曾　光， 王啟飛， 仲　林， 李泉林， 姜　濤， 張志偉，湯奇禎，陳　峰

(1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院培養(yǎng)辦公室；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科;3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科，遼寧大連　116000)

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·臨床研究·

巨大囊性腎外型成人腎母細(xì)胞瘤破裂并腎周積液1例診治分析

曾光1， 王啟飛2， 仲林3， 李泉林2， 姜濤2， 張志偉2，湯奇禎2，陳峰2

(1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院培養(yǎng)辦公室；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科;3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科，遼寧大連116000)

摘要：目的報(bào)告1例巨大囊性腎外型成人腎母細(xì)胞瘤破裂合并大量腎周積液病例，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討該病的病理及臨床特點(diǎn)。方法回顧性分析1例巨大囊性腎外型成人腎母細(xì)胞瘤破裂合并大量腎周積液病例的診治經(jīng)過。結(jié)果開放手術(shù)行左側(cè)泌尿系切除術(shù)，術(shù)后輔助放化療，隨訪5個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論成人腎母細(xì)胞瘤發(fā)病率低，預(yù)后較差，巨大囊性腎外型成人腎母細(xì)胞瘤極為罕見，手術(shù)治療結(jié)合術(shù)后放化療的綜合治療可有一定療效。腫瘤分期、組織學(xué)分型對(duì)判斷預(yù)后有一定指導(dǎo)價(jià)值。

關(guān)鍵詞:巨大囊性腎外型成人腎母細(xì)胞瘤；腫瘤破裂；腎周積液

腎母細(xì)胞瘤(nepnroblastoma)又名Wilms瘤(wilms’tumor，WT)，主要發(fā)生于嬰幼兒，約占兒童腎臟腫瘤的95%，90%出現(xiàn)于6歲以前，極少見于成人。15歲以上者稱為成人腎母細(xì)胞瘤(adult Wilms tumor，AWT)，是一種臨床罕見、惡性程度高的腎臟惡性腫瘤，發(fā)病率低，歐美國(guó)家年發(fā)病率< 2/10萬，國(guó)內(nèi)尚無準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)數(shù)字[1]。巨大囊性腎外型成人腎母細(xì)胞瘤則更為罕見，我院于近日收治1例巨大囊性腎外型成人腎母細(xì)胞瘤破裂合并腎周積液患者，現(xiàn)報(bào)告如下，并結(jié)合文獻(xiàn)分析其臨床及病理學(xué)特點(diǎn)。

1病例報(bào)告

患者女性，58歲，發(fā)現(xiàn)左腎周積液1年，未行特殊治療，1個(gè)月前出現(xiàn)左腰部疼痛，無外傷史。體檢：左腰腹部膨隆，左腎區(qū)叩痛陽(yáng)性。B超示左腎周積液。CTU檢查示左腎位置抬高，腎軸前傾，腎臟下方占位病變，有造影劑填充，腎周大量積液，未見其他臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖1A、1B)，臨床初步診斷為左腎惡性腫瘤合并腎臟破裂。于2015年5月20日行手術(shù)治療。術(shù)中見左側(cè)腹膜后囊性占位，范圍約20 cm×10 cm×15 cm，囊壁為部分腎周筋膜及部分假包膜，引出淡黃色略渾濁液體約1 500 mL，左腎位置明顯抬高，腎軸前傾，腎臟下方囊性占位，主體位于腎臟輪廓之外，與腎下極相連，可見小破口通向腎外(圖2)，剖開見充滿爛肉樣腫瘤組織，送術(shù)中病理報(bào)為間葉組織來源惡性腫瘤，行左側(cè)泌尿系切除術(shù)，左輸尿管未見異常。切除標(biāo)本后剖開檢查，見近腎下極處外生性囊性占位，主體位于腎臟輪廓之外，與腎下極相連，其內(nèi)充滿腫瘤組織，囊壁內(nèi)面布滿腫瘤。術(shù)后應(yīng)用長(zhǎng)春新堿、阿霉素和放線菌素D化療方案，隨訪5個(gè)月未見腫瘤復(fù)發(fā)。病理診斷：左腎Wilms瘤，免疫組化(圖3)：CD10(+)，Vimentin(+)，34βE12(-)，CD15(-)，CK(-)，CK20(-)，CK5/6(-)，CK7(-)，CK8/18(-)，CR(-)，EMA(-)，WT-1(+)，P63(+)，Ki-67(+30%)，S-100(-)。

圖1　患者CTU檢查結(jié)果

圖2　WT患者術(shù)中所見

圖3　WT病理特征

2討論

2.1相關(guān)背景WT為小兒最常見的惡性實(shí)體瘤，約占小兒全部實(shí)體腫瘤的8%，多見于6歲以前兒童，98%小于15歲，80%以上小于5歲，發(fā)病平均年齡為3.5歲[2]。腎母細(xì)胞瘤多為實(shí)性，完全囊性者罕見，腫瘤大多邊界清楚，被假包膜包繞，假包膜由受壓的腎組織和腎周組織形成。腎母細(xì)胞瘤是由胚胎性腎組織發(fā)生的，由分化不等的未分化胚芽組織、上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，間質(zhì)可向任何類型的軟組織分化[3]。該病的分子生物學(xué)形成機(jī)制尚不清楚，可能是未分化形成小管和小球的后腎胚芽異常增生所致，也可能與腫瘤抑制基因WT1突變有關(guān)。AWT十分罕見，每千萬人中少于2例，其5年總生存率62.4%，可見于任何年齡，但30歲以內(nèi)的患者約占75%，男女及左右腎臟發(fā)生率沒有差別，至今歐美文獻(xiàn)報(bào)道的成人腎母細(xì)胞瘤不足400例，國(guó)內(nèi)資料比較零散，尚缺乏比較可靠的完整數(shù)據(jù)[4]。馮寧翰等報(bào)告3例巨大AWT，臨床罕見，而完全囊性腎外型AWT則更為罕見，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)僅見個(gè)案報(bào)告[5]。按組織上是否出現(xiàn)彌漫的間變細(xì)胞可分為預(yù)后良好型(favorablehistology，F(xiàn)H) 和預(yù)后不良型(unfavorablehistology，UH)。UH型患者發(fā)病年齡較輕，發(fā)病時(shí)病變多為晚期，預(yù)后較差。本病例為T3期，即治療前單側(cè)腫瘤破裂。根據(jù)美國(guó)國(guó)家腎母細(xì)胞瘤研究組(American National Kidney Mother Cell Tumor Research Group，NWTS)制定的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，本病例為Ⅲ期，即腎外有腫瘤種植。

2.2表現(xiàn)及診斷AWT的典型癥狀是腰腹部出現(xiàn)快速增大的腫塊，可伴或不伴血尿及疼痛，少數(shù)因腫瘤分泌腎素而出現(xiàn)高血壓。侵入下腔靜脈可伴下肢水腫，出現(xiàn)腎小球疾病時(shí)，可有蛋白尿，也可見腫瘤破裂引起急性疼痛癥狀者。影像學(xué)檢查是診斷 AWT的重要手段，B超檢查可見邊界清楚的實(shí)性占位，部分病例表現(xiàn)為囊實(shí)性占位，可表現(xiàn)為高回聲或低回聲團(tuán)塊，CT可見腰腹部包塊，增強(qiáng)顯示腫塊呈不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部可出現(xiàn)出血及壞死，IVP可見腎內(nèi)占位性病變，核磁共振對(duì)本病的診斷價(jià)值與CT相同。AWT術(shù)前準(zhǔn)確診斷比較困難，最后確診需術(shù)后病理，其病理表現(xiàn)多樣，在3種特征性成分中(未分化的胚芽組織、間胚葉間質(zhì)和上皮性細(xì)胞及肉瘤樣細(xì)胞)，后腎胚芽細(xì)胞為Wilms瘤的基本成分，間質(zhì)組織占腫瘤的絕大部分，上皮細(xì)胞形成發(fā)育不全的腎小管，大部分組織學(xué)特征是發(fā)育不全或胚胎性的腎小球、腎小管結(jié)構(gòu)伴有不成熟肉瘤樣間質(zhì)，也有部分病例主要表現(xiàn)為不成熟的母細(xì)胞成分，無典型的胚胎性腎小管與腎小球結(jié)構(gòu)[6]。AWT病理表現(xiàn)多樣，因此，必須綜合年齡、性別、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及術(shù)后病理結(jié)果才能降低AWT的誤診率。AWT多為實(shí)性或囊實(shí)性改變，腫瘤主體位于腎臟輪廓之內(nèi)，稱為“腎內(nèi)型”，腫瘤邊界清楚，呈灰白色或紅色，表面有“蔓藤狀”腫瘤血管的典型表現(xiàn)，質(zhì)地軟而細(xì)膩，魚肉狀，可有出血壞死或囊性變[7]。而本例患者完全呈囊性改變，臨床罕見，并且但大部分瘤體突出于腎臟，主體位于腎臟輪廓之外，僅少部分與腎下極相連，稱為“腎外型”，臨床極為罕見，術(shù)前診斷困難。AWT診斷須符合以下標(biāo)準(zhǔn)：腎臟原發(fā)腫瘤；具有原始母細(xì)胞樣梭形或圓形細(xì)胞成分；有不成熟或胚胎樣腎小管或小球樣結(jié)構(gòu)形成；沒有腎細(xì)胞癌組織；組織學(xué)圖像明確；年齡大于15歲。臨床分期較晚及UH型AWT多發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最為常見，其次為肝、骨、腦等器官[8]。

2.3治療及預(yù)后由于病例較少，沒有大樣本研究統(tǒng)計(jì)，故AWT沒有一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。當(dāng)前多數(shù)學(xué)者推薦采用手術(shù)、放療和化療三者聯(lián)合的綜合治療，根治性腎切除術(shù)是目前首選的治療方法，并以NWTS針對(duì)兒童腎母細(xì)胞瘤制定的方案為依據(jù)，根據(jù)腫瘤分期輔以化療或(和)放療。AWT因其預(yù)后較兒童差，無論分期如何，應(yīng)盡早、盡可能切除原發(fā)病灶，術(shù)后輔助治療也應(yīng)盡早進(jìn)行。對(duì)于腫瘤較大、瘤體粘連較重、手術(shù)難度大者，術(shù)前行腎動(dòng)脈化療栓塞與常規(guī)術(shù)前靜脈化療，縮小腫瘤體積，可增加手術(shù)的安全性，對(duì)中晚期腎母細(xì)胞瘤均有一定療效。本例患者因術(shù)前未診斷為腎母細(xì)胞瘤，故未行術(shù)前化療。術(shù)后正確的放療、化療對(duì)提高患者的生存率至關(guān)重要，目前普遍采用的術(shù)后綜合輔助治療方法是依據(jù)NWTS推薦的術(shù)后聯(lián)合化療方案：對(duì)于Ⅰ～Ⅱ期的患者，建議更生霉素(actinomycin，ACTD)或放線菌素D與長(zhǎng)春新堿(vin-cristine，VCR) 2種藥物聯(lián)合化療，對(duì)于Ⅲ～Ⅳ期的患者，需在以上治療的基礎(chǔ)上加用阿霉素(adriamycin，ADR)的三聯(lián)治療，并輔以腎區(qū)放療。其他常用化療藥物有環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)、吉西他濱、 順鉑(cisplatin，DDP) 及足葉乙甙(etoposide，VP-16)等[9]。對(duì)于放療，已經(jīng)證實(shí)腎母細(xì)胞瘤對(duì)放射線敏感，一般認(rèn)為各期患者均應(yīng)接受腎區(qū)及轉(zhuǎn)移灶的放療，常規(guī)放療劑量20～50Gy，對(duì)于晚期及UH型患者，JOANNA等[10]提出術(shù)后即采用化療、腎區(qū)及轉(zhuǎn)移灶的放療、雙肺預(yù)防性放療聯(lián)合治療方案。手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后化療及瘤床放療的綜合治療，可以有效延長(zhǎng)患者術(shù)后的生存期。在本病例中，采用長(zhǎng)春新堿，阿霉素、放線菌素D的三聯(lián)化療加腎區(qū)放療，術(shù)后生存質(zhì)量滿意。另外，RACHEL SUKRUN等[11]提出以腫瘤干細(xì)胞為目標(biāo)的靶向治療也嘗試應(yīng)用于AWT的治療，并取得一定進(jìn)展。

AWT的預(yù)后與腫瘤臨床分期、組織學(xué)分型、術(shù)后輔助治療方案與時(shí)機(jī)等因素密切相關(guān)，韓秀娟等總結(jié)AWT 預(yù)后相關(guān)因素包括：①臨床分期：腫瘤包膜受侵、腫瘤破裂、腫瘤組織浸潤(rùn)周圍組織、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移、雙腎發(fā)生等，為預(yù)后不好的指標(biāo)；②組織學(xué)分型：腫瘤細(xì)胞間變是預(yù)后不好的指標(biāo)；腎小球和腎小管分化良好是預(yù)后好的指標(biāo)；大量橫紋肌分化時(shí)，預(yù)后好；③體積：腫瘤的體積越大，預(yù)后越差；④大體：呈囊狀結(jié)構(gòu)者，預(yù)后良好；產(chǎn)生黏液，預(yù)后不好[12]。AWT比兒童型Wilms瘤的預(yù)后差，部分原因是目前AWT的治療方法不統(tǒng)一，研究表明UH患者發(fā)病年齡較輕，發(fā)病時(shí)多為晚期，預(yù)后更差，因而較早的腫瘤分期及手術(shù)聯(lián)合放化療的綜合治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[13]。目前文獻(xiàn)報(bào)告的AWT資料比較零散，對(duì)預(yù)后評(píng)估方面沒有大樣本資料。1990年NWTSG報(bào)道了采用兒童組綜合方案治療的27例AWT結(jié)果，總生存期(overall survival，OS)3年者為67%(18例)，除外預(yù)后不良型后3年OS為79%。1994年法國(guó)研究組報(bào)道22例AWT治療結(jié)果，中位隨訪110個(gè)月，55%患者存活，45%患者無病生存。SIOP 根據(jù)SIOP93-01試驗(yàn)治療30例成人WT，認(rèn)為按照兒童WT治療原則治療AWT預(yù)后較好，4年總生存率(overall survival rate，OS)和無病生存率(disease free survival，DFS)分別為83%和57%[8]。許濤等[8]回顧性分析12例成人腎母細(xì)胞瘤患者1年2年和3年總生存率分別為91.7% 76.4%和61.1%；1年和2年無病生存率為54.9%和36.6%，中位無病生存期14個(gè)月；1年和2年無復(fù)發(fā)生存率分別為66.7%和50.0%。趙俊峰等[14]隨訪146例AWT患者，平均隨訪36.2個(gè)月，1、2、3、5、10年生存率分別為65%(95/146)、 44%(64/146)、33%(48/146)、 20%(29/146)、6%(9/146)；各期的3年生存率為：1期 62%，2期32%，3期21%，4期0%，各期3年生存率之間有明顯差異(P<0.01)。

綜上所述，AWT是一種非常罕見的惡性腎實(shí)體瘤，與兒童型Wilms瘤差別較大，預(yù)后較差，超聲、CT和MRI等影像學(xué)檢查無法確診，術(shù)前診斷比較困難，確診依靠病理診斷。由于AWT發(fā)病率較低，目前尚不能進(jìn)行大規(guī)模的臨床研究，故尚無公認(rèn)的最佳治療模式，手術(shù)治療并輔以放療、化療是改善其預(yù)后的有效措施，加強(qiáng)對(duì)疾病早期診斷、早期治療及術(shù)后根據(jù)病理分型和分期進(jìn)行規(guī)范化治療，可明顯提高治愈率并改善其預(yù)后。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-07-22修回日期：2015-10-09

通訊作者:王啟飛，副教授.E-mail:frog080619@163.com

作者簡(jiǎn)介:曾光(1986-)，女(漢族)，助教.研究方向：腫瘤基礎(chǔ)與臨床.E-mail:68831960@qq.com

中圖分類號(hào):R737.11

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.02.012

Diagnosis and treatment of giant cystic extra-renal adult Wilms’ tumor complicated with rupture and perinephric hydrops(report of 1 case and literature review)

ZENG Guang1, WANG Qi-fei2, ZHONG Lin3, LI Quan-lin2, JIANG Tao2, ZHANG Zhi-wei2, TANG Qi-zhen2, CHENG Feng2

(1.Training Office of Graduate School; 2.Department of Urology; 3.Department of Pathology, the First Afflicted Hospital, Dalian Medical University, Dalian 116000, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo report one case of giant cystic extra-renal adult Wilms’ tumor complicated with rupture and perinephric hydrops, investigate its pathological and clinical features and review the literature.MethodsClinical date of the case were retrospectively analyzed.ResultsNephrectomy was performed, and postoperative chemotherapy and radiotherapy were conducted.During the follow-up of 5 months, no relapse was observed.ConclusionAdult Wilms’ tumor is rare, malignant, with poor prognosis.Giant cystic extra-renal adult Wilms’ tumor is especially rarely seen.Nephrectomy combined with radical chemotherapy could improve the outcomes and prognosis.

KEY WORDS:giant cystic extra-renal adult Wilms’ tumor; tumor rupture;perinephric hydrops