人胸下膈膜一片，其薄如紙，最為堅實，前長與心口凹處齊，從兩脅至腰上，順長如坡，前高后低，低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府?！瘡拇宋目煽闯觯@就是王清任的血府的解剖位置，血府位于人體胸中膈上之間[6]?！边@里，研究者同樣依據(jù)《會厭、左氣門、右氣門、衛(wèi)總管、榮總管、氣府、血府記》一篇中的描述來判斷血府的解剖位置，認為其位置在“人體胸中膈上之間”。該文的作者顯然認為，王氏以膈膜低處為血府。

可見，這些學者未考慮過本文提出的問題。他們肯定看到了血府-膈膜圖，但沒有覺察圖中的描述與《會厭、左氣門、右氣門、衛(wèi)總管、榮總管、氣府、血府記》有關血府的描述存在不一致性。他們當然也沒有特別注意到，王氏似乎還抱有一種意見，即整個胸腔就是血府。

另外，這些學者在研究王氏有關血府位置的觀點時沒有重視對史料的發(fā)掘和運用。除了《親見改正臟腑圖》收錄的血府-膈膜圖和《會厭、左氣門、右氣門、衛(wèi)總管、榮總管、氣府、血府記》對血府的直接描述外，《醫(yī)林改錯》其他篇章的一些內(nèi)容其實也能反映王氏對血府位置的認識。但是，尚未見前人利用這部分史料來探討王氏有關血府位置的見解。

鑒于上述情況，筆者將更深入地分析和運用史料，以嘗試對本文提出的問題進行解答。讀者將在下文中看到，實際上，王氏認識的血府應指整個胸腔，更準確地說，胸腔中未被臟器占據(jù)的空間即為血府。

判斷王氏的觀點：比較證據(jù)數(shù)量

血府-膈膜圖和《會厭、左氣門、右氣門、衛(wèi)總管、榮總管、氣府、血府記》將血府分別描述為胸腔和膈膜低處。那么要如何才能弄清楚王氏的真實觀點？如何才能判斷他以膈膜低處，還是以胸腔為血府？

這需要看支持王氏以膈膜低處為血府的證據(jù)和支持王氏以胸腔為血府的證據(jù)哪種證據(jù)更多。如果有較多證據(jù)顯示王氏持某種觀點，那么就應該認為，他實際上持有那個觀點。例如，若有較多證據(jù)顯示，王氏將整個胸腔視為血府，那么就應該認為，王氏頭腦中的血府就是胸腔。那么是不是有較多證據(jù)顯示王氏以胸腔為血府呢？

多數(shù)證據(jù)顯示王氏以胸腔為血府

有多個文獻方面的證據(jù)顯示王氏將胸腔作血府。一個證據(jù)就是血府-膈膜圖中有關血府的描述：“膈膜以上滿腔皆血，故名曰血府”。這里所謂“滿腔”顯然應該是排除了心、肺等臟器所占空間之后的胸腔空間。

此外，王氏有關“心無血”的分析顯示，他把除臟器之外的胸腔空間視為血府。王氏在《醫(yī)林改錯·心無血說》中說明“心無血”的觀點時曾說：“非心內(nèi)之血，因刀刺破其心，腔子內(nèi)血流入于心?？床淮唐浦?，內(nèi)并無血?！蓖跏险J為血不存于人與動物的心臟中，而是存于血府中；當?shù)洞唐菩臅r，有心臟周圍、“腔子”內(nèi)所存的血流入心，才讓人們誤以為心內(nèi)含血。這里，“腔子”就是作為人體存血之所的血府，并且這個腔子顯然指的是除心臟等臟器之外的胸腔空間。

再有，王清任還在對一些疾病病源的討論中將胸腔設想成血府。王清任在《方敘》一篇中分析“食自胸右下”這種疾病的成因說：“食自胃管而下，宜從正中。食入咽，有從胸右邊咽下者，胃管在肺管之后，仍由肺葉之下轉入肺前，由肺下至肺前，出膈膜入腹。肺管正中，血府有瘀血，將胃管擠靠于右，輕則易治，無礙飲食也；重則難治，擠靠胃管彎而細，有礙飲食也。”王氏說的“胃管”穿行胸腔入腹(見圖2)，即現(xiàn)代解剖學說的食道[7]，“肺管”通入肺臟(見圖2)，其中帶有條紋的管道即肺管，即現(xiàn)代生理解剖學上的氣管[2]30。這里的病因分析顯示，王氏實際上設想肺、肺管和胃管周圍的胸腔空間就是作為人體存血之所的血府。而當血府內(nèi)有瘀血，瘀血擠壓胃管，就會使病人飲食受到妨礙。

此外，王氏在《方敘》一篇中解釋呃逆這種疾病的病源時說：“因血府血瘀，將通左氣門、右氣門歸并心上一根氣管從外擠嚴，吸氣不能下行，隨上出，故呃氣。若血瘀甚，氣管閉塞，出入之氣不通，悶絕而死?！薄白髿忾T”、“右氣門”即今天說的左、右頸總動脈[2]31，但在王清任的認識中，左、右氣門幫助構成人體出入氣的通道，是“氣管”，而心也是“出入氣之道路”。如圖3所示，王氏認為，左、右氣門在下行進入心臟前歸并成一根管道[1]8。有關呃逆病源的論述同樣顯示，在王氏的設想中，心臟與左、右氣門這些臟器周圍的胸腔空間就是人體用來存血的血府，當血府發(fā)生血瘀時，瘀血壓迫“左氣門、右氣門歸并心上一根氣管”，導致病人出現(xiàn)呃逆。

圖2　肺-肺管

圖3　左、右氣門-心

以上討論顯示，有多個證據(jù)支持筆者認為王氏以胸腔為血府，這些證據(jù)來自血府-膈膜圖所附文字，王氏有關他的“心無血”觀點的說明，以及他對于食自胸右下和呃逆這些疾病的病源分析。

另一方面，只有一個證據(jù)顯示，王氏以膈膜低處為血府。這就是《會厭、左氣門、右氣門、衛(wèi)總管、榮總管、氣府、血府記》一篇中有關血府的描述。由此，相比支持王氏以膈膜低處為血府的證據(jù)，有更多證據(jù)顯示，王清任實際上把整個胸腔視為血府。既然如此，那么我們就應該認為，血府就是胸腔，或更確切地說——胸腔中未被心、肺等臟器占據(jù)的余留腔隙。

結語

我們都希望較好地理解王氏提出的“血府”這一概念。但王氏對血府位置的直接描述有著不一致的情況。血府是位于膈膜低處還是擴展到整個胸腔，這令人疑惑。然而，分析《醫(yī)林改錯》的相關內(nèi)容可見，王氏在更多的情況下把整個胸腔視為血府，而不是把膈膜低處視為血府。因此，血府實際上就是胸腔，或更準確地說，未被臟器占據(jù)的整個胸腔余留空間。

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(修回日期：2016- 04- 18)

中圖分類號：R223.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006- 4737(2016)03- 0040- 04