張 博 孫慶峰 劉鑫禹 姚 野 苑 超 王云鵬 焦 通 莊俊麗 王海洋哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，哈爾濱 150001

冠狀動(dòng)脈分流栓及Fogarty取栓導(dǎo)管在上肢動(dòng)靜脈瘺成型術(shù)中的應(yīng)用

張 博 孫慶峰 劉鑫禹 姚 野 苑 超 王云鵬 焦 通 莊俊麗 王海洋*
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，哈爾濱 150001

目的 探討在復(fù)雜上肢動(dòng)靜脈瘺（arteriovenous fistula，AVF）成型術(shù)中應(yīng)用冠狀動(dòng)脈分流栓和Fogarty取栓導(dǎo)管的臨床治療效果。方法 2013年7月至2016年3月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院尿毒癥患者160例。所有患者均應(yīng)用冠狀動(dòng)脈分流栓和Fogarty取栓導(dǎo)管技術(shù)，行上肢AVF成形術(shù)。結(jié)果 160例患者均1次手術(shù)成功，平均術(shù)后4周啟用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。術(shù)后內(nèi)瘺成熟率為98.1%（157/160），使用后出現(xiàn)失功率為1.9%（3/160）；除1例出現(xiàn)AVF瘤樣擴(kuò)張并且需要行AVF修復(fù)術(shù)外，其余病例內(nèi)瘺使用效果滿意，無(wú)血腫、急性血栓形成、竊血綜合征、手掌末梢缺血和心力衰竭等并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 將冠狀動(dòng)脈分流栓和Fogarty取栓導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于上肢AVF成型術(shù)，臨床效果明顯，尤其對(duì)頭靜脈直徑比較細(xì)的復(fù)雜的手術(shù)，亦取得滿意的治療效果，值得借鑒和推廣。

動(dòng)靜脈瘺；冠狀動(dòng)脈分流栓；Fogarty取栓導(dǎo)管；端側(cè)吻合術(shù)

血液透析是治療尿毒癥最簡(jiǎn)單、有效的手段之一，而AVF是目前最佳的血液透析通路，這已經(jīng)達(dá)成共識(shí)［1，2］。大量的多中心臨床回顧分析［3，4］發(fā)現(xiàn)，頭靜脈直徑＞2 mm是內(nèi)瘺成熟的保證，然而部分腎衰竭患者由于血管纖細(xì)、狹窄和血液回流不佳等原因，使手術(shù)操作難度增大并且術(shù)后早期容易發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量不足、瘺管內(nèi)急性血栓形成、吻合口狹窄甚至手術(shù)失敗。對(duì)此，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科應(yīng)用冠狀動(dòng)脈分流栓于AVF的吻合過(guò)程，分流栓不僅能夠支撐血管，便于吻合，減少對(duì)吻合口的牽拉，而且能夠在瘺管吻合過(guò)程中保證血液流通，避免缺血的發(fā)生；應(yīng)用Fogarty取栓導(dǎo)管技術(shù)對(duì)頭靜脈進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，人為增加頭靜脈的管徑，降低流出道的阻力，增加瘺管內(nèi)血液流量、促進(jìn)血液回流，促進(jìn)AVF成熟，提高AVF內(nèi)血液的流速和流量，預(yù)防或者避免AVF內(nèi)急性血栓的形成和AVF再狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，從而解決復(fù)雜AVF所面臨的棘手難題。本文回顧性分析2013年7月至2016年3月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科應(yīng)用這種治療方案的尿毒癥患者160例，其中頭靜脈直徑＜2.5 mm者145例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年7月至2016年3月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療尿毒癥患者160例，其中男性94例，女性66例。年齡為12～84歲，平均年齡為（59.90±55.82）歲。病程為（0.1～28.0）年，平均病程為（16.13±10.27）年。合并高血壓116例，高血脂41例，糖尿病62例，冠心病48例，腎小球腎炎66例，慢性腎盂腎炎3例，腎結(jié)核0例，尿路結(jié)石4例，痛風(fēng)性腎病2例，藥物性腎衰竭0例，先天性或者遺傳性腎病1例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：⑴ 所有患者均因?yàn)檠◆⊿cr）≥707 umol/L，肌酐清除率（Ccr）＜10 ml/min，或者Ccr＜5 ml/min或者Scr＞1062 umol/L，于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷為尿毒癥期；⑵ 12歲≤年齡≤84歲；⑶ 志愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：⑴ 年齡＜12歲或者年齡＞84歲者；⑵ 嚴(yán)重的心肺肝等多臟器功能不全者；⑶ 有抗凝禁忌的患者；⑷ 上肢有動(dòng)靜脈炎或者有血栓形成者；⑸ 不能配合治療和觀察者。

1.3 術(shù)前血管條件評(píng)估和AVF成熟或通暢率的定義

術(shù)前160例患者均采用上肢動(dòng)靜脈彩色多普勒超聲測(cè)量血管直徑和血流速度。其中，頭靜脈直徑＜1 mm 9例，1.1～ 1.5 mm 59例，1.6～ 2.0 mm 63例，2.1～2.5 mm 14例，＞2.5 mm 15例。頭靜脈直徑平均為（1.47±0.12）mm，平均血流速度為（16±5）cm/s。（表1）AVF成熟或者通暢的定義參照［6］2006年NKF-K/ DOQI（National Kidney Foundation，NKF），美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)關(guān)于改善腎臟疾病預(yù)后和生存質(zhì)量的建議：⑴ 內(nèi)瘺血流量＞600 ml/min；⑵ 皮下可見靜脈血管直徑＞6 mm；⑶ 血管位于皮下深度＜6 mm；⑷ 可供穿刺的血管長(zhǎng)度＞60 mm，血管邊界清晰可見。AVF通暢率評(píng)估采用［6］2006年美國(guó)透析管理協(xié)會(huì)（DAC）建議的內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)：AVF術(shù)后4個(gè)月必須可以投入使用，同時(shí)滿足血流量＞300 ml/min，治療頻率≥8次/月的血液透析治療。內(nèi)瘺通暢的標(biāo)準(zhǔn)：在規(guī)范操作的情況下，血液透析時(shí)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的流量≥180 ml/min。

表1 術(shù)前B超測(cè)量頭靜脈直徑和分組術(shù)前頭靜脈直徑的測(cè)量/例數(shù)

1.4 手術(shù)方法

根據(jù)患者的病情選擇麻醉方式，其中全身麻醉17例，局部麻醉143例。取前臂腕部橫行切口，游離并且顯露橈動(dòng)脈和頭靜脈，在橈動(dòng)脈近遠(yuǎn)端和頭靜脈的位置分別預(yù)置阻斷帶，阻斷后切斷頭靜脈，頭靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎。用3 F Fogarty取栓導(dǎo)管插入頭靜脈腔內(nèi)，例如插入受阻，充起水囊， 逐段擴(kuò)張，直至插入無(wú)阻力，再次充起水囊，向外緩慢地拖拉擴(kuò)張血管，向頭靜脈腔內(nèi)注射生理鹽水無(wú)阻力，見有血液返流溢出，說(shuō)明頭靜脈回流通暢。經(jīng)過(guò)擴(kuò)張后頭靜脈直徑可以達(dá)到或者超過(guò)3 mm?？v行切開橈動(dòng)脈6～10 mm，采用7-0 Prolene線和冠狀動(dòng)脈分流栓，采用菱形端側(cè)吻合方式行頭靜脈和橈動(dòng)脈端側(cè)連續(xù)吻合，開放血流前排除氣泡，開放后見動(dòng)靜脈波動(dòng)良好，應(yīng)用止血膠壓迫止血，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，逐層縫合切口。

1.5 術(shù)后處置和隨訪觀察指標(biāo)

術(shù)后第1周給予低分子肝素鈉（5 000 IU，QD，ih）抗凝、前列地爾注射液（20 mg，BID，iv）、貝前列素納片（40 mg，TID，po）擴(kuò)張血管治療，同時(shí)囑患者行功能鍛煉（握持動(dòng)作30次/d）、紅外線照射15 min BID和物理治療（例如熱敷BID）等促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成。于術(shù)后第1個(gè)月末、3個(gè)月末和6個(gè)月末對(duì)患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)透析時(shí)平均血流量、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺平均內(nèi)徑、AVF成熟率、功率、動(dòng)靜脈瘤樣擴(kuò)張、竊血綜合征和心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

160例患者單次手術(shù)成功率均為100%，其中行左側(cè)上肢AVF成型術(shù)病例占78.75%（126/160），右側(cè)上肢占21.25%（34/160）。術(shù)后第4周啟用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，結(jié)果顯示內(nèi)瘺成熟率98.1%（157/160），失功率為1.9%（3/160）。術(shù)后第1個(gè)月末隨訪透析時(shí)平均流量為（200±13）ml/min，平均內(nèi)徑為（4.5±0.6）mm（隨訪率100%，160/160）；術(shù)后第3個(gè)月末隨訪血流量為（210±17）ml/min，平均內(nèi)徑為（4.8±0.8）mm（隨訪率96.4%，106/110）；術(shù)后第6個(gè)月末隨訪血流量為（220±15）ml/min，平均內(nèi)徑為（5.2±0.5）mm（隨訪率98.7%，154/156）；除1例出現(xiàn)AVF瘤樣擴(kuò)張并且需要行AVF修復(fù)術(shù)外，其余病例內(nèi)瘺使用效果滿意，無(wú)血腫、急性血栓形成、竊血綜合征、手掌末梢缺血和心力衰竭等并發(fā)癥出現(xiàn)。（表2，3，4）

表2 統(tǒng)計(jì)隨訪期間平均流量（ml/min）和平均內(nèi)徑（mm）

表3 AVF并發(fā)癥

表4 基礎(chǔ)疾病和AVF的關(guān)系

3 討論

AVF指通過(guò)手術(shù)將自體臨近動(dòng)脈和靜脈吻合用于血液透析的一種血管通路。與其他通路相比，AVF具有使用時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，美國(guó)腎臟基金會(huì)建議將其作為血液透析最佳治療通路［3，6-8］。2010國(guó)內(nèi)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010-SOP）［9］也建議自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為透析通路的首要選擇。

有數(shù)據(jù)［10］顯示，當(dāng)靜脈直徑＜1.6 mm時(shí)行AVF失敗率比較高，然而許多患者因?yàn)樽陨硌苌硇岳w細(xì)或者血管管腔狹窄、動(dòng)脈斑塊形成等因素的限制，增加了AVF手術(shù)難度，甚至無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療。這不僅嚴(yán)重局限了AVF的手術(shù)適應(yīng)證，也極大地浪費(fèi)了有限的血管資源。此外，即使AVF術(shù)前評(píng)估和術(shù)中操作比較完善，內(nèi)瘺吻合口血管狹窄、血栓形成和血管閉塞也很容易引起早期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功，數(shù)據(jù)顯示早期失功率甚至高達(dá)28%～53%，表現(xiàn)為AVF不能夠成熟或者無(wú)法提供充足有效的血流量［11-14］。在建立AVF時(shí)通過(guò)Fogarty取栓導(dǎo)管擴(kuò)張頭靜脈，一方面可以使吻合口達(dá)到理想的口徑，降低流出道的阻力，促進(jìn)血液的回流，提高AVF內(nèi)血液流速和流量；也有利于保持吻合口通暢，預(yù)防或者避免AVF內(nèi)急性血栓的形成和再狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)AVF成熟；另一方面使一些受靜脈血管管徑限制的患者可以行AVF成型術(shù)，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。另外，冠狀動(dòng)脈分流栓應(yīng)用于AVF的吻合過(guò)程，不僅能夠使斷端血管得以支撐，在幾何角度力度分析上能夠均勻分散受力點(diǎn)，減少對(duì)吻合口的牽拉，有利于吻合；可以增加瘺口的血流灌注［15］，而且能夠保證在瘺管吻合過(guò)程中血液的流通，避免缺血的發(fā)生，從而解決復(fù)雜AVF所面臨的棘手難題。

目前，腕關(guān)節(jié)橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺是當(dāng)前AVF最常用的吻合部位［16］，相比并發(fā)癥較多的側(cè)側(cè)吻合［17］，端側(cè)吻合與端端吻合在術(shù)后早期血栓發(fā)生率上無(wú)明顯差異［18］，其中端側(cè)吻合術(shù)從幾何角度已經(jīng)被證實(shí)，深入比較術(shù)后晚期血栓發(fā)生率、狹窄率、1年通暢率和竊血綜合征發(fā)生率，數(shù)據(jù)提示端側(cè)吻合方式更加具有優(yōu)勢(shì)。本組患者均采用端側(cè)吻合術(shù)，術(shù)后吻合通暢率為100%，血流量和瘺口內(nèi)徑均取得比較好的臨床效果。本文回顧性分析數(shù)據(jù)表明，160例患者頭靜脈平均直徑僅為（1.47±0.12）mm，在使用這種方法后AVF成功率達(dá)98.1%，失功率為1.9%，術(shù)后6個(gè)月平均血流量為（220±15）ml/min，可以滿足患者透析需要，手術(shù)效果滿意。術(shù)中冠狀動(dòng)脈分流栓可以支撐吻合口，增加吻合成功率。此外，也利于增加初學(xué)者的手術(shù)成功率。但是本研究為單中心，樣本量有限，而且并非于雙盲的隨機(jī)分組中進(jìn)行，缺乏大量的對(duì)比參照，有一定的誤差。但是本文為術(shù)前術(shù)后自身對(duì)照性臨床回顧分析，有一定的臨床指導(dǎo)意義。

4 結(jié)論

將冠狀動(dòng)脈分流栓和Fogarty取栓導(dǎo)管用于上肢AVF成型術(shù)，臨床效果明顯，頭靜脈直徑比較細(xì)者亦取得滿意的治療效果，值得借鑒和推廣。

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Application of onary artery shunt and Fogarty rterial embolectomy catheter in the operation of upper limb arteriovenous fistula

ZHANG Bo SUN Qing-feng LIU Xin-yu YAO Ye YUAN Chao WANG Yun-peng JIAO Tong ZHUANG Jun-li WANG Hai-yang*
Department of Vascular Surgery， the First Affiliated Hospital， Harbin Medical University， Harbin 150001， China

Objective To investigate the clinical effect of onary artery shunt and Fogarty rterial embolectomy catheter in the treatment of complex upper limb internal arteriovenous fistula operation. Methods One hundred and sixty cases of hemodialysis patients admitted in First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from July 2013 to March 2016 were selected， and all of them underwent onary artery shunt plus Fogarty rterial embolectomy catheter. Results Operation was successfully performed in all patients for only once， and coming into use internal arteriovenous fistula after operation average four weeks. The maturity rate of internal arteriovenous fistula was 98.1%（157/160）， and 1.9%（3/160）couldn'twork after using. All internal arteriovenous fistula was satisfactory without hematoma， acute thrombosis， steal syndrome，ischemia in the end of palm， heart failure or other complications， except one patient with aneurysmal dilatation of internal arteriovenous fistula needed opration. Conclusions Onary artery shunt plus Fogarty rterial embolectomy catheter has significant effect in the treatment of complex internal arteriovenous fistula operation， especially in cephalic vein with slender diameter or complex operation， and it should be studied or generalized.

arteriovenous fistula； onary artery shunt； Fogarty rterial embolectomy catheter； end-to-side anastomosis

R364.1+5

A

2096-0646.2016.02.03.06

國(guó)家自然科學(xué)基金（81350026）（81570424）*

王海洋，E-mail：wanghaiyangguan@163.com