趙浩民 劉 揚洪 欣 孫大軍吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科，長春 130033

·病例報告·

門靜脈血栓為首發(fā)癥狀的嗜酸性粒細胞增多綜合征1例并文獻復(fù)習

趙浩民 劉 揚*洪 欣 孫大軍
吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科，長春 130033

門靜脈；血栓；嗜酸性粒細胞；HES

嗜酸性粒細胞增多綜合征（hypereosiophilic syndromes，HES）是一組病因不明，以骨髓、外周血和組織中嗜酸性粒細胞增多為特點，累及多個器官的疾病。國內(nèi)報道不多，并發(fā)門靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）的報道更加少見?，F(xiàn)將吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科收治的1例HES合并PVT病例報告如下，并且復(fù)習相關(guān)文獻。

1 病例資料

男性，30歲，農(nóng)民。因“腹痛、腹脹10余日，腹瀉1周”入院。患者在3個月前曾經(jīng)出現(xiàn)雙側(cè)小腿皮疹，外院診斷為“血管炎”，給予激素治療。既往體健，否認藥物過敏史；否認吃生螃蟹及蝦的病史；否認血吸蟲感染病史。查體：腹部膨隆，全腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，叩診鼓音，腸鳴音亢進，移動性濁音陽性。血常規(guī)：WBC計數(shù)為38.12×109/L，嗜酸性粒細胞（EOS）計數(shù)為27.46×109/L，嗜酸細胞百分比（EOS%）為72.1%，PLT為69×109/L。骨髓象：粒系比例增加，其中以晚幼及分葉核嗜酸性粒細胞增加為主，形態(tài)大致正常，嗜酸粒細胞：中幼為3%，晚幼為15%，桿狀核為11%，分葉核為26.5%。肝功：ALP為169 IU/L，LDH為376 IU/L。D-二聚體為1 155 ng/ml。小腿皮疹處病理：真皮中下部、皮下組織血管周圍及間質(zhì)內(nèi)彌漫性、結(jié)節(jié)性嗜酸細胞為主的炎癥浸潤，見局灶性上皮樣細胞肉芽腫，小血管壁見淋巴細胞及嗜酸細胞浸潤，膠質(zhì)均質(zhì)化變性。BCR/ABL1融合基因檢測：P190型、P210型及P230型均陰性。FIP1L1/ PDGFRa融合基因檢測為陰性。初期給予禁食、抗凝及擴血管等治療，病情無明顯改善。后加用甲強龍80 mg/d靜點，3 d后減量至40 mg/d，后改為甲潑尼龍片口服，逐漸減量。應(yīng)用甲強龍治療第2 d患者癥狀明顯改善，血常規(guī)明顯改善（表1）。

表1 甲強龍治療后血常規(guī)變化

2 討論

1968年 Anderson等［1］首 次 報 道 HES。1975年Chusid等［2］提出診斷標準：⑴ 外周血嗜酸性粒細胞絕對計數(shù)＞1.5×109/L，持續(xù)時間＞6個月或者＜6個月，伴有器官受損的證據(jù)；⑵ 除外其他原因引起的嗜酸性粒細胞增加，例如寄生蟲感染、過敏性疾病或者其他可能引起嗜酸性粒細胞增加的疾??；⑶ 出現(xiàn)多個系統(tǒng)、多個器官損害。根據(jù)累及組織、器官不同，HES常以不同的疾病名稱描述，主要包括：嗜酸性粒細胞肺炎（肺嗜酸性粒細胞浸潤，PIE）、嗜酸性粒細胞胃腸炎、嗜酸性粒細胞肉芽腫血管炎（Churg-Strauss綜合征）、嗜酸性粒細胞性心內(nèi)膜炎及嗜酸性粒細胞性肌痛綜合征等。

HES發(fā)病機制尚未完全明確。一般傳統(tǒng)分類為：反應(yīng)性或者繼發(fā)性，克隆性及特發(fā)性。隨著發(fā)病機制的深入研究，目前HES包括6 個亞類：⑴ 骨髓增殖異常型HES（Myeloproliferative HES，M-HES）；⑵ 異常T淋巴細胞型HES（Lymphocytic HES，L-HES）；⑶Undefined HES；⑷ 家族性嗜酸粒細胞增多癥（Familial HES）；⑸ Overlap HES；⑹ Associated HES。Undefined HES分為3類：⑴ benign，外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)增加，但是沒有癥狀；⑵ episodic，外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)增加，伴周期性血管性水腫；⑶ other，可有組織、器官損害，但是沒有骨髓增殖異常型 HES和異常T淋巴細胞型HES的診斷要點［3］。Overlap HES損害通常嚴格限于某個器官，例如嗜酸性粒細胞性胃腸炎和嗜酸性粒細胞性結(jié)腸炎，伴有外周血嗜酸性粒細胞增加，都歸于這類。Associated HES包括變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、系統(tǒng)性肥大細胞增多癥、獲得性免疫缺陷綜合征、結(jié)節(jié)病及炎性腸病等［3］。

患者出現(xiàn)PVT，考慮與HES患者存在高凝傾向有關(guān)，其高凝傾向的機制可能為：嗜酸性粒細胞通過脫顆粒，釋放其中嗜酸性陽離子蛋白（ECP）、主要堿性蛋白（MBP）、過氧化物酶及神經(jīng)毒素等發(fā)生作用。ECP是一種富含精氨酸的強堿性糖蛋白，病理激活后具有極高的細胞毒性，可以直接導(dǎo)致細胞損傷，并且可以促進組胺的釋放，組胺與血小板表面的H1、H2受體結(jié)合，影響血小板的聚集和分泌，進而誘發(fā)血栓形成。MBP也是一種細胞毒性很強的分泌蛋白，可以直接導(dǎo)致血管上皮細胞損傷，并且刺激組胺、IL-5及IL-8等炎性介質(zhì)的大量釋放，進而誘發(fā)血栓形成；MBP還可以結(jié)合糖化血栓調(diào)節(jié)素，抑制活化蛋白C的產(chǎn)生，減弱其在內(nèi)皮表面的局部抗凝作用，活化血小板及其凝血酶。嗜酸性粒細胞本身還可以釋放血小板活化因子及白三烯，促進嗜酸性粒細胞聚集，增強血管通透性，破壞血管內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致血栓形成。

目前，HES治療主要是減少嗜酸性粒細胞的數(shù)量，并且預(yù)防臟器損傷。發(fā)病機制明確的 HES，顯示有較好的治療方法，例如伊馬替尼對FIP1L1-PDGFRA融合基因陽性的HES患者有特效［4］，對病因未明的HES類型，以糖皮質(zhì)激素治療為主；在糖皮質(zhì)激素不敏感時可以考慮甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺及環(huán)孢霉素等細胞毒藥物和免疫抑制劑。同時，對病因未明的HES患者，新型治療藥物，例如美泊利單抗及阿倫單抗，顯示出良好的應(yīng)用前景［5］。伴發(fā)血栓形成的HES患者，內(nèi)科治療可以應(yīng)用前列腺素類藥物和抗凝、抗血小板藥物；如果病情較重，應(yīng)該同時采取相應(yīng)的外科干預(yù)措施。

［1］Anderson RE， Hardy WR. Hypereosinophilia［J］. Ann Intern Med， 1968， 69 （6）: 1331-1332.

［2］Chusid MJ， Dale DC， West BC， et al. The hypereosinophilic syndrome: analysis of fourteen cases with review of theliterature［J］. Medicine （Baltimore）， 1975， 54 （1）: 1-27.

［3］Helbig G， Kyrcz Krzemień S. Diagnostic and therapeutic management in patients with hypereosinophilic syndromes［J］. Polskie Archiwum Medycyny Wewnetrznej， 2011， 121 （1-2）: 44-52.

［4］Butterfield JH. Success of short term， higher dose imatinib mesylate to induce clinical response in FIP1L1-PDGFRalpha-negative hypereosinophilic syndrome［J］. Leuk Res， 2009， 33 （8）: 1127-1129.

［5］William W， Busse MD， Ring J， et al. A review of treatment with mepolizu mAb， an anti-IL-5 mAb， in hypereosinophilic syndromes and asthma ［J］. J Allergy Clin Immunol， 2010， 125 （4）: 803-813.

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劉揚，E-mail：xiehouangel@163.com