汪翔+蕭志雄+李娟+王昌義+尤慶國

【摘要】 目的 探討利用微型外固定架治療指骨關節(jié)周圍骨折的臨床效果。方法 41例（50指）指骨關節(jié)周圍骨折患者， 均采取微型外固定架治療， 觀察臨床效果。結果 術后39例（48指）骨折獲隨訪， 患者療效滿意， 38例（47指）患者骨折愈合、術后恢復滿意。用關節(jié)主動活動度（TAM）評價術后手指活動度， 優(yōu)17指、良26指、中4指、差1指， 優(yōu)良率為89.6%， 其中1例 （1指）患者術后骨不連、二期予以髂骨植骨融合近指間關節(jié)， 骨折愈合但TAM評價差， 患者不滿意， 3例（4指）TAM評價為中， 但患者滿意。結論 微型外固定架治療指骨關節(jié)周圍骨折是一種微創(chuàng)、經濟、患者易接受、療效優(yōu)良的方法。

【關鍵詞】 微型外固定架；指骨關節(jié)；骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.044

手部骨折多因嚴重創(chuàng)傷所致， 其中關節(jié)周骨折是手部骨折的一種特殊類型， 伴隨粉碎是手外傷損傷治療的難點， 特別是同時伴有軟組織嚴重損傷的患者， 傳統(tǒng)內固定技術無法做到同時滿足穩(wěn)定骨折、避免組織二次創(chuàng)傷、同步治療術后功能障礙。本科對41例（50指）指骨關節(jié)周圍骨折患者采取微型外固定架治療取得滿意療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2010年5月～2015年2月41例（50指）指骨關節(jié)周圍骨折患者， 男30 例， 女11 例；年齡16～55 歲， 平均年齡26歲；其中遠端指間（DIP）關節(jié)2例（2指）、近端指間（PIP）關節(jié)14例（15指）、掌指（MP）關節(jié)25例（33指）；關節(jié)內骨折27例（36指）、關節(jié)囊內骨折14例（14指）；粉碎骨折34例（42指）；開放性骨折36例（45指）， 伴嚴重軟組織損傷8例（12指）， 骨折處軟組織缺損5例（6指）， 其余均為嚴重皮膚撕脫傷， 合并肌腱、關節(jié)囊、韌帶損傷35例（44指），合并血管神經損傷10例（12指）， 合并雙側指動脈完全斷裂3例（4指）。

1. 2 微型外固定架的組成 采用天津新中醫(yī)療器械公司的COF外固定架系統(tǒng)， 基本結構為：帶螺紋連接桿、球形關節(jié)、連接桿上附有可加壓或牽伸轉盤、自攻固定針1套、夾針器1組；可選擇帶關節(jié)或不帶關節(jié)等多種型號， 基本滿足手部指骨任何部位骨折固定的手術要求。

1. 3 手術方法及術后管理 所有骨折均采用微型外固定架治療， 其中對粉碎性和囊內骨折采用1～2枚0.6克氏針臨時固定， 針尾留出體外早期拔除。指神經或臂叢麻醉下施術；復位骨折成功后， 可1～2枚克氏針臨時固定骨折， 并盡可能縫合骨膜及周圍軟組織；選擇合適進針點后小切口切開進針處皮膚， 于骨折兩端分別穿2枚固定針， 骨折段無條件進針可跨關節(jié)于正常指骨進針；安裝并調整外固定支架， 穩(wěn)定骨折后拆除克氏針。術后3 d被動活動正常關節(jié)， 預防肌腱粘連；術后3～4周開始動態(tài)指導損傷關節(jié)功能訓練；2個月一般骨折可達到臨床愈合標準， 拆除外固定架， 堅持主、被動功能訓練。

2 結果

本組病例39例（48指）骨折獲隨訪， 2例因辭工返鄉(xiāng)失訪。38例（47指）患者骨折愈合滿意， 骨折臨床愈合時間4～16周， 平均愈合時間6周， 其中32例（39指）5～8周達臨床愈合， 6例（8指）骨折愈合>8周， 最長16周， 為廣泛軟組織損傷、骨質粉碎， 術后通過延長固定時間， 適度加壓骨折端、理療等方法均愈合滿意， 1例（1指）為近節(jié)指骨中遠段指骨粉碎伴部分骨質、軟組織缺損， 患者強烈要求保留原有指骨， 予以外固定架聯(lián)合克氏針固定8周仍無愈合跡象， 繼而出現(xiàn)骨質吸收， 術后16周拆除外固定架后予以游離髂骨植骨融合近指間關節(jié)， 患者不滿意；用TAM評價術后手指活動度， 優(yōu)17指、良26指、中4指、差1指， 優(yōu)良率為89.6%。2例（2指）PIP關節(jié)及1例（2指）MP關節(jié)TAM評價術后手指活動度為中， 但患者滿意。本組病例中有27例（36指）為累及關節(jié)骨折， 均跨關節(jié)固定， 骨折愈合后10例（14指）出現(xiàn)關節(jié)屈曲攣縮， 延遲拆除外固定架， 給予動態(tài)管理調整外固定支架， 依據(jù)Ilizarov技術矯治關節(jié)攣縮， 取得滿意效果， TAM評價優(yōu)1指、良9指、中4指。

3 討論

3. 1 外固定架對關節(jié)內骨折的治療 對于指骨間關節(jié)骨折的治療一直是手部骨折治療的難點， 傳統(tǒng)技術治療時為求關節(jié)骨折解剖復位、牢固固定， 勢必需切開關節(jié)囊， 繼而對關節(jié)周圍結構產生的影響， 成為新的粘連因素， 加重關節(jié)功能受限。另外傳統(tǒng)技術治療關節(jié)骨折后， 為維持骨折穩(wěn)定， 難以開展早期訓練， 進而加重了關節(jié)攣縮、粘連， 關節(jié)功能丟失；外固定架固定骨折的原理是間接固定骨折， 對骨折處無二次損傷， 同時固定范圍靈活， 適應證廣， 其主要機制有：①牽引復位：通過牽引關節(jié)周圍韌帶和掌板結構的附著部位， 使一些關節(jié)面骨折塊復位， 同時將脫位的關節(jié)復位；持續(xù)牽張力可以維持復位的骨折塊， 防止受壓塌陷；術后即牽引撐開關節(jié)， 防止關節(jié)側副韌帶攣縮， 減少關節(jié)僵硬的發(fā)生率；外固定架可獨立固定損傷關節(jié)解放其余關節(jié)活動， 因此術后急性出血期后即可開始肌腱滑動訓練， 預防粘連、攣縮， 術后3周即可松開中間螺栓開始關節(jié)研磨活動， 利于關節(jié)面的重塑；②加強固定和早期功能訓練：早期跨關節(jié)的固定有利于骨折的穩(wěn)定和愈合， 同時外固定架可獨立固定損傷關節(jié)解放其余關節(jié)活動， 因此術后急性出血期后即可開始肌腱滑動訓練， 預防粘連、攣縮， 解決了制動與早期訓練的矛盾。

3. 2 外固定架治療指骨關節(jié)周圍骨折的優(yōu)點 對于關節(jié)周圍骨折的手術治療， 內固定方法常用克氏針、鋼絲、可吸收材料、鋼板[1， 2]：①鋼板固定需切開關節(jié)囊， 剝離損傷大， 且周圍有較多滑動裝置包繞， 限制鋼板置放， 且易導致術后關節(jié)攣縮， 同時對于累及關節(jié)粉碎的骨折常因關節(jié)端骨折不能提供螺釘轉孔的空間或散失螺釘把持力而限制其應用；②克氏針、鋼絲固定不夠穩(wěn)定， 強度差等缺點無法避免[3， 4]；常需固定關節(jié)， 不利術后功能的恢復；③可吸收生物材料常用髓內固定和螺釘固定， 髓內固定防旋轉差、固定穩(wěn)定性差等缺點嚴重制約其應用， 可吸收螺釘在指骨的使用一般僅限于髁部的撕脫骨折塊。外固定架優(yōu)點：

①患者易接受， 大多患者對骨折的恐懼來自體內植入內固定材料及對外觀、功能的恢復的擔憂， 外固定支架僅需植入4枚

固定針， 無需其他植入物， 固定骨折同時可牽引關節(jié)， 減少甚至避免關節(jié)功能的丟失；②微創(chuàng)， 手術切口小， 遺留瘢痕少、對骨折無需再次廣泛剝離骨膜及軟組織， 再次損傷小， 骨折愈合時間縮短， 可早期進行功能鍛煉；③同時累及關節(jié)骨與軟組織結構時， 不可避免將出現(xiàn)關節(jié)軟組織攣縮、關節(jié)功能丟失， 利用外固定支架技術在穩(wěn)定骨折的同時牽拉關節(jié)韌帶， 較少了軟組織攣縮， 術后可通過動態(tài)調整外固定支架角度及牽引、再配合理療矯治關節(jié)攣縮[5]， 大大提高術后功能的恢復， 避免二次手術、減少治療時間及費用；④對于少數(shù)術后出現(xiàn)骨折再移位病例， 骨折愈合困難患者提供術后補救機會， 本組病例中有1指術后早期出現(xiàn)掌側成角畸形、8指骨折延遲愈合， 通過調整外固定架角度、延長固定時間、適度加壓骨折端、理療等方法均達到滿意效果；⑤拓寬了骨折內固定手術適應證， 特別是對于合并皮膚缺損的患者， 可先皮瓣覆蓋創(chuàng)面后， 再予以外固定架固定， 同時修復骨折及軟組織損傷且避免損傷區(qū)域植入物， 減少術后感染等相關并發(fā)癥， 拓寬了保留關節(jié)術式的適應證， 外固定支架可跨關節(jié)間接固定骨折， 可保留傳統(tǒng)技術無法保留關節(jié)的功能。

3. 3 本組有1例患者術后骨折不愈合， 為近節(jié)指骨中遠段指骨粉碎伴部分骨質、軟組織缺損。分析原因可能是：骨折游離失去血供， 長段骨折且粉碎、血供重建困難者， 骨質缺損影響骨折愈合。本組關節(jié)內骨折中4指功能欠佳除損傷重累及關節(jié)面及關節(jié)周圍組織外， 不能堅持術后動態(tài)功能訓練管理為主要影響因素。

綜上所述， 隨著患者對療效的要求不斷提升， 微型外固定架無疑對指骨間關節(jié)周圍骨折特別是累及關節(jié)的骨折提供了一種微創(chuàng)、經濟、患者易接受且療效優(yōu)良的選擇。

參考文獻

[1] 揚輝， 唐三元， 丁軒， 等. 微型鋼板螺釘固定治療掌指骨骨折. 中國骨與關節(jié)損傷雜志， 2001， 16（3）：190.

[2] 李曉陽， 楊勝武， 高偉陽， 等. AO微型鋼板螺釘與克氏針治療掌指骨骨折的比較研究. 中華手外科雜志， 2004， 20（1）：42-43.

[3] 勞杰， 顧玉東， 徐建光， 等. 應用AO微型不銹鋼板內固定治療手部骨折. 中華手外科雜志， 2002， 18（2）：66-68.

[4] 郭廣惠， 牛軍. AO微型鋼板治療掌指骨粉碎性骨折. 實用骨科雜志， 2007， 13（6）：379-380.

[5] 李華龍， 常思靈， 孔圳， 等. Ilizarov技術治療關節(jié)攣縮僵硬的研究進展. 實用醫(yī)學雜志， 2013， 29（22）：3777-3779.

[收稿日期：2016-01-19]