張鵬 楊康 王瑋 杜睿凱

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；王安康；肺系疾??；虛證；實(shí)證

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.08.028

中圖分類號(hào)：R259.63 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）08-0108-02

本院主任醫(yī)師王安康教授系武漢市名老中醫(yī)，從醫(yī)50余載，擅長(zhǎng)治療內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病及疑難雜病，尤其對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病具有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，臨床療效顯著。筆者有幸隨王老侍診，獲益匪淺。茲將王老治療肺系疾病細(xì)辨虛實(shí)證之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 辨治經(jīng)驗(yàn)

1.1 干咳無(wú)痰，非唯虛證

干咳即但咳而無(wú)痰。一般認(rèn)為，干咳多為肺陰虧虛，津液不足所致。但王老根據(jù)自己多年臨床觀察，發(fā)現(xiàn)干咳之證有虛有實(shí)，且以實(shí)證為多見(jiàn)。虛證可分肺陰虛、腎陰虧虛和肺腎初虛3種類型，而實(shí)證類型較復(fù)雜，常見(jiàn)有燥邪襲肺型、心火亢盛型、肝火犯肺型、熱毒壅咽喉型、痰瘀互結(jié)型等，其中肝火犯肺之干咳無(wú)痰，病機(jī)也是陰液灼傷，化源匱乏所致，但與陰虛證相比較，則有明顯的虛實(shí)之分，各自相關(guān)的兼癥也明顯不同，應(yīng)以加以區(qū)別。痰濕、痰飲所致干咳無(wú)痰，乃邪氣內(nèi)阻，津液不能上承所致。同理，根據(jù)臨床兼癥、舌、脈、苔等征象的差別，也可以加以辨別。

王老強(qiáng)調(diào)，臨證應(yīng)特別重視咽喉部實(shí)證及痰瘀互結(jié)所致干咳證。在干咳中，以咽喉部病變所致最為常見(jiàn)（如急、慢性咽喉炎），痰熱、熱毒煎熬會(huì)導(dǎo)致痰液膠著，粘附于咽喉部位而出現(xiàn)干咳無(wú)痰。此時(shí)并非無(wú)痰，乃痰稠膠著，難以咳出而已；當(dāng)患者奮力咳嗽時(shí)，有時(shí)會(huì)咳出如膠狀的稠痰。治療這類干咳，重點(diǎn)應(yīng)清熱化痰、解毒散結(jié)，一旦咽喉病邪消祛時(shí)，干咳自然得停。

另外，痰瘀互結(jié)時(shí)也可出現(xiàn)干咳，這種類型的干咳證臨床特點(diǎn)為干咳、胸悶氣短、夜間尤甚。對(duì)此，

王老常用桃紅四物湯與三子養(yǎng)親湯化裁，重點(diǎn)消痰化瘀，痰瘀同治。

1.2 咳喘動(dòng)則加重，非唯虛證

咳喘動(dòng)則加重，一直被看成是虛證咳喘的最特征性的鑒別診斷依據(jù)之一。但王老根據(jù)自己長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為咳喘動(dòng)則加重者以實(shí)證為多見(jiàn)，虛證非常少見(jiàn)。臨床上實(shí)證而出現(xiàn)動(dòng)則加重的類型很多，常見(jiàn)有痰濕互結(jié)、痰熱壅肺、痰飲阻滯、伏痰內(nèi)阻等。

一般認(rèn)為，虛性咳喘證之所以出現(xiàn)動(dòng)則加重，是因?yàn)椤皠?dòng)則耗氣”所致。當(dāng)動(dòng)則耗氣后，肺腎氣虛會(huì)更進(jìn)一步加重，故相應(yīng)的臨床癥狀也隨之加重。王老認(rèn)為這種認(rèn)識(shí)并沒(méi)有錯(cuò)，只是現(xiàn)代的咳喘證候臨床表現(xiàn)與古人所見(jiàn)已大不相同，單純的肺腎兩虛證，如某些老年性咳喘病證，也常伴有痰熱、痰濕、風(fēng)熱、痰飲、伏痰等實(shí)邪，所產(chǎn)生的咳喘證也多為虛實(shí)夾雜之證，而非單純虛證。

實(shí)證，虛實(shí)夾雜之咳喘病證出現(xiàn)動(dòng)則加重的機(jī)理在于：活動(dòng)之后，一方面正氣與邪氣的斗爭(zhēng)加劇，故相應(yīng)的臨床癥狀和體征也會(huì)加重；另一方面，活動(dòng)之后，耗肺腎之氣，破壞了正氣與邪氣的相對(duì)平衡，出現(xiàn)暫時(shí)性邪盛正虛局面，也可使臨床癥狀和體征有加重的趨向。故王老提醒：虛證、實(shí)證、虛實(shí)夾雜之咳喘病證均可出現(xiàn)動(dòng)則加重的臨床表現(xiàn)，且以實(shí)證為多見(jiàn)。

1.3 久病調(diào)理脾腎，非唯補(bǔ)益

所謂“調(diào)理”，有兩層含義：一是扶正，二是祛邪。調(diào)理脾腎是指既補(bǔ)益脾腎，又祛因脾腎功能虛弱所產(chǎn)生的實(shí)邪，如痰、飲、水等。久咳久喘之所以要調(diào)理脾腎，有以下3個(gè)方面的理由：①脾腎功能失調(diào)是久咳久喘諸證的主要病機(jī)，而調(diào)理脾腎便是針對(duì)此所采取的最直接治療措施；②調(diào)理脾腎可達(dá)到恢復(fù)和增強(qiáng)肺功能作用，即所謂“培土生金”“補(bǔ)子益母”等；③可以達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)和防御功能的作用，以利于久咳久喘的根治和預(yù)防復(fù)發(fā)。

王老強(qiáng)調(diào)，調(diào)理脾腎而非補(bǔ)益脾腎，說(shuō)明久咳久喘并非一派的虛證，而是以虛為主，虛中夾實(shí)之證。故臨證不應(yīng)單純補(bǔ)益脾腎，宜在補(bǔ)益脾腎同時(shí)，兼以消除余邪，即調(diào)理脾腎。其中，調(diào)理脾胃包括補(bǔ)脾養(yǎng)胃，兼以化痰燥濕，清熱利濕，王老常以參苓白術(shù)散合溫膽湯加減；調(diào)理腎包括溫腎益氣，兼以利濕遂水，常以真武湯加減；滋腎養(yǎng)陰，兼以清余熱降相火，常以知柏地黃丸加減；調(diào)理脾腎包括溫補(bǔ)脾腎，兼以化痰利濕，常以腎氣丸合二陳湯化裁。

2 典型病例

案例1：患者，男，48歲，2014年11月7日就診。主訴：干咳，咽喉不適，痰不易出，伴胸悶，口干喜飲，舌紅，苔薄，脈弦。某醫(yī)曾從陰虛論治，藥以增液湯、知柏地黃丸加減治療，服藥10劑而無(wú)效，延請(qǐng)王老診治。王老脈癥合參，認(rèn)為本案關(guān)鍵乃痰熱、熱毒壅結(jié)于咽喉，故治當(dāng)清熱化痰、解毒利咽，兼顧陰液。方以玄麥甘桔湯合三拗湯加味：玄參10 g，麥冬10 g，甘草6 g，桔梗10 g，射干15 g，枳殼10 g，苦杏仁10 g，炙麻黃10 g，紫菀10 g，紫蘇子10 g，金銀花15 g，半枝蓮10 g。水煎，每日1劑，分2次服。服上方5劑后，干咳減輕，有稠痰咳出、量偏少，他癥如前，守方加南沙參15 g。繼服6劑后，干咳明顯好轉(zhuǎn)，咽干，痰接近正常。停服湯藥，改用中成藥“健民片”善后，以鞏固療效。

案例2：患者，男，71歲，2014年12月20日就診。主訴咳喘、胸悶憋氣、短氣，動(dòng)則加重，咳痰為白色泡沫狀、易咳出，既往有“慢支”“肺氣腫”病史，查：舌紅，苔黃，脈弦滑數(shù)。診斷：咳喘，乃肺腎陰虛，痰熱痰飲壅肺之本虛標(biāo)實(shí)證，且以標(biāo)實(shí)為主。宜急則治其標(biāo)，擬以清熱化痰、宣肺平喘為法。方以射干麻黃湯合桑白皮湯加減：麻黃6 g，射干6 g，紫菀6 g，款冬花6 g，苦杏仁6 g，桔梗6 g，枳殼6 g，桑白皮6 g，甘草6 g，半枝蓮20 g。每日1劑，水煎，分2服。服5劑后，癥狀明顯改善，痰液變稠，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。痰熱痰飲雖消，而肺腎陰虛凸現(xiàn)。故治重在本，兼以治標(biāo)，以滋補(bǔ)肺腎為主，兼以清化余邪。方以金水六君煎加味：當(dāng)歸10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，山萸肉10 g，山藥10 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，甘草6 g，苦杏仁6 g，黃芩6 g。繼服10劑后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，囑其以金水六君煎口服液善后。

案例3：患者，女，47歲，2014年10月25日就診。3 d前咳嗽，以干咳為主，咳甚可致氣喘，有“慢性支氣管炎”病史，查右肺底部有干濕啰音，X線片示“右肺紋理增粗，有少量陰影”，血常規(guī)示血象偏高。伴納差、口干、口苦，舌黯紅，少苔，脈沉細(xì)。診斷：咳嗽，證屬肺陰虧虛，兼風(fēng)熱襲表，痰濕壅肺，治以滋陰養(yǎng)肺、宣肺解表、化痰止咳。方以玄麥甘桔湯合三拗湯、三子養(yǎng)親湯加減：玄參10 g，麥冬10 g，桔梗10 g，麻黃10 g，苦杏仁10 g，枳殼10 g，南沙參10 g，牛蒡子10 g，浙貝母10 g，雞內(nèi)金10 g，紫菀10 g，紫蘇子10 g，萊菔子10 g，甘草6 g，谷芽30 g，麥芽30 g。每日1劑，水煎，分2服。服4劑后，咳嗽減輕，但痰仍不易咳出，胸悶、咽癢、口干，舌黯紅，少苔，脈沉細(xì)緩。乃陰虛雖得滋，但表邪及痰濕之邪已從熱化，痰熱壅肺，咽喉不利，故治應(yīng)側(cè)重宣肺清熱、化痰利咽。改方：麻黃10 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，枳殼10 g，射干10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，百部10 g，紫蘇子10 g，橘紅10 g，萊菔子10 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，甘草6 g。繼服5劑后，癥狀如前，但咳痰多、色白，乃痰濕壅盛之象，守方去白花蛇舌草、款冬花，加姜半夏6 g、茯苓15 g。繼服4劑后，觀察3個(gè)月，咳嗽未復(fù)發(fā)。

3 小結(jié)

辨證施治是中醫(yī)的核心，肺系疾病臨床癥狀多變，常有虛證、實(shí)證及虛實(shí)夾雜之證，病情極易發(fā)生轉(zhuǎn)變，故臨證應(yīng)因人而異。王老臨證注重分清患者病證的虛實(shí)與標(biāo)本，提出肺系疾病非獨(dú)虛證，認(rèn)為干咳無(wú)痰及咳喘動(dòng)則加重非唯虛證，且久病調(diào)理脾腎亦非唯補(bǔ)益。總之，臨證施治應(yīng)靈活運(yùn)用，方能收到良好療效。