劉　競，李　波，李利軍，史夢曦，邱明星，王　東

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川成都　610072)

?

·臨床研究·

機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)治療腎盂旁囊腫的臨床體會

劉競，李波，李利軍，史夢曦，邱明星，王東

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川成都610072)

摘要：目的探討機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)治療腎盂旁囊腫的臨床療效。方法回顧性分析我院2014年10月至2015年5月9例腎盂旁囊腫患者行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂旁囊腫切除術(shù)的臨床資料。手術(shù)均采用經(jīng)腹腔途徑，分析患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及復(fù)查隨訪等情況。結(jié)果手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間45～70(57±13.5)min；術(shù)中估計失血量10～50(25±5.7) mL；術(shù)后腸道排氣時間1～2(1.5±0.5) d；住院天數(shù)1～3(2±1)d；術(shù)后1 d拔除引流管及尿管。無中轉(zhuǎn)開放病例，未出現(xiàn)腎盂及腎動脈等損傷。隨訪1～6月，囊腫無復(fù)發(fā)。結(jié)論機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂旁囊腫切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、解剖暴露容易、視野清晰、操作穩(wěn)定、安全有效，可作為手術(shù)治療腎盂旁囊腫的首選微創(chuàng)治療方法。

關(guān)鍵詞：腎盂旁囊腫；機(jī)器人；腹腔鏡

腎盂旁囊腫是一種特殊類型的腎臟囊性病變，發(fā)病率低。臨床治療方法多樣，腹腔鏡腎盂旁囊腫去頂減壓術(shù)較其他某些方式創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可行已成為首選方法[1-2]。但腎盂旁囊腫因其位置深在且與腎動脈及輸尿管緊鄰，手術(shù)操作難度較大，常因腎竇外囊壁范圍分離不夠容易致術(shù)后復(fù)發(fā)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能提供3D視野，清晰顯示囊腫與周圍組織的關(guān)系，具有轉(zhuǎn)腕功能的器械可避免因分辨不清引起的腎血管及腎盂的損傷，因其獨特優(yōu)勢常用于復(fù)雜手術(shù)。我院自2014年10月至2015年5月共收治9例腎盂旁囊腫患者，均采用機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)行手術(shù)治療，技術(shù)安全、效果確切，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組9例患者中男性6例，女性3例；年齡36～72歲，平均(52±13)歲；6例為體檢發(fā)現(xiàn)，3例因腰痛行彩超檢查發(fā)現(xiàn)；左側(cè)腎盂旁囊腫5例，右側(cè)4例；囊腫大小4.5～7.5 cm，平均(6±1.5)cm。病程8個月～7年，平均(3.4±2.6)年。術(shù)前均行彩超、靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVP)、腹部CT檢查，了解囊腫的部位、大小、與周圍組織的關(guān)系。

1.2手術(shù)方法

1.2.1體位靜脈復(fù)合全身麻醉成功后，先采用截石位，膀胱鏡下行患側(cè)輸尿管外支架管臨時置管，留置F20尿管，改為健側(cè)臥位，升高腰橋。向背側(cè)傾斜，與床面形成110°夾角，頭尾兩側(cè)分別用約束帶妥善固定。

1.2.2操作通道建立及器械連接機(jī)器人鏡頭Trocar切口取臍旁或臍水平腹直肌旁1 cm長縱切口，氣腹針穿刺建立氣腹，注入CO2氣體，保持腹內(nèi)壓在15 mmHg，直視下放置各個機(jī)器人手臂，間距至少10 cm且夾角>120°。肋下3 cm為機(jī)器人手臂1，髂前上棘內(nèi)側(cè)3 cm為機(jī)器人手臂2，依據(jù)術(shù)者習(xí)慣使用機(jī)器人手臂3。通常使用兩個輔助孔，分別定位于鏡頭孔外側(cè)5 cm前正中線上，如右側(cè)病變，需劍突下放置5 mm Trocar托舉肝臟。處理完一側(cè)病變，變換側(cè)臥位，重新建立氣腹，機(jī)器人1、2臂的操作孔依照前述方法重新選點建立，不增加輔助孔(圖1)。完成機(jī)器人系統(tǒng)的對接后1、2號臂分別連接單極彎剪、雙極鉗[3]。

圖1機(jī)器人輔助腹腔鏡上尿路手術(shù)Trocar穿刺部位示意圖

1.2.3手術(shù)步驟打開結(jié)腸旁溝，切斷肝(脾)韌帶，將結(jié)腸翻向內(nèi)下方，顯露腎周筋膜；沿腰大肌表面尋找、游離輸尿管上段，切開腎周筋膜，游離顯露腎門處的腎動靜脈及腎盂，充分顯露及腎盂旁囊腫；于預(yù)置輸尿管支架管注水，觀察腎盂旁囊腫是否隨注水變化，確認(rèn)為囊腫后，保護(hù)好周圍結(jié)構(gòu)，切開囊壁，洗盡囊液，提起囊壁，距腎實質(zhì)邊緣5 mm處完整切除囊腫頂壁，切緣電凝防止出血；再次注水確認(rèn)囊腫與腎盂不相通后拔除輸尿管支架管，取出標(biāo)本送病理檢查，留置腹腔引流管，逐層縫合皮膚，完成手術(shù)。

2結(jié)果

9例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間45～70 min，平均(57±13.5)min；術(shù)中估計失血量10～50 mL，平均(25±5.7) mL；術(shù)后腸道排氣時間1～2 d，平均(1.5±0.5) d，住院天數(shù)1～3 d，平均(2±1)d；無中轉(zhuǎn)開放病例，未出現(xiàn)腎盂及腎動脈等損傷，術(shù)后1～3(2±1)d 拔除引流管及尿管。隨訪1～6月，囊腫無復(fù)發(fā)。

3討論

腎盂旁囊腫是一種特殊類型的非遺傳性腎囊性疾病,位于腎盂鄰近部位的腎實質(zhì)，一般不與腎盂相通?？梢蛳忍彀l(fā)育異常(腎胚胎組織殘余)或后天性腎內(nèi)梗阻形成。任何年齡段均可發(fā)病，通常為單側(cè)和單發(fā)， 亦有多發(fā)和雙側(cè)發(fā)生，男女發(fā)病無差異[4]。該病發(fā)展緩慢，常無自覺癥狀，可因囊腫擠壓腎集合系統(tǒng)或腎蒂血管，出現(xiàn)患側(cè)腰腹部疼痛、血尿、泌尿系感染、結(jié)石、腎盂腎盞積水及高血壓等癥狀[5]。腎盂旁囊腫主要根據(jù)影像學(xué)診斷，泌尿系超聲可見腎門附近或腎竇內(nèi)光滑整齊的無回聲區(qū)，有完整的囊壁； IVP能提示囊腫與腎集合系統(tǒng)是否相通；泌尿系三維重建(computer tomographic urography,CTU)臨床應(yīng)用價值較大，能更準(zhǔn)確地提供囊腫的位置及與腎蒂血管的關(guān)系等。通常認(rèn)為，囊腫直徑較大(>4 cm)或出現(xiàn)壓迫癥狀及并發(fā)癥時，應(yīng)積極手術(shù)治療。常見的手術(shù)方法有：超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺抽液注射硬化劑、微創(chuàng)內(nèi)引流術(shù)、囊腫去頂減壓術(shù)等。

隨著泌尿外科腹腔鏡技術(shù)泌尿外科的進(jìn)步，腹腔鏡腎盂旁囊腫去頂減壓術(shù)已成為治療腎盂旁囊腫的最佳治療方式[6]。腹腔鏡視野清晰，能直觀地分離、解剖腎門部組織，清晰的術(shù)野下可快速發(fā)現(xiàn)，暴露腎盂旁囊腫，組織損傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快、療效確切。達(dá)芬奇(da Vinci)手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)是目前廣泛應(yīng)用于全球的一種智能化手術(shù)平臺，相對于傳統(tǒng)腹腔鏡其具有明顯優(yōu)勢，體現(xiàn)在以下幾方面，首先它突破了人眼的局限，放大10倍以上的直視三維立體操作視野，術(shù)者自行調(diào)整鏡頭；其次它突破了人手的局限，七自由度的腕式活動機(jī)械手能在360°的空間下完成左右、前后、上下、旋轉(zhuǎn)、緊握等動作，且濾除人手的疲勞顫抖，尤其是在狹窄的解剖區(qū)域中，比人手更靈活[7]；這些特點有助于行精細(xì)解剖，精準(zhǔn)的吻合，從而減少創(chuàng)傷，縮短住院時間，有利于患者的康復(fù)。泌尿外科因其器官位置深在，且重建手術(shù)復(fù)雜，故da Vinci機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可充分發(fā)揮其準(zhǔn)確顯露和精細(xì)重建的優(yōu)越性[8-10]。

由于腎盂旁囊腫位置深在，且與腎動靜脈及輸尿管關(guān)系緊密，傳統(tǒng)手術(shù)方式尋找囊腫難度較大，囊腫位置較深且腎門解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腎動脈搏動，極易損傷腎蒂血管、腎盂、輸尿管，造成腎盂輸尿管梗阻、大出血等并發(fā)癥，對較大囊腫療效不佳，容易復(fù)發(fā)[11]。其它方式如開放手術(shù)治療腎囊腫療效確切，但常采取經(jīng)腰切口，損傷較大且術(shù)中出血多、住院時間長、術(shù)后并發(fā)癥增加[12]。da Vinci機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)提供的3D視野，可清晰顯示囊腫位置及與腎蒂的關(guān)系，靈活的轉(zhuǎn)腕器械能精準(zhǔn)解剖切除囊腫，其濾顫功能可最大限度避免對腎蒂結(jié)構(gòu)的意外損傷。目前我們采用da Vinci機(jī)器人為9例腎盂旁囊腫患者行了手術(shù)治療，體會如下：手術(shù)均采用經(jīng)腹腔途徑，操作空間大，解剖暴露腎動靜脈、輸尿管及囊腫較為容易；囊腫位置均較深在，常規(guī)從腎下極開始暴露，清除腎竇脂肪，清晰顯露囊腫與腎蒂的關(guān)系，因器械末端均有轉(zhuǎn)腕功能，故解剖分離較其他手術(shù)方式更為容易安全，囊壁的切除亦較其他方式徹底；手術(shù)開始前，常規(guī)行患側(cè)輸尿管逆行插管，切開囊壁前注水，觀察囊腫是否與腎盂相通，切開后再次注水確認(rèn)，避免誤切導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)漏尿等并發(fā)癥。

總之，腎盂旁囊腫解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作難度較大。da Vinci機(jī)器人輔助技術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)等方式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、解剖暴露容易、視野清晰、操作穩(wěn)定等優(yōu)勢，尤其適用于高難度手術(shù)，但該技術(shù)處于起步階段，費用偏高，且機(jī)器人系統(tǒng)觸覺反饋體系的缺失、機(jī)器臂固定后操作范圍有限，解決這些缺陷需進(jìn)一步完善系統(tǒng)[13]，故臨床普及尚需時日。

參考文獻(xiàn)：

[1] 程鎮(zhèn)，井漢國，霍立志.腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療腎盂旁囊腫的體會[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(2):107-108．

[2] PARSONS JK,VARKARAKIS I,RHA KH,et al.Complications of abdominal urologic laparoscopy:longitudinal five-year analysis[J].Urology,2004,63(1):27-32.

[3] 王東,吳慧敏,劉競,等.機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切除+回腸原位新膀胱術(shù)的初步臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(1):68-70.

[4] GLASSBERG KI.Renal dysgenesis and cystic disease of the kidney[M]∥Campbell’s Urology.9th ed.Philadelphia:Saunders,2007:1072-1080.

[5] 龔敏，周磐石，王蓉，等.腎盂旁囊腫的診斷與治療[J].臨床泌尿外科雜志， 2010, 25(8):583-585.

[6] AGARWL MM,HEMAL AK.Surgical management of renal cystic disease[J].Curr Urol Rep,2011,12(1):3-10.

[7] DIANA M, MARESCAUX J.Robotic surgery[J].Br J Surg,2015,102(2):e15-28.

[8] 孫穎浩,楊波.機(jī)器人用于泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(2)81-83.

[9] WEDMID A,LLUKANI E,LEE DL.Future perspectives in robotic surgery[J].BJU Int,2011,108(6b):1028-1036.

[10] NG AT, TAM PC.Current status of robot-assisted surgery[J].Hong Kong Med J,2014,20(3):241-250.

[11] 經(jīng)浩,阮亞石,薛鐘,等.腎盂旁囊腫24例報告[J].中華泌尿外科雜志,2009,30(1): 56.

[12] 王天剛,孟慶軍,高瞻,等.經(jīng)腹腔腹腔鏡下治療腎盂旁囊腫28例[J/OL].中華腔鏡外科雜志,2012,5(1):47-49.

[13] REILEY CE, AKINBIYI T, BURSCHKA D, et al.Effects of visual force feedback on robot-assisted surgical task performance[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2008,135(1):196-202.

(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-06-24修回日期：2015-09-16

通訊作者:王東，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師.E-mail：wangdongdoctor@yeah.net

作者簡介:劉競(1982-),男(漢族)，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系腫瘤及微創(chuàng)泌尿外科.E-mail:020810908@163.com

中圖分類號:R692.7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.02.010

Clinical experience of robot-assisted laparoscopy in the treatment of parapelvic cyst

LIU Jing, LI Bo, LI Li-jun, SHI Meng-xi, QIU Ming-xing, WANG Dong

(Department of Urology, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 610072, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the curative effect of robot-assisted laparoscopy in the treatment of parapelvic cyst.MethodsClinical data of 9 cases of parapelvic cyst treated during Oct.2014 and May 2015 were retrospectively analyzed.All operations were performed transperitoneally.The operation time, estimated blood loss, postoperative hospital stay and follow-up were recorded and reviewed.ResultsAll operations were successful.The mean operation time was(57±13.5)min, ranging 45-70 min.The mean estimated blood loss was(25±5.7) mL, ranging 10-50mL.The gastrointestinal ventilation time was(1.5±0.5)d, ranging 1-2 d.The postoperative hospital stay was(2±1) d, ranging 1-3 d.The urinary catheter and drainage tube were removed 1 day after operation.There was no conversion to open surgery, and no injury of pelvis or renal arteries was observed.During the follow-up of 1-6 months, no recurrence occurred.ConclusionsRobot-assisted laparoscopy in the treatment of parapelvic cyst has advantags of minimal invasive, fast recovery, easy dissection, clear visual field, and stable operation.It is safe and effective.It can serve as the primary minimal invasive method in the treatment of parapelvic cyst.

KEY WORDS:parapelvic cyst; robot; laparoscopy