張鵬

【摘要】 目的 探討部分脾動脈栓塞術(shù)（PSE）后繼發(fā)脾膿腫的CT表現(xiàn)， 提高診斷與鑒別診斷的臨床符合率。方法 對16例PSE術(shù)后繼發(fā)脾膿腫的患者進(jìn)行64排CT檢查， 采用多平面投影（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）、曲面重建（CPR）方式處理， 對其影像學(xué)特征進(jìn)行分析。結(jié)果 本文16例PSE術(shù)后繼發(fā)脾膿腫患者中單發(fā)者14例（87.5%）， 多發(fā)者2例 （12.5%）；病灶分布于脾臟各部， 其中6例分布于脾門區(qū)， 3例分布于周圍區(qū)， 7例分布于全脾范圍內(nèi)。CT平掃所見該組患者病灶密度大部分低于正常脾實質(zhì) ， CT平掃顯示密度為均勻或不均勻 ， 平掃15例病灶呈低密度， 1例病灶呈等密度；邊緣清楚者1例 ， 邊緣不清者15例；病變區(qū)密度不均13例， 積氣或（和）氣-液平面影形成者11例， 病變密度均勻3例。結(jié)論 CT可將PSE術(shù)后正常的病理生理變化與脾膿腫準(zhǔn)確鑒別， 術(shù)后定期復(fù)查CT， 可提早發(fā)現(xiàn)脾膿腫。

【關(guān)鍵詞】 部分脾動脈栓塞術(shù)；脾膿腫；CT表現(xiàn)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.008

【Abstract】 Objective To investigate CT feature of secondary splenic abscess after partial spleen artery embolism （PSE）， and to improve clinical coincidence rate of diagnosis and differential diagnosis. Methods A total of 16 patients with secondary splenic abscess after PSE received 64-slice CT for examination， processed by multiple planar preconstruction （MPR）， maximum intensity projection （MIP）， volume rendering （VR） and curve planar reconstruction （CPR）. Their imaging characteristics were analyzed. Results Among 16 cases with secondary splenic abscess after PSE， 14 cases had single lesion （87.5%） and 2 cases had multiple lesions （12.5%）. Lesions situated various parts of spleen， as 6 cases in hilus lienis， 3 cases in peripheral area and 7 cases with full spleen range. CT plain scan showed lower lesion density than normal spleen parenchyma. CT plain scan also showed uniform or non-uniform density， as 15 cases with low density and 1 case with equidensity； 1 case with clear boundary， 15 cases with unclear boundary； 13 cases with non-uniform lesion density， 11 cases with pneumatosis or （and） gas-liquid level image， and 3 cases with uniform lesion density. Conclusion CT can provide accurate identification of normal pathological and physiological changes and splenic abscess after PSE. Regular postoperative examination can detect splenic abscess early.

【Key words】 Partial spleen artery embolism； Splenic abscess； CT feature

PSE作為一種新興的醫(yī)療技術(shù)手段， 自1973年由Maddison首次應(yīng)用以來， 經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用已成為治療脾功能亢進(jìn)的主要臨床手段[1]。PSE術(shù)后的并發(fā)癥（特別是脾膿腫的形成）往往給治療效果造成嚴(yán)重影響， 甚至危及患者的生命， 早期及時準(zhǔn)確的做出診斷是治療的關(guān)鍵， 本研究探討PSE術(shù)后繼發(fā)脾膿腫的CT表現(xiàn)， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年11月～2015年11月收治的行PSE術(shù)后繼發(fā)脾膿腫的患者16例， 所有病例均經(jīng)過手術(shù)或臨床診斷證實， 其中男11例， 女5例， 年齡35～67歲， 平均年齡46.5歲， 原發(fā)病均為脾功能亢進(jìn)， 發(fā)現(xiàn)脾膿腫時間為栓塞術(shù)后5～23 d， 平均時間為術(shù)后12 d， 臨床表現(xiàn)：腹痛14例， 低熱7例， 高熱5例， 實驗室指標(biāo)：白細(xì)胞計數(shù)增高12例。所有病例均行CT平掃及增強檢查。

1. 2 檢查方法 采用美國GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT機對以上病例分別行CT平掃和CT增強掃描， 包括全部上腹部， 采集層厚5 mm， 增強掃描使用高壓注射器， 以5 ml/s的速度從前臂靜脈注入碘海醇（350 mg/ml）， 總量75 ml， 采用對比劑觸發(fā)技術(shù)， 自動觸發(fā)動脈期掃描， 延遲20 s后進(jìn)行靜脈期掃描， 80 s后行延遲期掃描， 獲得常規(guī)橫斷圖像。

1. 3 脾臟的解剖和脾動脈栓塞術(shù) 脾臟組織學(xué)上主要為血竇和淋巴組織[2]， 根據(jù)脾動脈分支的結(jié)構(gòu)關(guān)系將脾實質(zhì)由內(nèi)而外劃分為脾門區(qū)、中間區(qū)、周圍區(qū)[3]， 全部病例均采用Seldinger法經(jīng)皮股動脈穿刺， 單純應(yīng)用明膠海綿栓塞者9例， 應(yīng)用明膠海綿+彈簧圈栓塞者7例， 栓塞面積60%～80%。

1. 4 圖像評價 由本科兩名從事影像診斷的專家進(jìn)行診斷， 重點分析膿腫部位、形態(tài)、大小、數(shù)目和增強表現(xiàn)， 特別是膿腫壁和交界區(qū)的強化特點， 膿腔內(nèi)是否有積氣或（和）氣-液平面影形成， 鄰近組織的改變， 是否有胸腹腔積液等。

2 結(jié)果

2. 1 發(fā)病部位 本組16例PSE術(shù)后繼發(fā)脾膿腫患者中單發(fā)者14例（87.5%）， 多發(fā)者2例（12.5%）；病灶分布于脾臟各部， 其中6例分布于脾門區(qū)， 3例分布于周圍區(qū)， 7例分布于全脾范圍內(nèi)。

2. 2 CT表現(xiàn)

2. 2. 1 CT平掃 CT平掃所見該組16例患者病灶密度大部分低于正常脾實質(zhì)， CT平掃顯示密度為均勻或不均勻， 平掃15例病灶呈低密度， 1例病灶呈等密度；邊緣清楚者1例， 邊緣不清者15例；病變區(qū)密度不均13例， 積氣或（和）氣-液平面影形成者11例， 病變密度均勻3例。

2. 2. 2 增強掃描 ①動脈期：脾內(nèi)低密度病灶邊緣脾組織呈明顯強化， 病灶中心為無強化低密度區(qū)， 并可見細(xì)線樣不規(guī)則血管增強影。②靜脈期：靶環(huán)征：表現(xiàn)為類圓形低密度區(qū)周圍環(huán)形強化， 外周是明顯強化的環(huán)狀高密度影， 厚度均勻， 最外圍是環(huán)狀低密度暈影， 形如靶環(huán)狀；本組共15例可見靶環(huán)征， 其中呈單環(huán)者8例， 雙環(huán)者7例；多發(fā)病灶時可表現(xiàn)為多個小環(huán)形病灶聚集， 邊界模糊， 中間為未強化的低密度區(qū)， 本組1例表現(xiàn)為此征象；本組9例患者病灶壁表現(xiàn)為分層征象， 隨著膿腫壁厚度的增加， 靶環(huán)征的表現(xiàn)則越明顯， 壁厚范圍約3～8 mm， 其中1例囊壁部分不光整。③延遲期：腔壁環(huán)形強化程度減低， 部分可與正常脾組織呈等密度表現(xiàn)， 病灶周圍水腫帶消失或模糊。

3 討論

PSE術(shù)后脾臟正常的病理生理變化隨時間演進(jìn)， 表現(xiàn)為脾臟腫大、脾實質(zhì)內(nèi)小灶性出血、壞死、液化囊變等。脾膿腫在臨床的發(fā)病率較低， 脾是血液中微生物的高選過濾器和吞噬活動中心， 又是機體重要的免疫器官， 具有抵抗局部感染的能力， 一般難以發(fā)生感染， 脾膿腫在臨床比較罕見[4， 5]， 但PSE術(shù)作為脾功能亢進(jìn)、門靜脈高壓的一種治療手段， 導(dǎo)管直接侵入人體并超選至脾臟， 屬醫(yī)源性侵襲性操作技術(shù)， 而此類患者的免疫力比較低下， 較之其他人群更易發(fā)生感染， 故PSE術(shù)后肝硬化患者的脾膿腫發(fā)生率明顯增高[6]。

脾膿腫是脾栓塞術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥， 一旦發(fā)生， 后果十分兇險， 但PSE術(shù)后正常的病理生理變化可以表現(xiàn)為在栓塞的早期呈現(xiàn)多灶性楔狀出血區(qū)， 1周后發(fā)生凝固壞死及點狀出血， 2～3周后壞死區(qū)內(nèi)肉芽組織形成， 繼之出現(xiàn)纖維化， 脾體積縮小， 外周的纖維瘢痕似盔甲般限制脾組織再生[7-9]；基于上述PSE術(shù)后的病理生理演變過程， 在術(shù)后1～3周的過程中， 正常的栓塞術(shù)后CT表現(xiàn)與同時期脾膿腫的CT表現(xiàn)有一定的重疊， 容易造成誤診， 準(zhǔn)確的鑒別脾膿腫和栓塞術(shù)后正常的病理生理變化則有明確的診斷必要性。

PSE術(shù)后脾膿腫的CT表現(xiàn)[10]：脾膿腫病理上分早、中、晚三期。早期僅表現(xiàn)為脾臟腫大， 與栓塞術(shù)后早期的脾臟體積增大無明顯鑒別點， 進(jìn)展期可以在動脈期增強掃描時出現(xiàn)細(xì)線樣不規(guī)則血管增強影， 晚期可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)性囊或囊實性低密度灶， 圓形或類圓形， 壁較厚， 腔內(nèi)積氣或氣-液平面影形成， 增強掃描可以見靶環(huán)征， 表現(xiàn)為類圓形低密度區(qū)周圍環(huán)形強化， 膿腫多發(fā)時表現(xiàn)為多個小環(huán)形灶聚集， 邊界模糊。

PSE術(shù)后脾膿腫發(fā)生的可能原因分析：①脾功能亢進(jìn)伴發(fā)門靜脈高壓患者， 行PSE術(shù)后， 正常的脾臟實質(zhì)發(fā)生醫(yī)源性梗死， 使得脾臟一部分的免疫能力缺失， 容易導(dǎo)致感染的發(fā)生；②脾栓塞術(shù)后， 脾靜脈回流受限， 血流速度減低， 來自于腸道內(nèi)的細(xì)菌可經(jīng)脾靜脈逆流進(jìn)入脾臟內(nèi)， 造成感染；③栓塞范圍的大小決定了脾膿腫發(fā)生的風(fēng)險性[11-13]， 本組病例中， 有2例的栓塞面積>80%， 術(shù)后5 d即出現(xiàn)了脾膿腫， 可能與脾臟實質(zhì)部分的大范圍壞死導(dǎo)致厭氧環(huán)境的產(chǎn)生， 來自于腸道的厭氧性微生物更容易生長有關(guān)， 同時也是膿腔內(nèi)積氣或氣-液平面影形成的病理基礎(chǔ)；④導(dǎo)絲、導(dǎo)管和栓塞材料的污染[14]， 使得感染源直接進(jìn)入脾臟內(nèi)， 造成脾膿腫的發(fā)生。

綜上所述， PSE術(shù)后因為各種易感因素的綜合效應(yīng)， 可導(dǎo)致脾膿腫的發(fā)生， 脾膿腫的形成有其病理學(xué)基礎(chǔ)， 在CT圖像上有一定的特征性， 可將PSE術(shù)后正常的病理生理變化與脾膿腫準(zhǔn)確鑒別， 術(shù)后定期進(jìn)行CT復(fù)查， 盡早發(fā)現(xiàn)脾膿腫的發(fā)生， 可挽救生命， 減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生。

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[收稿日期：2016-02-26]