郭嘉嘉?林慶勝?韓利勛

【摘要】 目的 探討電視胸腔鏡（VATS）治療自發(fā)性氣胸的臨床應(yīng)用效果和經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧分析應(yīng)用VATS治療自發(fā)性氣胸 30例患者資料。結(jié)果 30例患者手術(shù)均獲成功， 手術(shù)時間35～120 min， 無中轉(zhuǎn)開胸。全組無死亡， 無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論 VATS是一種治療自發(fā)性氣胸的安全、有效方法。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡外科；自發(fā)性氣胸

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.059

自發(fā)性氣胸為胸外科的常見疾病之一， 病因?yàn)榉未笈萜屏眩?體型偏瘦的年輕男性易患自發(fā)性氣胸。據(jù)報道， 若選擇保守治療， 首次發(fā)作后患者的復(fù)發(fā)率約為20%， 再次發(fā)作后患者的復(fù)發(fā)率約為50%， 三次發(fā)作后患者的復(fù)發(fā)率>80%[1]。但傳統(tǒng)的開胸手術(shù)治療創(chuàng)傷較大。VATS外科治療自發(fā)性氣胸具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快且不易復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)。本院2013年9月～2015年3月應(yīng)用電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸30例， 療效滿意， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組病例共30例， 其中男25例， 女5例， 年齡14～46歲， 平均年齡（20±9）歲。單側(cè)自發(fā)氣胸28例（左側(cè)15例， 右側(cè)13例）， 雙側(cè)自發(fā)氣胸1例， 合并血胸伴失血性休克1例；第一次發(fā)作5例， 第二次發(fā)作20例， 多次（≥3次）發(fā)作者5例。第一次發(fā)作手術(shù)的患者， 術(shù)前均先行胸腔閉式引流術(shù)， 再次發(fā)作的病例中， 有12例曾在內(nèi)科行穿刺抽氣等保守治療， 效果不佳后， 再轉(zhuǎn)入本科手術(shù)治療。

1. 2 手術(shù)方法 術(shù)前患者均嚴(yán)格戒煙， 合并炎癥的先充分抗感染治療， 并積極給予霧化吸入等呼吸道準(zhǔn)備。所有患者均采用全身麻醉（全麻）， 雙腔氣管插管， 患側(cè)肺萎縮?；颊卟扇〗?cè)臥位， 首先于腋中線第6、7肋間切一個2 cm切口， 為觀察孔， 置入胸腔鏡， 一般在腋前線第4或第5肋間， 作一個長度2.0～3.0 cm的操作孔；若胸腔粘連， 操作困難， 可在腋后線與肩胛下線之間第6或第7肋間再作一個輔助操作孔， 長2.0～3.0 cm。首先經(jīng)觀察孔置入胸腔鏡， 若發(fā)現(xiàn)胸腔有粘連， 先使用電鉤分離胸腔粘連， 分離粘連時需小心觀察粘連中是否有血管， 并注意止血。然后經(jīng)操作孔置入卵圓鉗， 探查肺大泡。用卵圓鉗夾起肺大泡， 采用腔鏡直線型切割縫合器切除肺大泡， 對于臟層胸膜下的較小肺大泡用電凝處理。再用干紗布做胸膜摩擦固定， 關(guān)胸前胸腔內(nèi)注入37℃左右生理鹽水， 麻醉師膨肺， 檢查有無漏氣， 漏氣多的地方用4號線局部縫合， 對于未見明顯肺大泡及漏氣者， 應(yīng)用多層干紗布， 從胸頂開始行胸膜摩擦固定， 最后經(jīng)觀察孔留置28或 30號胸腔閉式引流管， 分層縫合操作孔。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)均獲成功， 無中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時間35～120 min， 平均時間（60±20）min；術(shù)中出血量為30～150 ml。術(shù)后胸腔引流1～5 d， 平均引流量3.5 d；引流量60～500 ml/d；1例患者為自發(fā)性血?dú)庑匕樾菘思痹\入院， 行積極補(bǔ)液抗休克治療， 穩(wěn)定生命體征后急診于全麻下行VATS手術(shù)， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔有積血約2000 ml， 清除積血后探查發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)為下肺韌帶內(nèi)血管破裂， 徹底止血， 患者術(shù)后痊愈出院。本組病例住院時間為10～17 d， 平均住院時間（12±2）d；所有病例均無嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后門診隨訪3～20個月， 無死亡、無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

肺尖或下葉背段的肺大泡破裂， 為引起自發(fā)性氣胸的常見病因， 臨床研究發(fā)現(xiàn)細(xì)小的支氣管炎癥性病變常引起肺大泡， 炎癥導(dǎo)致細(xì)支氣管的黏膜水腫、管腔狹窄， 炎性分泌物滯留， 造成肺泡內(nèi)氣體呼出受限， 肺泡內(nèi)壓力升高， 肺泡腔不斷擴(kuò)大， 使肺泡壁的彈力纖維斷裂， 形成了肺大泡[2]。大多數(shù)自發(fā)性氣胸患者經(jīng)胸腔穿刺抽氣或行胸腔閉式引流術(shù)后， 癥狀可減輕， 但這些方法不能去除肺大泡， 患者容易復(fù)發(fā)， 而傳統(tǒng)的剖胸肺大泡切除術(shù)， 手術(shù)創(chuàng)傷大， 術(shù)后瘢痕大， 患者痛苦大， 恢復(fù)慢[3]。相對于傳統(tǒng)剖胸手術(shù)， VATS手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、手術(shù)瘢痕小、并發(fā)癥少、住院時間短等特點(diǎn)， 所以目前電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸， 已成為治療自發(fā)性氣胸的首選術(shù)式。

自發(fā)性氣胸的手術(shù)適應(yīng)證為：≥2次發(fā)作的氣胸或氣胸雖為首次發(fā)作， 但有下列情況之一：①自發(fā)性血?dú)庑?；②自發(fā)性張力性氣胸；③雙側(cè)同時或先后發(fā)作的自發(fā)性氣胸， 因?qū)Ψ喂δ苡绊懘螅虎艽┐膛艢饣蜷]式引流后持續(xù)漏氣， 即有效的胸腔閉式引流 1周， 肺仍然不能復(fù)張或仍持續(xù)漏氣的患者；⑤特殊工種者， 如飛行員、潛水員或長期野外工作者或缺少基本醫(yī)療救護(hù)條件的地區(qū)的患者。對于運(yùn)動員和大、中學(xué)生也可以適當(dāng)放寬手術(shù)的指征。VATS處理肺大泡有多種方法， 如電鉤電凝術(shù)、激光術(shù)、鈦夾鉗閉術(shù)、氬氣凝固術(shù)， 腔內(nèi)套扎器套扎術(shù)及采用腔鏡用直線切割縫合器切除肺大皰。本組病例均采用腔鏡用直線切割縫合器處理肺大泡。反復(fù)發(fā)作的氣胸及多次行胸腔閉式引流術(shù)的病例， 分離粘連時， 要特別注意粘連中可能含血管束帶， 注意止血， 切斷處應(yīng)盡量靠近肺側(cè)端。本組病例手術(shù)均獲成功， 無中轉(zhuǎn)開胸， 術(shù)后門診隨訪 3～20個月， 無死亡、無復(fù)發(fā)病例。

目前， 對術(shù)中是否需行胸膜固定術(shù)， 觀點(diǎn)不一， 根據(jù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)， 大多數(shù)患者都不需固定胸膜[4]。經(jīng)驗(yàn)為， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺大泡較為局限， 充分切除的患者， 不一定需要行胸膜固定， 但在處理復(fù)發(fā)性氣胸、肺大皰及漏氣不明確或彌漫性肺大皰的同時， 行胸膜摩擦固定， 可以促進(jìn)胸腔粘連， 減少氣胸復(fù)發(fā)幾率。胸膜固定術(shù)已有近80年的歷史， 早期多采用四環(huán)素、滑石粉、紅霉素等藥物。但應(yīng)用藥物化學(xué)固定， 有可能引起肺炎、肺水腫甚至遠(yuǎn)期致癌的可能?，F(xiàn)階段多采用機(jī)械固定法， 如胸膜摩擦固定， 摩擦破壞臟層胸膜， 引起纖維滲出， 術(shù)后粘連， 固定胸膜。

總之， 自發(fā)性氣胸是胸科常見病、多發(fā)病， 絕大部分自發(fā)性氣胸是由肺大泡破裂所引起?；颊呓?jīng)胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術(shù)后可好轉(zhuǎn)或自愈， 但因無法處理肺大泡， 術(shù)后具有復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)；而傳統(tǒng)的開胸手術(shù)對患者損傷大、患者術(shù)后恢復(fù)慢。胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、住院時間短、恢復(fù)快且效果與開胸手術(shù)無明顯差異的優(yōu)點(diǎn)， 可作為治療自發(fā)性血?dú)庑氐氖走x方法。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-01-04]