張 樂 劉凱東 白月奎（北京市海淀醫(yī)院，北京 100080）

促纖維增生性小圓細(xì)胞腫瘤1例病例報(bào)道

張 樂 劉凱東 白月奎
（北京市海淀醫(yī)院，北京 100080）

促纖維增生性小圓細(xì)胞腫瘤；病例報(bào)道

1 病例資料

患者男性，24歲，因“右下腹痛20 d，加重伴發(fā)熱5 d”于2013年10月10日收入院?；颊呷朐?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹脹痛，5 d前上述癥狀加重，伴發(fā)熱，體溫最高39 ℃，行腹部CT（圖1）：大網(wǎng)膜成餅狀，腹腔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)，腹腔內(nèi)多發(fā)種植轉(zhuǎn)移灶，查體：腹部膨隆，下腹部可見多發(fā)皮疹。右下腹壓痛，無反跳痛，肌緊張，腹部可觸及直徑15 cm包塊，質(zhì)硬，邊界不清，不可推動。CA125 494.9 U/mL，于2013年10月15日全身麻醉下行“剖腹探查術(shù)+腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”，術(shù)后病理（圖2）：腫瘤呈多結(jié)節(jié)灶狀生長遍布大網(wǎng)膜；結(jié)節(jié)直徑0.3～17 cm，總體積24 cm×19 cm×9 cm，免疫組化染色結(jié)果calretinin（++），vimentin（+），AE1/AE3（灶狀+），EMA（灶狀+），desmin（-），NSE（-），WT1（-），CK5/6（-），CD99（-），myoD1（-），Ki67（25%+）。術(shù)后病理送醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院會診病理診斷：（大網(wǎng)膜）小細(xì)胞性惡性腫瘤，主要呈巢片狀分布，部分似有上皮樣分化，考慮為促纖維增生性小圓細(xì)胞腫瘤。分子病理檢測結(jié)果：EWSR1（22q12）染色體易位。患者術(shù)后恢復(fù)良好，3 d排氣，7 d進(jìn)流食，術(shù)后傷口愈合良好。術(shù)后化療：2013年11月7日、2013年11月28日、2013年12月20日、2014年1月13日予以環(huán)磷酰胺+表阿霉素+順鉑方案化療，復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，予以紫杉醇300 mg D1+VP16 250 mg D1-D5+恩度15 mg D1-D14+希羅達(dá)2000 mg BID D1-D14方案化療1個(gè)周期，化療后復(fù)查腹部B超腹水較前增多，2014年2月26日予以順鉑60 mg D1+恩度30 mg D3+5-FU 2000 mg D3腹腔灌注化療，每7 d 為1個(gè)周期，共6個(gè)周期，后因化學(xué)性腹膜炎經(jīng)腫瘤醫(yī)院?？茣\后改為伊立替康320 mg D1+希羅達(dá)1500 mg BID D1-D10+替莫唑胺300 mg D1-D14+恩度15 mg D1-D14+沙利度胺200 mg D1-D14化療，21 d為1個(gè)周期，共化療4個(gè)周期，后于醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院參加藥物臨床試驗(yàn)，口服CM082藥物4個(gè)周期，因腫瘤進(jìn)展，于2015年2月死亡?？偵嫫?6個(gè)月。

圖1 術(shù)前CT

圖2 術(shù)中標(biāo)本

2 討 論

促纖維增生性小圓細(xì)胞腫瘤（DSRCT）是一種少見的起源不明的軟組織腫瘤，由小的圓形細(xì)胞構(gòu)成，由于染色體上t（11；22）（p13；q13）轉(zhuǎn)位，導(dǎo)致EWS-WT1混合基因的表達(dá)，男女發(fā)病比例約為4∶1［1］。

最早由Sesterhenn等發(fā)現(xiàn)，作為未分化的上皮細(xì)胞來源的惡性腫瘤，多見于青年男性陰囊和腹膜漿膜面。1989年Gerald和Rosai 發(fā)表了第1例明確定義DSRCT的病例報(bào)道。Gozalez-Crussi報(bào)道了3例腹腔來源的病例［2］。目前多組病例報(bào)道了DSRCT在腹腔內(nèi)，腹腔外，包括卵巢、睪丸、腹膜、軟組織、頭頸部等多部位均可出現(xiàn)。

DSRCT是一種高度惡性腫瘤，免疫組化可表現(xiàn)為上皮、漿膜、神經(jīng)等多種分化，大多數(shù)累及青年男性的腹腔內(nèi)組織，臨床進(jìn)展快，復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見，手術(shù)、放療、化療等常規(guī)治療效果不佳。它的特征性的組織學(xué)表現(xiàn)是小圓細(xì)胞腫瘤，周圍由硬化的纖維組織包繞。

患者臨床表現(xiàn)為腹脹，腹部腫塊，腹水，排尿困難，發(fā)熱，體質(zhì)量減輕，偶爾表現(xiàn)為肝臟腫大，壓迫其他組織器官時(shí)可引起腸梗阻，腎積水，腎功能不全等異常。

DSRCT是小圓細(xì)胞腫瘤的一種，小圓細(xì)胞腫瘤（神經(jīng)母細(xì)胞瘤，EWING肉瘤）具有特征性的免疫組化表現(xiàn)，有特殊的染色體移位，將DSRCT與其他小圓細(xì)胞腫瘤相鑒別非常重要，因?yàn)镈SRCT是一種高度惡性腫瘤，平均生存期＜2年。組織學(xué)上來說，DSRCT有分化良好的細(xì)胞巢、細(xì)胞島或是細(xì)胞帶。由大量纖維組織包繞，細(xì)胞和纖維組織的比例可以有很大變化，可以觀察到組織壞死、囊性變、出血。明顯的增生性的間質(zhì)血管是其特性的表現(xiàn)，免疫組化染色對鑒別有一定幫助，DSRCT免疫組化染色表現(xiàn)為WT1陽性，細(xì)胞質(zhì)和核周染色，NSE和CD15常為陽性，CD99在DSRCT中為陽性，這點(diǎn)不同于EWINGS肉瘤和PNET。

染色體t（11；22）（p13；q13）轉(zhuǎn)位，導(dǎo)致EWS-WT1混合基因的表達(dá)，這種基因可以通過反轉(zhuǎn)錄-多聚酶鏈反應(yīng)，F(xiàn)ISH檢測，和分子序列檢測等方法來檢測。過表達(dá)的WT1蛋白，是腎臟和性腺轉(zhuǎn)錄基因的激活因子，它調(diào)節(jié)腎臟從髓質(zhì)到皮質(zhì)的轉(zhuǎn)變。所以DSRCT中過表達(dá)的WT1蛋白，可能與腫瘤細(xì)胞中皮質(zhì)和髓質(zhì)標(biāo)志物的表達(dá)有關(guān)。最近研究表明：這種蛋白能夠激活胰島素樣生長因子1，所以，這種蛋白可能與DSRCT細(xì)胞增殖有關(guān)［3］。

影像學(xué) CT平掃表現(xiàn)為多發(fā)的軟組織包塊。內(nèi)有低密度的點(diǎn)狀區(qū)域。在增強(qiáng)CT表現(xiàn)為不均勻的強(qiáng)化，反映了腫瘤的壞死。MR T1像表現(xiàn)為等密度或低密度病灶，T2像表現(xiàn)為高密度信號。PET-CT有助于準(zhǔn)確的分級，并證實(shí)其他影像學(xué)檢查可疑的病灶。DSRCT的影像學(xué)表現(xiàn)與其他腹腔原發(fā)腫瘤相似。需要與穿刺活檢病理相結(jié)合以進(jìn)一步確診。

多種分級方法可應(yīng)用于DSRCT的分級，通常根據(jù)腫瘤的大小和數(shù)目分級。Per Gilly分級是根據(jù)腫瘤大小和累及腹膜的程度分級。文獻(xiàn)中提到的還有PCI分級［4］。通常用于評估腹膜腫瘤擴(kuò)散后的嚴(yán)重程度。PCI的分級標(biāo)準(zhǔn)包括解剖位置，數(shù)目和病變大小。但PCI的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步評估。見表1。

標(biāo)1 DSRCT的per Gilly分級

由于文獻(xiàn)報(bào)道有限，目前并沒有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。手術(shù)、放療、化療都是可采用的選擇。①手術(shù)：R0切除幾乎不可能，大多數(shù)患者手術(shù)方式為減瘤術(shù)。外科手術(shù)對于是否提高生存期仍是未知數(shù)，曾有文獻(xiàn)報(bào)道R0切除后顯著改善生存期。但對肝轉(zhuǎn)移的患者，根治腫瘤是不可能的，文獻(xiàn)報(bào)道：外科減瘤術(shù)后中位生存期34個(gè)月，而單純活檢術(shù)后中位生存期僅14個(gè)月。Lal等的薈萃研究入組66例患者，其中腹盆腔來源63例，27例合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，29例行減瘤術(shù)，外科手術(shù)后3年生存期為58%，而未手術(shù)組3年生存率為0［5］。雖然手術(shù)效果不錯，但手術(shù)和化療后復(fù)發(fā)仍非常普遍，術(shù)后仍需輔助治療甚至二次手術(shù)，當(dāng)腫瘤占位效應(yīng)明顯時(shí)，減瘤術(shù)能明顯改善癥狀。②化療：DSRCT對化療不敏感。在DSRCT曾嘗試過許多高強(qiáng)度的聯(lián)合化療方案。但都沒有取得理想的效果，Biswas等報(bào)道化療的有效率為39%［6］。許多其他中心采用P6方案化療，包括6種化療藥物。1、2、3、6周期采用環(huán)磷酰胺2100 mg/（m2·d），阿霉素24 mg/（m2·d），長春新堿0.67 mg/（m2·d），4、5、7周期采用異環(huán)磷酰胺1800 mg/（m2·d），依托泊苷100 mg/（m2·d），Kushner等對12例手術(shù)后患者采用P6方案化療，所有12例患者都有效，但并沒有病理學(xué)完全緩解的病例。所以減瘤術(shù)是綜合治療的重要組成部分，他們認(rèn)為長期的無病生存期得益于減瘤術(shù)和P6化療。③腹腔灌注：對于控制腹膜轉(zhuǎn)移，外科減瘤術(shù)和腹腔灌注化療也是靜脈化療之外的一種選擇，Simon對3例患者進(jìn)行手術(shù)聯(lián)合腹腔灌注化療，其中2例在術(shù)后4～5個(gè)月死亡［7］，Hayes-Jordan等報(bào)道，2例患者在多個(gè)周期全身化療后進(jìn)行手術(shù)和腹腔灌注化療，達(dá)到了R0切除，獲得了長期生存［8］。但隨訪時(shí)間較短，尚需要進(jìn)一步研究。④放療：放療并沒有像手術(shù)和化療一樣廣泛的應(yīng)用。Goodman等報(bào)道了減瘤術(shù)，化療結(jié)合腹盆腔放療的21例病例，劑量為30 Gy。平均隨訪28個(gè)月，3年生存率48%，無復(fù)發(fā)生存率19%，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為19個(gè)月，絕大多數(shù)復(fù)發(fā)部位為腹腔和肝臟，其中81%的患者有上消化道毒性反應(yīng)，71%的患者有下消化道毒性反應(yīng)，所有患者均出現(xiàn)骨髓抑制，發(fā)生4級血小板減少，白細(xì)胞減少，紅細(xì)胞減少的概率分別為76%、29%、33%［9］。

Lal等報(bào)道聯(lián)合3種治療方法，3年生存率為55%，而以上3種方法單獨(dú)采用時(shí)，生存率僅27%，有10例（34.5%）患者平均隨訪2.4年后未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［10］。

總之，DSRCT是一種極為罕見的腫瘤，病死率高，預(yù)后差，診斷較困難，治療上可采用手術(shù)、化療、放療、腹腔灌注等聯(lián)合治療，可取得一定效果，該疾病的診治還有待進(jìn)一步臨床研究。

［1]Gerald WL，Rosai J.Case 2.Desmoplastic small cell tumor with divergent differentiation［J］.Pediatr Pathol，1989，9（2）:177-183.

［2]Gerald WL，Miller HK，Battifora H，et al.Intra-abdominal desmoplastic small round-cell tumor.Report of 19 cases of a distinctive type of high-grade polyphenotypic malignancy affecting young individuals［J］.Am J Surg Pathol，1991，15（6）:499-513.

［3]Zhu ZX，Wang J.Softtissue tumor pathology［M］.beijing:People's Medical Publishing House；2008.

［4]Amato RJ，Ellerhorst JA，Ayasa AG.Intraabdominal desmoplastic small cell tumor.Report and discussion of five cases［J］.Cancer，19 96，78（4）:845-851.

［5]Hassan I，Shyyan R，Donohue JH，et al.Intraabdominal desmoplastic small round cell tumors:a diagnostic and therapeutic challenge［J］.Cancer，2005，104（6）:1264-1270.

［6]Barnoud R，Sabourin JC，Pasquier D，et al.Immunohistochemical expression of WT1 by desmoplastic small round cell tumor［J］. Am J Surg Pathol，2000，24（6）:830-836.

［7]Gerald WL，Ladanyi M，de Alava E，et al.Clinical，pathologic，and molecular spectrum of tumors associated with t（11；22）（p13；q12）［J］.J Clin Oncol，1998，16（9）:3028-3036.

［8]Yang JL，Xu WP，Wang J，et al.Desmoplastic small round cell tumor:a clinicopathologic study of 15 cases［J］.Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi，2005，34（10）:650-655.

［9]Cummings OW，Ulbright TM，Young RH，et al.Desmoplastic small round cell tumors of the paratesticular region.A report of six cases［J］.Am J Surg Pathol，1997，21（2）:219-225.

［10]Bismar TA，Basturk O，Gerald WL，et al.Desmoplastic small cell tumor in the pancreas［J］.Am J Surg Pathol，2004，28（6）:808-812.

R730.43

B

1671-8194（2016）18-0207-02