王剛　張濤　李建　王麗君　王靜　謝愛平

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·臨床研究·

內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈在冠狀動脈旁路移植術(shù)中的臨床研究

王剛張濤李建王麗君王靜謝愛平

266034山東青島，青島阜外醫(yī)院心臟中心

【摘要】目的分析比較內(nèi)窺鏡與傳統(tǒng)開放式獲取大隱靜脈應(yīng)用于冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)的早期臨床效果。方法納入2010年3月至2013年1月298例采用內(nèi)窺鏡靜脈采集法(EVH)行CABG的患者(EVH組)，并與同期309例采用傳統(tǒng)切開靜脈采集法(CVH)行CABG的患者(CVH組)進(jìn)行比較，對比兩組患者術(shù)前資料、手術(shù)情況和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果兩組患者在獲取靜脈時間、獲取靜脈長度、靜脈橋數(shù)、總手術(shù)時間、術(shù)后住院時間以及切口感染或延遲愈合、切口血腫、局部皮膚壞死、皮炎發(fā)生率等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；而EVH組患者住院期間腿部疼痛(17.4%比51.1%，P=0.000)、住院期間腿部水腫(0.7%比32.7%，P=0.000)及淋巴漏(0比7.4%，P=0.000)發(fā)生率均顯著低于CVH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論CABG術(shù)中應(yīng)用EVH能夠顯著減輕創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)窺鏡；大隱靜脈；冠狀動脈旁路移植術(shù)

隨著人民生活水平的改善，冠心病的發(fā)病率逐年增高，行冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)的患者也越來越多，CABG已成為治療冠心病的主要手段[1]。目前，CABG中應(yīng)用的血管材料主要包括乳內(nèi)動脈(胸廓內(nèi)動脈)、大隱靜脈、小隱靜脈、橈動脈及胃網(wǎng)膜動脈等，經(jīng)典的搭配為常規(guī)取左側(cè)乳內(nèi)動脈與前降支吻合，其他血管材料的主要來源是大隱靜脈[2]。傳統(tǒng)切開靜脈采集法(conventional vein harvesting，CVH)，手術(shù)切口創(chuàng)面大，術(shù)后不良事件發(fā)生率高[3]。而內(nèi)窺鏡靜脈采集(endoscopic vein harvesting，EVH)是一種微創(chuàng)采集方式，能有效減輕患者疼痛、改善預(yù)后[4]。本研究探討EVH和CVH 對行 CABG 的患者術(shù)后恢復(fù)的影響。

1對象與方法

1.1研究對象

納入2010年3月至2013年1月于青島阜外醫(yī)院心臟中心采用EVH行CABG的患者298例(EVH組)及CVH行CABG的患者309例(CVH組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<80歲，因冠狀動脈多支病變行擇期CABG的患者；(2)左心室射血分?jǐn)?shù)>50%；(3)采用大隱靜脈作為橋血管的患者；(4)術(shù)前無明顯感染及肝腎等重要臟器功能異?；颊?。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前空腹血糖>8.0 mmol/L患者；(2)合并其他內(nèi)分泌代謝性疾病患者；(3)術(shù)前并發(fā)惡性心血管事件患者(頻發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常、心原性腦卒中等)；(4)明顯大隱靜脈曲張患者。

1.2大隱靜脈采集方法

術(shù)前仔細(xì)閱讀冠狀動脈造影光盤，決定大隱靜脈的長度及術(shù)中搭橋數(shù)目。CVH法：首先從足踝外側(cè)確定大隱靜脈的位置，切開大隱靜脈上方的皮膚，充分游離皮下組織、側(cè)支并結(jié)扎。離斷大隱靜脈遠(yuǎn)段，插入套頭針，注水充分充盈大隱靜脈，觀察有無漏水，取合適的長度；離斷近段，用7號黑絲線結(jié)扎，縫合皮膚切口，以常規(guī)彈力繃帶加壓包扎24 h。EVH法：主要器械包括牽開器、皮下解剖器、靜脈剝離器、腔鏡電刀和鈦夾鉗。切口包括腔鏡入口和靜脈離斷口。將下肢置于外旋、微屈曲位，先在膝部內(nèi)側(cè)作長為1.5～2.0 cm切口，游離一段大隱靜脈，放置牽開器。在腔鏡顯示器輔助下，使用皮下解剖裝置沿所取大隱靜脈主干的淺表面緩慢仔細(xì)推進(jìn)，形成隧道，鈍性分離周圍脂肪組織，充分完全游離大隱靜脈，電凝離斷分支，嚴(yán)格止血，避免損傷大隱靜脈主干。根據(jù)所需靜脈的長度和部位，在對應(yīng)處作0.5 cm左右切口，離斷后取下大隱靜脈。大隱靜脈取出后仔細(xì)檢查，確保主干無破損，必要時用7/0 Prolene線修補缺損。于皮下隧道內(nèi)仔細(xì)止血，縫合切口后用彈力繃帶纏繞整個下肢，以避免隧道內(nèi)死腔。1.3觀察指標(biāo)

記錄患者年齡、體重、糖尿病史、左心室射血分?jǐn)?shù)、有無合并心絞痛、左主干病變及陳舊性心肌梗死等資料；詳細(xì)記錄大隱靜脈獲取時間、獲取長度、靜脈橋數(shù)、總手術(shù)時間及術(shù)后住院時間，術(shù)后仔細(xì)觀察住院期間腿部疼痛(以患者自述疼痛為準(zhǔn)，非手術(shù)因素導(dǎo)致的疼痛除外)、切口感染或延遲愈合、切口血腫、住院期間腿部水腫(取血管側(cè)腿部出現(xiàn)凹陷性水腫，心力衰竭導(dǎo)致的水腫除外)、局部皮膚壞死、皮炎及淋巴漏等術(shù)后并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較

兩組患者年齡、性別、肥胖、不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛、左主干病變、左心室射血分?jǐn)?shù)、合并糖尿病、靜脈曲張、陳舊性心肌梗死等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05，表1)。

表1　兩組患者基線資料比較

注：肥胖，體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2；EVH，內(nèi)窺鏡靜脈采集法；CVH，傳統(tǒng)切開靜脈采集法

2.2兩組患者手術(shù)情況及數(shù)據(jù)分析

兩組患者獲取靜脈時間、獲取靜脈長度、靜脈橋數(shù)、總手術(shù)時間、術(shù)后住院時間等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05，表2)。

表2　兩組患者手術(shù)情況和數(shù)據(jù)比較±s)

注：EVH，內(nèi)窺鏡靜脈采集法；CVH，傳統(tǒng)切開靜脈采集法

2.3兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患者切口感染或延遲愈合、切口血腫、局部皮膚壞死、皮炎發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；而EVH組患者住院期間腿部疼痛(17.4%比51.1%，P=0.000)、住院期間腿部水腫(0.7%比32.7%，P=0.000)及淋巴漏(0比7.4%，P=0.000)發(fā)生率均顯著低于CVH組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3　兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較[例(%)]

注：EVH，內(nèi)窺鏡靜脈采集法；CVH，傳統(tǒng)切開靜脈采集法

3討論

目前，在CABG中最常用的旁路材料仍然是大隱靜脈。CVH法的優(yōu)勢包括：技術(shù)成熟易于掌握，手術(shù)術(shù)野顯露充分，能更好地處理大隱靜脈主干及其分支，對大隱靜脈主干損傷比較小，但腿部切口長，創(chuàng)傷大，術(shù)后會出現(xiàn)疼痛、紅腫、出血等并發(fā)癥，在一定程度上會延遲患者術(shù)后早期下床活動，尤其是對于存在糖尿病、肥胖等獨立危險因素的患者更容易發(fā)生切口感染[5]。同時，術(shù)中還要切皮神經(jīng)及淺表淋巴管，有部分患者會出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域感覺減退甚至缺失，術(shù)后會發(fā)生淋巴性水腫以及淋巴管炎等并發(fā)癥。另一方面，由于手術(shù)切口比較長，也會影響美觀。Aziz等[6]采取的間斷切開方法，盡管可以在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生，但是手術(shù)難度較大，易損傷大隱靜脈主干。該方法仍然停留在直視操作的層面，組織牽拉損傷仍較重，皮膚切口較大，至今未被廣泛采用。

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，人們對微創(chuàng)方法的安全性給予了高度關(guān)注。Cable 等[7]報道了應(yīng)用內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈后，病理檢查結(jié)果與傳統(tǒng)方法并無區(qū)別。Meyer等[8]對內(nèi)窺鏡獲取的大隱靜脈進(jìn)行了肉眼觀察及術(shù)后組織學(xué)檢查(靜脈內(nèi)膜的光學(xué)鏡檢、Ⅷ因子、CD34等)，結(jié)果表明，應(yīng)用EVH技術(shù)獲取的大隱靜脈在CABG中用作橋血管是安全可靠的，與CVH法獲取的大隱靜脈比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有文獻(xiàn)報道顯示，腔鏡輔助取材的質(zhì)量與傳統(tǒng)方法相似，且術(shù)后腿部并發(fā)癥較少，有利于患者早期活動和康復(fù)[9-11]。

糖尿病和肥胖是CABG后的獨立危險因素。Carpino等[12 ]研究證明，應(yīng)用EVH獲取大隱靜脈可以顯著降低CABG后腿部切口并發(fā)癥的發(fā)生率。Alrawi等[13]和 Black等[14 ]對EVH獲取的大隱靜脈通過電子顯微鏡和光學(xué)顯微鏡的方法進(jìn)行比較，對EVH技術(shù)的安全性給予了肯定?？偠灾?，采用EVH技術(shù)獲取大隱靜脈，技術(shù)安全可靠，質(zhì)量與傳統(tǒng)開放方法獲取比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對血管化的治療亦無明顯差別，但EVH技術(shù)能減少CABG后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，明顯減少患者的創(chuàng)傷及改善預(yù)后。

EVH雖然優(yōu)勢明顯，但并不適用于每位患者，主要適應(yīng)證有：(1)合并有較多高危因素，如高齡、肥胖、糖尿病等[15 ]；(2)術(shù)前預(yù)計需要1根以上的靜脈橋血管；(3)下肢靜脈結(jié)構(gòu)及功能正常，無靜脈曲張及硬化。主要禁忌證有：(1)靜脈管腔直徑過小、曲張或結(jié)構(gòu)異常；(2)急診手術(shù)；(3)手術(shù)費用與效果相比并不理想；(4)血管貼皮、壁薄、分支極多或三者同時存在。在進(jìn)行操作時，應(yīng)注意以下幾點：(1)避免下肢靜脈輸液。(2)術(shù)中動作規(guī)范、輕柔，禁止過度牽拉大隱靜脈，切斷分支時要遠(yuǎn)離主干，避免灼傷皮下組織。(3)對于較粗的側(cè)支，給予多次抗凝治療或用銀夾夾閉防止術(shù)后出血。(4)靜脈取下后要詳細(xì)檢查是否有未凝結(jié)的側(cè)支，防止術(shù)后出血；對過長的側(cè)支，要修整至合適長度。(5)靜脈取出后在打水檢查時，避免壓力過高，損傷血管內(nèi)膜，減少血管使用壽命，一般壓力不超過200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[16]。修整完善后將取下的血管立即放入血管保護(hù)液中保存[17 ]。(6)大隱靜脈離斷后立即應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎下肢，避免皮下血腫。術(shù)中注意及時觀察足背動脈搏動、感覺、皮溫，24 h后解除繃帶，觀察傷口顏色、有無血腫、出血，及早進(jìn)行相應(yīng)處理，包括理療、間斷加壓包扎等。

本研究通過對比發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用內(nèi)窺鏡采集大隱靜脈并不增加手術(shù)時間及住院天數(shù)，大隱靜脈的取材時間與傳統(tǒng)切開采集靜脈相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但能顯著減少術(shù)后腿部并發(fā)癥，尤其在腿部疼痛、水腫及淋巴漏等方面優(yōu)勢明顯。不可否認(rèn)的是EVH有一定的學(xué)習(xí)曲線，在開始階段，無論是大隱靜脈的質(zhì)量還是采集時間與CVH相比都有不小的差距，但經(jīng)歷過最初的學(xué)習(xí)階段，筆者認(rèn)為操作30例以上，便可以熟練掌握EVH，此項技術(shù)的優(yōu)勢便體現(xiàn)出來。到目前為止，對于EVH應(yīng)用于CABG的遠(yuǎn)期效果報道較少，尤其是關(guān)于靜脈橋的通暢率主要集中于術(shù)后早期。關(guān)于靜脈橋遠(yuǎn)期通暢率的研究更值得關(guān)注。

總之，EVH技術(shù)獲取大隱靜脈安全可靠，能顯著降低傷口并發(fā)癥發(fā)生率[18 ]，技術(shù)成熟后獲取的大隱靜脈質(zhì)量優(yōu)良，與CVH技術(shù)獲取的大隱靜脈無明顯差別。EVH對減少患者術(shù)后并發(fā)癥和提高患者術(shù)后生活質(zhì)量有很大幫助，符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科的發(fā)展方向。

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DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.04.003

通信作者：王剛，Email：wg20031998@163.com

【中圖分類號】R654.3

Corresponding author:WANG Gang, Email: wg20031998@163.com

(收稿日期:2016-01-29)

Clinical research of endoscopic great saphenous vein harvesting in coronary artery bypass grafting

WANGGang,ZHANGTao,LIJian,WANGLi-jun,WANGJing，XIEAi-ping.

DepartmentofHeartCenter,QingdaoFuwaiHospital,Qingdao266034,China

【Abstract】ObjectiveTo analyze and compare the early clinical effects of endoscopic versus conventional great sapenous vein harvesting undergoing and after coronary artery bypass grafting. Methods Endoscopic great saphenous vein harvesting was performed in 298 patients undergoing coronary artery bypass grafting from Mar. 2010 to Jan. 2013. Clinical data of the 298 patients (EVH Group) were compared with another 309 patients (CVH Group) in respect of the preoperative data, operating data and postoperative complications. ResultsNo significant difference was found between the two groups in the data of acquisition time, length of great saphenous vein, number of bypasses, operating time, hospitalization time after operation, rates of incision site infection and hematoma formation, local skin necrosis and dermatitis (all P>0.05). Less complaint of lower limb pain (17.4% vs. 51.1%), limb edema (0.7% vs. 32.7%) and lymphatic leakage (0 vs. 7.4%) was observed in the EVH group as compared to the CVH group (all P<0.01). ConclusionsUse of endoscopic vein harvesting in coronary artery bypass grafting can alleviate the operative wound and decrease the incidence of local complication.

【Key words】Endoscope;Great sapenous vein;Coronary artery bypass grafting