申艷霞

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科　鄭州　450014

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品管圈對(duì)降低顱腦損傷昏迷患者誤吸發(fā)生率的效果分析

申艷霞

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科鄭州450014

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；誤吸；品管圈；鼻飼

重型顱腦損傷患者意識(shí)障礙時(shí)間長(zhǎng)，且常存在不同程度的吞咽功能障礙。研究顯示，早期鼻飼飲食不僅能保證重型顱腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，且能促進(jìn)重型顱腦損傷昏迷患者的蘇醒、有利于改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后[1-2]。誤吸是昏迷患者鼻飼過(guò)程中較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為10%～70%[3]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者窒息死亡。因此，對(duì)重型顱腦損傷昏迷鼻飼患者采取規(guī)范、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，降低誤吸發(fā)生率，是臨床護(hù)理工作者面臨的一大課題。我們于2014-05針對(duì)降低重型顱腦損傷昏迷患者誤吸發(fā)生率開(kāi)展了品管圈活動(dòng)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料回顧性分析我院開(kāi)展品管圈活動(dòng)(2014-05)前后各1 a神經(jīng)外科收治顱腦損傷昏迷患者的臨床資料，將2013-05—2014-04收治的173例設(shè)為對(duì)照組；2014-05—2015-04收治的196例設(shè)為觀察組。對(duì)照組男103例，女70例，年齡19～78歲，平均(56.6±10.2)歲；入院GCS評(píng)分6～8分132例，3～5分41例。觀察組男124例，女72例，年齡21～81歲，平均(54.3 ±11.1)歲；入院GCS評(píng)分5～8分147例，3～5分49例。2組患者受傷前均無(wú)明顯吞咽功能障礙，有明確外傷史，昏迷時(shí)間均≥10 d，治療過(guò)程中均采用鼻飼飲食。2組患者在平均年齡、性別、顱腦損傷嚴(yán)重程度方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法我科于2014-05開(kāi)始開(kāi)展品管圈活動(dòng)，品管圈由15名護(hù)理人員組成，其中碩士 1 名，本科10名，?？?名，年齡23～38歲，平均28.5歲。護(hù)士長(zhǎng)為輔導(dǎo)員，設(shè)圈長(zhǎng)1名(由大家投票選出)。(1)選定主題:按照 SMART 原則 (明確性，S=Specific；可衡量性，M=Measurable；可達(dá)成性，A=Attainable；相關(guān)性，R=Relevant；時(shí)限性，T=Time-bound)，通過(guò)全員頭腦風(fēng)暴，根據(jù)問(wèn)題的迫切性、適宜性、圈能力和可測(cè)量性，由全體小組成員投票選定“降低重型顱腦損傷昏迷患者誤吸發(fā)生率”作為本次品管圈活動(dòng)主題。衡量指標(biāo):誤吸發(fā)生率=發(fā)生誤吸的例數(shù)/參與研究患者的總例數(shù)×100%。(2)制定計(jì)劃:第1個(gè)月制定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)，選定主題、了解現(xiàn)狀、設(shè)定目標(biāo)；第2～6個(gè)月對(duì)策實(shí)施；第7～10個(gè)月分析實(shí)施效果，進(jìn)行討論改進(jìn)；第11個(gè)月效果鑒定；第12個(gè)月總結(jié)討論。(3)把握現(xiàn)狀、設(shè)定目標(biāo):文獻(xiàn)檢索：國(guó)外報(bào)道顯示，腦干病變者出現(xiàn)誤吸的概率為39.5%，雙側(cè)大腦半球病變者誤吸的發(fā)生率為24%[4]。國(guó)內(nèi)研究[5]顯示重型顱腦損傷昏迷患者誤吸發(fā)生率為50.7%；通過(guò)電子病歷系統(tǒng)查找2013-05—2014-04我科收治的173例重型顱腦損傷昏迷患者，其中發(fā)生誤吸71例，發(fā)生率為41.0%；分析71例患者發(fā)生誤吸的主要原因，通過(guò)二八原則，運(yùn)用柏拉圖分析顯示，導(dǎo)致我科重型顱腦損傷昏迷患者發(fā)生誤吸的主要原因是:缺少規(guī)范準(zhǔn)確的早期評(píng)估、早期相關(guān)宣教形式化、缺少早期吞咽障礙訓(xùn)練干預(yù)、家屬重視程度不足。目標(biāo)值的設(shè)定:目標(biāo)值=現(xiàn)況值—(現(xiàn)況值×圈員能力×累計(jì)百分比)=41.3%—(41.3%×0.5×91.8%)=22.3%。(4)真因分析:通過(guò)魚(yú)骨圖及頭腦風(fēng)暴運(yùn)用，得出導(dǎo)致缺少規(guī)范準(zhǔn)確的早期評(píng)估、早期相關(guān)宣教形式化、缺少早期吞咽障礙訓(xùn)練干預(yù)、家屬重視程度不足的真因?yàn)?①科室未提供行之有效的評(píng)估工具；②科室相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)缺乏針對(duì)性及操作能力培訓(xùn)；③科室相關(guān)評(píng)估流程過(guò)于簡(jiǎn)單，實(shí)際操作性差；④缺少針對(duì)誤吸行之有效的宣教手段，增強(qiáng)患者家屬對(duì)誤吸的重視程度。(5)措施的擬定:以真因?yàn)橐罁?jù)擬定計(jì)劃:①制定昏迷患者吞咽障礙評(píng)估表，制定標(biāo)準(zhǔn)化的昏迷患者吞咽障礙評(píng)估流程；②有計(jì)劃地進(jìn)行重型顱腦損傷昏迷患者吞咽障礙相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；③細(xì)化重型顱腦損傷昏迷患者預(yù)防誤吸護(hù)理流程；④制定簡(jiǎn)明有效的防誤吸宣教方案。(6)落實(shí)措施:①將黃寶延等[6]開(kāi)發(fā)的臨床護(hù)理吞咽功能評(píng)估工具(CNSAT)作為顱腦損傷昏迷患者吞咽障礙的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具。該評(píng)估工具包括舌部運(yùn)動(dòng)、喉部提升、口唇運(yùn)動(dòng)、流涎、飲水實(shí)驗(yàn)、咳嗽等6個(gè)條目，6個(gè)條目的總分為最終分值，最低0分，最高36分，分值越高預(yù)示著吞咽功能越差。②制定培訓(xùn)計(jì)劃，從吞咽障礙理論基礎(chǔ)到臨床實(shí)踐操作進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題再培訓(xùn)學(xué)習(xí)。③制定顱腦損傷昏迷患者吞咽障礙評(píng)估及護(hù)理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。及時(shí)落實(shí)訓(xùn)練方法，干預(yù)措施:包括直接訓(xùn)練、間接訓(xùn)練、補(bǔ)償策略。直接訓(xùn)練包括食物形態(tài)、進(jìn)食量、食具的選擇、進(jìn)食體位；間接訓(xùn)練包括咽部冷刺激和舌部、下頜肌群、唇部的訓(xùn)練等；補(bǔ)償策略包括點(diǎn)頭樣吞咽、交互吞咽與空吞咽、聲門上吞咽等。

1．3觀察指標(biāo)(1)統(tǒng)計(jì)2組患者誤吸、吸入性肺炎和窒息的發(fā)生率，并對(duì)比。(2)對(duì)活動(dòng)前后圈成員的責(zé)任心、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、品管手法、專業(yè)知識(shí)、和諧度等無(wú)形成果進(jìn)行集中評(píng)價(jià)，項(xiàng)目主管打分，每項(xiàng)滿分6分，取平均分為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。

2結(jié)果

2．12組患者誤吸情況比較觀察組誤吸致吸入性肺炎和窒息發(fā)生率分別為21.4%、7.1%、0.0%均明顯低于對(duì)照組的41.0%、15.6%、1.7%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者誤吸情況比較　[n(%)]

2．2品管圈活動(dòng)前后護(hù)士的情況比較活動(dòng)后護(hù)士同時(shí)取得一定的無(wú)形成果，護(hù)士在責(zé)任心、自信心、專業(yè)知識(shí)掌握、品管手法運(yùn)用及團(tuán)隊(duì)凝聚力與和諧度方面均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　品管圈活動(dòng)前后護(hù)士情況比較±s)

3討論

品管圈(quality control circle，QCC) 最早提出于1962年，目的是提高工作效率，改善工作質(zhì)量及降低成本，通常采用的形式是為突破工作績(jī)效，解決問(wèn)題，同一工作場(chǎng)所的人員自發(fā)組成小團(tuán)體，分工合作，應(yīng)用各種統(tǒng)計(jì)手法進(jìn)行分析，解決工作場(chǎng)所的問(wèn)題，以達(dá)到最終目的[7-8]。為了降低重型顱腦損傷昏迷患者的誤吸率，我科開(kāi)展了品管圈活動(dòng)，品管圈活動(dòng)的開(kāi)展轉(zhuǎn)變了我科重型顱腦損傷吞咽障礙患者的管理模式。以往是由我院康復(fù)科會(huì)診并作出評(píng)估后實(shí)施干預(yù)措施，干預(yù)措施介入時(shí)往往已經(jīng)在患者發(fā)病后數(shù)天至數(shù)十天，品管圈活動(dòng)開(kāi)展后護(hù)理人員可以在患者入院后2 h內(nèi)對(duì)患者的情況做出評(píng)估，入院后第1餐前即可采取干預(yù)措施。研究顯示及早進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)可顯著改善患者的預(yù)后[9]CNSAT篩查工具簡(jiǎn)單實(shí)用，符合重型顱腦損傷昏迷患者的康復(fù)理念[10]，護(hù)士經(jīng)短期培訓(xùn)即可應(yīng)用。通過(guò)本次品管圈活動(dòng)，我科建立了一套科學(xué)、規(guī)范的重型顱腦損傷吞咽障礙患者管理模式，使我科重型顱腦損傷吞咽障礙患者的誤吸率明顯下降。

本次品管圈活動(dòng)使重型顱腦損傷吞咽障礙患者的評(píng)估流程及護(hù)理流程更加標(biāo)準(zhǔn)化。研究顯示護(hù)理工作效率提高的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是護(hù)理流程的持續(xù)改進(jìn)[10]。品管圈活動(dòng)制訂了更規(guī)范的重型顱腦損傷吞咽障礙患者評(píng)估及護(hù)理流程，保證了護(hù)理人員對(duì)重型顱腦損傷吞咽障礙患者誤吸防護(hù)理措施的落實(shí)，有效降低了重型顱腦損傷患者誤吸的發(fā)生率。理念的轉(zhuǎn)變是品管圈活動(dòng)的關(guān)鍵，激發(fā)了護(hù)理人員參與管理的意識(shí)，護(hù)理人員的工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)向主動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)了圈員質(zhì)量管理的積極性，使工作效率大大提升。護(hù)理人員在活動(dòng)中通過(guò)不斷學(xué)習(xí)，提升了品管手法運(yùn)用技巧和專業(yè)知識(shí)，使自身價(jià)值得到更加充分的體現(xiàn)，獲得成就感和滿足感[11]，也為護(hù)理人員創(chuàng)造了一個(gè)愉悅的工作環(huán)境。

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(收稿2015-12-13)

【中圖分類號(hào)】R473.74

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)14-0135-02