李繼芳+程建軍+張偉華

摘 要 目的：探討車禍致顱腦損傷傷殘鑒定方法及應(yīng)用效果。方法：回顧性分析90例車禍所致顱腦損傷患者相關(guān)資料，指定高年資專業(yè)法醫(yī)完成其傷殘鑒定工作，記錄其發(fā)性別、年齡、發(fā)病部位、顱腦損傷類型、受傷至傷殘鑒定間隔時間、傷殘鑒定結(jié)果等數(shù)據(jù)。結(jié)果：90例車禍所致顱腦損傷患者中男性所占比例高達(dá)70.00%，年齡大多處于20-50歲范圍內(nèi)（65.56%），65.56%車禍致顱腦損傷患者于傷后3-6個月實施傷殘鑒定（P<0.05）；以腦挫裂傷、顳葉損傷所占比例最高（分別為56.67%、43.33%）（P<0.05）；其中X級傷殘所占比例高達(dá)45.56%，I級傷殘所占比例最?。?.22%）（P<0.05）。結(jié)論：法醫(yī)應(yīng)準(zhǔn)確掌握車禍致顱腦損傷相關(guān)特征，根據(jù)患者實際情況對其實施準(zhǔn)確的傷殘鑒定，有利于維護(hù)司法公正，對保障車禍致顱腦損傷患者切身利益具有積極意義。

關(guān)鍵詞 車禍 顱腦損傷 傷殘鑒定 方法 注意事項

作者簡介：李繼芳，山西省壺關(guān)縣公安局；程建軍，山西省太谷縣公安局；張偉華，山西省壺關(guān)縣公安局。

中圖分類號：D918 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.10.315

顱腦損傷是臨床常見及多發(fā)的創(chuàng)傷性疾病，發(fā)病率僅次于四肢損傷，其特點包括發(fā)生突然、病情進(jìn)展迅速、致殘率及致死率高等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命安全 。本文為提高顱腦損傷傷殘鑒定準(zhǔn)確性，特于2015年1-12月期間選取90例車禍致顱腦損傷患者作為研究對象，探討車禍致顱腦損傷傷殘鑒定方法及應(yīng)用效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

90例顱腦損傷患者中男63例、女27例，年齡11-71歲、平均（43.52.19）歲，受教育程度：初中及以下23例、高中或中專40例、大專及以上27例。

（二）方法

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)各項檢查[體查、影像學(xué)（CT、MRI等）、實驗室檢查等]符合世衛(wèi)組織（world health organization，WHO）制定的顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn) ；（2）因交通事故所致顱腦損傷；（3）既往無顱腦損傷病史及交通事故史；（4）排除精神、血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；（5）排除惡性腫瘤患者；（6）排除處于妊娠、哺乳等特殊時期女性患者；（7）排除心、肝、肺、腎等機(jī)體重要器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；（8）需接受法醫(yī)傷殘鑒定，對本次研究所需傷殘鑒定工作具有良好耐受性及依從性；（9）患者及家屬對本次研究完全知情，于研究前需獨立簽署相關(guān)知情同意書（倫理研究會制定）。

2.研究方法：回顧性分析90例車禍所致顱腦損傷患者相關(guān)資料，指定高年資專業(yè)法醫(yī)完成其傷殘鑒定工作。記錄90例車禍所致顱腦損傷患者性別、年齡、發(fā)病部位、顱腦損傷類型、受傷至傷殘鑒定間隔時間、傷殘鑒定結(jié)果等數(shù)據(jù)，將所得數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析后得出結(jié)論。

3.評定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《GB18667-2002道路交通事故受傷人員傷殘評定》 內(nèi)相關(guān)規(guī)定完成90例車禍所致顱腦損傷患者傷殘等級評定，內(nèi)容涉及日常活動能力、語言能力、肢體感覺、視力、聽力、智力缺損或精神障礙、并發(fā)癥（癲癇、面癱、勃起功能障礙等）控制效果等，根據(jù)患者實際情況分為I級-X級傷殘傷殘，其中I級傷殘最重、X級傷殘最輕。

（三）統(tǒng)計學(xué)方法

將所得數(shù)據(jù)輸入 Microsoft Office Excel 2003 軟件的 Excel 表中，經(jīng)SPSS.19（Statistical Product and Service Solution 19.0）統(tǒng)計學(xué)軟件給予分析，本文中90例車禍所致顱腦損傷患者性別、年齡、發(fā)病部位、顱腦損傷類型、受傷至傷殘鑒定間隔時間、傷殘鑒定結(jié)果等數(shù)據(jù)均屬于計數(shù)資料[表示方法n（%）、檢驗方法X2]，檢驗結(jié)果P<0.05則提示數(shù)據(jù)差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）基本情況

90例車禍所致顱腦損傷患者中男性所占比例高達(dá)70.00%，年齡大多處于20-50歲范圍內(nèi)（65.56%），65.56%車禍致顱腦損傷患者于傷后3-6個月實施傷殘鑒定，數(shù)據(jù)對比差異顯著（P<0.05），如表1。

（二）損傷部位及類型

90例車禍所致顱腦損傷患者中，以腦挫裂傷、顳葉損傷所占比例最高（分別為56.67%、43.33%），其他顱腦損傷部位還包括小腦、額葉、腦干、枕葉、頂葉等，顱腦損傷類型還包括硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫等，數(shù)據(jù)對比差異顯著（P<0.05），如表2。

（三）傷殘鑒定

90例車禍所致顱腦損傷患者均成功完成傷殘鑒定，其中X級傷殘所占比例高達(dá)45.56%，I級傷殘所占比例最?。?.22%），數(shù)據(jù)對比差異顯著（P<0.05），如表3。

三、討論

顱腦損傷是臨床常見外傷性疾病，患者機(jī)體因暴力沖擊而導(dǎo)致頭皮、大腦組織、顱骨損傷情況，其發(fā)生率約占全身外傷20%。大腦是人體重要的組織器官，顱腦一旦受到損傷將導(dǎo)致機(jī)體多種功能受損，如精神、語言、肢體運(yùn)動等，而重型顱腦損傷將具有高達(dá)30%-50%的死亡率，其中難以控制的顱內(nèi)高壓是致殘及致死的主要原因，將對患者生活質(zhì)量及生命安全造成嚴(yán)重影響 。顱腦損傷大多因暴力所致，如交通事故、高處墜落、重物砸傷等，其中交通事故傷是導(dǎo)致顱腦損傷的最主要原因，部分發(fā)達(dá)地區(qū)70%交通事故均將導(dǎo)致顱腦損傷 。近年來，由于我國地產(chǎn)、交通、制造等產(chǎn)業(yè)迅猛發(fā)展，顱腦損傷發(fā)生率呈顯著上升趨勢，應(yīng)引起相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者高度重視。

研究表明 ，顱腦損傷根據(jù)交通事故是導(dǎo)致顱腦損傷的主要原因，顱腦損傷患者獲得準(zhǔn)確的司法鑒定將對判斷案件性質(zhì)及量刑具有積極意義，也將有利于保障顱腦損傷患者個人及家庭利益。但有研究顯示 ，由于顱腦損傷具有多樣性類型及性質(zhì)，患者因損傷具體部位不同而表現(xiàn)出并不相同的臨床癥狀，為法醫(yī)鑒定其損傷程度造成一定困難，如大腦白質(zhì)損傷者將表現(xiàn)為偏癱癥狀，可伴或不伴偏盲、偏身感覺障礙；顱腦損傷面積較大將引發(fā)四肢癱瘓、死亡等嚴(yán)重后果；顱腦中錐體外系損傷將導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)、肌張力降低、語言障礙等癥狀。因此提示法醫(yī)準(zhǔn)確掌握車禍致顱腦損傷患者相關(guān)特征對準(zhǔn)確鑒定其傷殘程度具有積極意義。本文通過對90例車禍致顱腦損傷患者相關(guān)資料分析可知，其具有如下特點 ：（1）以男性為主（70.00%）：由于男性特有性格特征導(dǎo)致其在交通運(yùn)行中具有沖動性且速度更快，安全意識卻較為薄弱，因此車禍所致顱腦損傷發(fā)生率顯著高于女性人群。（2）年齡大多處于20-50歲范圍內(nèi)（65.56%）：此階段人群大多承擔(dān)較大社會責(zé)任，因此日常生活中外出幾率顯著高于其他年齡段，發(fā)生交通事故幾率也隨之上升。（3）65.56%車禍致顱腦損傷患者于傷后3-6個月實施傷殘鑒定：鑒定時間選取原則應(yīng)確保傷者最大利益并遵循顱腦損傷恢復(fù)的一般規(guī)律，其前提條件為現(xiàn)代臨床治療終結(jié)，顱腦損傷病理復(fù)雜多變，臨床治療過程漫長，因此多數(shù)患者治療結(jié)束后已距受傷間隔較長時間。（4）腦挫裂傷、顳葉損傷所占比例最高（分別為56.67%、43.33%）：分析原因為機(jī)動車損傷人體形式主要包括摔跌、撞擊、碾壓等，其中以撞擊后摔跌致傷更為常見，頭部受到撞擊后發(fā)生減速性顱腦損傷機(jī)制，沿暴力傳遞方向?qū)⒂谥c對側(cè)形成對沖性腦損傷，因此顳葉損傷率、腦挫裂傷發(fā)生幾率較高。（5）X級傷殘所占比例高達(dá)45.56%：雖然腦部是人體重要組織器官，也是車禍所致?lián)p傷的高發(fā)部位，但由于城市道路車速緩慢、車輛自身安全性較高、部分患者自我保護(hù)意識較強(qiáng)等因素，顱腦損傷傷殘鑒定結(jié)果仍多為低級，本文中90例車禍所致顱腦損傷患者中僅2.22%鑒定為I級傷殘。

研究表明，雖然《GB18667-2002道路交通事故受傷人員傷殘評定》中對顱腦損傷鑒定工作提供了嚴(yán)格詳細(xì)的依據(jù)，但法醫(yī)在對具體患者給予實際鑒定過程中，仍需警惕個別因車禍所致顱腦損傷患者由于個人利益、集體利益等因素而做出的病情偽裝情況。常見顱腦損傷法醫(yī)鑒定過程中的偽裝方式如下：（1）偽裝智力障礙：如故意胡亂回答問題、答非所問、不作答等。（2）偽裝記憶障礙：回答問題時故意拖長時間或告知想不起來，以便刻意表現(xiàn)出記憶障礙。（3）偽裝神經(jīng)癥樣障礙：訴說自覺頭暈、頭痛或表現(xiàn)出連續(xù)性或間斷性抽出（全身或局部）。（4）偽裝精神障礙：情緒表現(xiàn)為郁郁寡歡、狂躁、低落、無故發(fā)笑等異常情況。（5）偽裝語言障礙：回答問題時故意放慢語速、加重連字、裝聾作啞。

由此可知，法醫(yī)人員在對車禍所致顱腦損傷患者實施鑒定工作過程中，不應(yīng)僅局限于相關(guān)規(guī)定完成任務(wù)，在鑒定病情過程中需根據(jù)其肢體語言、面部表情、心率呼吸等情況綜合判斷，從而有利于發(fā)揮法醫(yī)重要作用維護(hù)車禍雙方自身利益。車禍所致顱腦損傷患者精神障礙特點如下：（1）智力障礙者大多無焦慮、煩躁等異常情緒，粗淺問題大多可正確回答，錯誤率應(yīng)隨著問題難度提升而呈上升趨勢，在回答問題過程中可伴有癡笑、傻笑等表現(xiàn)。（2）器質(zhì)性遺忘患者大多表現(xiàn)為遠(yuǎn)事記憶清晰而瞬時記憶障礙，部分患者可伴發(fā)虛構(gòu)、精神狀態(tài)萎靡不振、注意力不集中、表達(dá)順序凌亂、懶惰等情況。（3）器質(zhì)性人格改變患者大多情緒波動幅度較大，易激動甚至暴躁，人際交往中爭執(zhí)率顯著上升，自我情緒控制力較差，經(jīng)臨床檢查存在額顳葉損害表現(xiàn)。（4）發(fā)生Ganser綜合征者回答問題時大多僅可給予相近答案，對其實施一定精神刺激后將出現(xiàn)明顯的意識障礙、行為怪異等改變。（5）器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征患者多出現(xiàn)頭暈、頭痛等相關(guān)癥狀，過度思考后將表現(xiàn)為情緒煩躁并使上述癥狀程度加重。（6）癔癥性感覺障礙者想說話卻無法發(fā)聲，意識清醒可通過書寫進(jìn)行有效交流，經(jīng)電測聽誘發(fā)電位檢查正常。（7）Gerstmann綜合征患者因損傷機(jī)體左頂-枕-顳連接區(qū)域而使手部活動能力喪失，無法書寫并伴左右辨別困難。法醫(yī)人員在對被鑒定者進(jìn)行顱腦損傷傷殘鑒定過程中，若其表現(xiàn)不符合上述情況，則需通過詢問家屬、社區(qū)工作人員以及查閱各項臨床檢查結(jié)果判斷其是否偽裝精神障礙。

綜上所述，法醫(yī)應(yīng)準(zhǔn)確掌握車禍致顱腦損傷相關(guān)特征，根據(jù)患者實際情況對其實施準(zhǔn)確的傷殘鑒定，有利于維護(hù)司法公正，對保障車禍致顱腦損傷患者切身利益具有積極意義，值得今后推廣。

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