杜寶順 　程振國　王進(jìn)忠

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科　新鄉(xiāng)　453000

?

垂體腺瘤經(jīng)蝶竇手術(shù)中垂體柄和垂體組織的辨認(rèn)與保護(hù)效果

杜寶順 程振國王進(jìn)忠

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科新鄉(xiāng)453000

【摘要】目的分析采用經(jīng)蝶竇手術(shù)治療垂體腺瘤對垂體柄和垂體組織的辨認(rèn)和保護(hù)，以改善治療效果。方法對我院收治的35例經(jīng)蝶竇手術(shù)治療垂體腺瘤的患者進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計腫瘤切除率、FT3、FT4、TSH、ACTH 4種激素在手術(shù)前后和隨訪期的水平，及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果垂體腺瘤全切除和次全切除患者共34例，占97.1%；激素檢測顯示手術(shù)對FT3、ACTH并無顯著性影響(P >0.05)，而FT4和TSH在術(shù)后及隨訪期的正常人數(shù)顯著增加(P< 0.05)；此外，手術(shù)后的并發(fā)癥主要包括尿崩(22.8%)、電解質(zhì)紊亂(8.6%)、腦脊液漏(2.8%)及垂體功能低下(2.8%)。結(jié)論采用經(jīng)蝶竇入路手術(shù)切除垂體腺瘤具有較高的安全性和切除率，且對剩余的垂體組織損傷較小，能很好保護(hù)垂體組織的正常生理功能，并發(fā)癥發(fā)生率較低，是一種有效治療垂體腺瘤的手段。

【關(guān)鍵詞】垂體腺瘤；經(jīng)蝶竇手術(shù)；垂體保護(hù)

垂體腺瘤屬于一種發(fā)病率較高的顱內(nèi)腫瘤[1]，目前主要通過手術(shù)對其進(jìn)行切除，以達(dá)到恢復(fù)垂體原有功能以及降低復(fù)發(fā)率的治療目的[2]。經(jīng)蝶竇手術(shù)相對于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)更為安全，已成為垂體腺瘤主要的治療方法，而術(shù)中對垂體柄和垂體組織進(jìn)行有效辨認(rèn)及保護(hù)能夠有效減少并發(fā)癥，盡快恢復(fù)垂體的功能[3]。本文以經(jīng)蝶竇手術(shù)切除垂體腺瘤患者為研究對象，對辨認(rèn)垂體柄與垂體組織及其功能的保護(hù)進(jìn)行分析?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料選取2010-11—2014-10在我院經(jīng)蝶竇手術(shù)切除垂體腺瘤的35例患者為觀察對象，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：無肝、腎功能障礙；無重要的組織器官損傷。男19例，女16例，年齡33～75歲，平均(53.28±19.82)歲，病程5個月～12 a。

將35例垂體腺瘤患者根據(jù)激素種類進(jìn)行分類：21例為分泌性腺瘤，包括泌乳素型(PRL)腺瘤(8例)、卵泡刺激素型(FSH)腺瘤(6例)、生長激素型(GH)腺瘤(3例)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)型(3例)、促甲狀腺激素(TSH)型(1例)；14例為非激素分泌性腺瘤。

1．2手術(shù)方法垂體柄及垂體組織的辨認(rèn)[4-5]：垂體柄為圓柱狀，顯紫紅色，與神經(jīng)垂體直接相連，多位于腫瘤組織后方或左右；而正常的垂體質(zhì)地較韌，顯橘紅色，表面十分光滑，而腫瘤組織一般較軟，顯灰白色。選取單鼻孔經(jīng)蝶竇入路，在切除垂體腺瘤的同時，盡最大可能保護(hù)垂體柄及其周圍的垂體組織，以期恢復(fù)正常生理功能。整個手術(shù)過程需在顯微鏡下進(jìn)行，尋找到蝶竇開口后用牽開器折斷鼻中隔根部，暴露蝶竇前壁黏膜，分離蝶竇黏膜后確定鞍底位置，采用X型將鞍底的硬膜切開，進(jìn)而刮除腫瘤。術(shù)中盡量做到動作輕柔，避免損傷到正常的垂體柄及垂體組織[6]。

對垂體柄以及殘余垂體組織的定位主要基于顯微鏡觀察以及磁共振成像，絕大部分患者殘余的垂體組織和垂體柄均能從MRI的T1增強相中發(fā)現(xiàn)。術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪(3 a)，檢查內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)的指標(biāo)，統(tǒng)計切除率以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1．3觀察指標(biāo)(1)觀察患者垂體腺瘤的切除率；(2)檢測患者手術(shù)前后以及隨訪期的游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平，其反映了垂體-甲狀腺軸、垂體-腎上腺激素軸的功能情況；(3)監(jiān)控手術(shù)并發(fā)癥。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法采用Excel軟件錄入實驗數(shù)據(jù)，使用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1垂體腺瘤切除率經(jīng)蝶竇手術(shù)的垂體腺瘤患者中，腫瘤全切除25例(71.4%)，次全切除9例(25.7%)，1例(2.9%)腫瘤大部分被切除。見圖1。

2．2垂體柄和垂體組織的保護(hù)及垂體功能評估在經(jīng)蝶竇手術(shù)中經(jīng)影像學(xué)資料觀察發(fā)現(xiàn)，患者殘余的垂體柄和垂體組織被完整保留下來(圖1)。進(jìn)而我們對部分激素水平進(jìn)行了評估，以評價垂體的功能是否得以保護(hù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于FT3和ACTH，手術(shù)前后以及隨訪期激素水平的正常數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而對于FT4和ACTH，與手術(shù)前相比，2種激素在手術(shù)后和隨訪期的正常數(shù)顯著提高(P< 0.05)。見表1、圖2。

圖1　垂體腺瘤患者手術(shù)前(A、B)后(C、D)MRI掃描

激素水平FT3FT4ACTHTSH術(shù)前正常數(shù)27(77.1)23(65.7)32(91.4)7(20.0)術(shù)后正常數(shù)18(51.4)28(80.0)27(77.1)22(62.8)隨訪正常數(shù)33(94.3)32(91.4)33(94.3)33(94.3)χ2值2.33018.3601.3306.830P值0.1380.0260.8120.039

圖2　術(shù)前、術(shù)后及隨訪患者激素水平正常數(shù)

2．3術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，主要包括尿崩8例(22.8%)，電解質(zhì)紊亂3例(8.6%)，腦脊液漏1例(2.8%)及垂體功能低下1例(2.8%)。

3討論

近年來，垂體腺瘤的發(fā)病人群逐漸攀升，嚴(yán)重威脅人們的生命健康，引起了廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視[7]。目前，通過手術(shù)對垂體腺瘤進(jìn)行切除是主要的治療手段，傳統(tǒng)的開顱手術(shù)由于風(fēng)險較高、患者耐受性差、易產(chǎn)生并發(fā)癥以及手術(shù)創(chuàng)傷大等缺點，逐漸被更為安全的經(jīng)蝶竇入路手術(shù)所取代[8]。

經(jīng)蝶竇入路手術(shù)的關(guān)鍵是保證在切除垂體腺瘤的基礎(chǔ)上，盡量保證垂體柄和垂體組織的完整性，從而達(dá)到保護(hù)垂體組織功能的目的[9]，對醫(yī)務(wù)人員提出了較高的要求，要充分認(rèn)識垂體腺瘤，有效辨認(rèn)其解剖結(jié)構(gòu)，避免破壞剩余的垂體組織，提高患者的生存質(zhì)量[10]外，采用經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療垂體腺瘤能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，對患者的創(chuàng)傷較小[11]。

對垂體柄及垂體組織進(jìn)行辨認(rèn)需要注意以下幾個方面[12]：圓柱狀，顯紫紅色，與神經(jīng)垂體直接相連，多位于腫瘤組織后方或左右；而正常的垂體質(zhì)地較韌，顯橘紅色，其表面十分光滑，而腫瘤組織一般較軟，顯灰白色。術(shù)中盡量做到動作輕柔，避免損傷到正常的垂體柄及垂體組織[13]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)蝶竇術(shù)實現(xiàn)垂體腺瘤全切除和次全切除患者34例，占97.1%，其方法能夠保證對腫瘤組織的有效切除。與此同時，對FT3、FT4、TSH及ACTH 4種激素術(shù)前、術(shù)后和隨訪期的評估，以此反映垂體組織功能的變化，結(jié)果表明行手術(shù)治療并無減弱垂體功能，甚至起到一定的改善作用。此外，根據(jù)隨訪情況發(fā)現(xiàn)，尿崩和電解質(zhì)紊亂為最主要的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)病率分別達(dá)到22.8%和8.6%，而尿崩患者并非永久性尿崩，因此可判斷垂體柄及垂體組織受手術(shù)的損傷較為輕微[14]。

綜上所述，采用經(jīng)蝶竇入路術(shù)切除垂體腺瘤具有較高的安全性和切除率，且對剩余的垂體組織損傷較小，很好地保護(hù)了垂體組織的正常生理功能，并發(fā)癥發(fā)生率較低，是一種有效的治療垂體腺瘤的手段。

4參考文獻(xiàn)

[1]岳志健，曹依群，王來興，等．經(jīng)蝶竇手術(shù)治療巨大垂體腺瘤[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9(3):200-202．

[2]王海軍，毛志鋼，何東升．垂體腺瘤經(jīng)蝶竇手術(shù)治療進(jìn)展[J]．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18(1):1-4．

[3]Wongsirisuwan M，Karnchanapandh K．Comparative outcomes of keyhole supraorbital approach (KSA) and endonasal endoscopic transsphenoidal approach (EETA) in pituitary surgery[J]．J Med Assoc Thai，2014，97(4):386-392．

[4]Zhao X，Xiao J，Xing B，et al．Comparison of (68)Ga DOTA-TATE to 18F-FDG uptake is useful in the differentiation of residual or recurrent pituitary adenoma from the remaining pituitary tissue after transsphenoidal adenomectomy[J]．Clin Nucl Med，2014，39(7):605-608．

[5]王清，魯曉杰，嚴(yán)正村，等．神經(jīng)內(nèi)鏡下再次經(jīng)蝶竇手術(shù)治療復(fù)發(fā)性垂體腺瘤[J]．中國神經(jīng)腫瘤雜志，2009，7(1):29-32．

[6]Jahangiri A，Wagner J，Han SW，et al．Morbidity of repeat transsphenoidal surgery assessed in more than 1000 operations[J]．J Neurosurg，2014，121(1):67-74．

[7]魏俊吉，王任直．垂體腺瘤發(fā)病機制和臨床治療的研究進(jìn)展[J]．中國神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35(2):121．

[8]王斌．經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體腺瘤[J]．中國實用醫(yī)藥，2011，6(4):7-8．

[9]張海兵，馬翔宇，徐淑軍．內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)的臨床研究[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)B，2014，35(4):39-41．

[10]賈德澤，李剛，王云彥，等．神經(jīng)導(dǎo)航單鼻腔蝶竇入路垂體腺瘤手術(shù)患者鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的測量[J]．山東醫(yī)藥，2012，52(2):10-11．

[11]何碧，潘琦，羅坤，等．內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)中腦脊液漏的處理[J]．中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2(1):43-45．

[12]hu M，Yang J，Wang Y，et al ．Endoscopic transsphenoidal surgery versus microsurgery for the resection of pituitary adenomas:a systematic review[J]．Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2014，49(3):236-239．

[13]王松，蘇菲，郝進(jìn)敏．顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)切除垂體腺瘤的臨床對比分析[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9(35):101-103．

[14]Juraschka K，Khan OH，Godoy BL，et al．Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to large and giant pituitary adenomas:institutional experience and predictors of extent of resection[J]．J Neurosurg，2014，121(1):75-83．

(收稿2015-10-11)

【中圖分類號】R739.41

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)14-0036-02