師　蓉, 董澤紅，趙　煒, 陳雪婷，董麗蓉，馮　潔, 王雨生

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角膜屈光手術(shù)患者明暗瞳孔下Kappa角的變化及分析

師蓉, 董澤紅，趙煒, 陳雪婷，董麗蓉，馮潔, 王雨生

Department of Ophthalmology, Institute of Ophthalmology of Chinese PLA, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, Shaanxi Province, China

Correspondence to:Wei Zhao. Department of Ophthalmology, Institute of Ophthalmology of Chinese PLA, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, Shaanxi Province, China. weieye@126.com

Received：2016-04-22Accepted：2016-07-07

?AIM: To observe the values and changing rules of angle Kappa in corneal refractive surgery under light and dark conditions.

?METHODS:Two hundred and thirty-four eyes of 118 patients for corneal refractive surgery were enrolled for this study. Pupil diameters and angle Kappa values under light and dark conditions were measured by Keratron Scout corneal topography.

?RESULTS: There were significant differences in pupil diameters between light and dark conditions (P<0.01). More angle Kappa of both eyes distributed in the superior nasal quadrant under light conditions, and more angle Kappa distributed in the superior temporal quadrant under dark conditions. The differences of horizontal and vertical offsets of angle Kappa under two conditions were statistically significant (P<0.01).

?CONCLUSION: The changes of pupil diameters in light and dark conditions could affect angle Kappa and then affect the accuracy of corneal refractive surgery centered on angle Kappa.

Citation:Shi R, Dong ZH, Zhao W,etal. Analysis of angle Kappa variation in corneal refractive surgery under light and dark conditions.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1462-1464

摘要

目的：觀察角膜屈光手術(shù)患者明暗瞳孔下Kappa角的大小及明暗瞳孔時(shí)Kappa角的變化規(guī)律。

方法：選取近視手術(shù)患者118例234眼，采用Keratron Scout角膜地形圖儀分別于室內(nèi)照明及暗室情況下進(jìn)行檢查，記錄明暗瞳孔直徑大小、明暗瞳孔時(shí)Kappa角的大小。

結(jié)果：左右眼明暗瞳孔直徑大小的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。明瞳時(shí)，左右眼Kappa角鼻上方分布較多；暗瞳時(shí)，左右眼Kappa角顳上分布較多。明暗瞳孔下，Kappa角的水平及垂直偏移的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

結(jié)論：不同明暗度下瞳孔大小的改變會(huì)影響Kappa角的大小，這種變化可能對(duì)依據(jù)Kappa角進(jìn)行居中設(shè)計(jì)的角膜屈光手術(shù)的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。

關(guān)鍵詞：角膜屈光手術(shù)；明暗瞳孔；Kappa角變化

引用：師蓉,董澤紅，趙煒,等.角膜屈光手術(shù)患者明暗瞳孔下Kappa角的變化及分析.國(guó)際眼科雜志2016;16(8):1462-1464

0引言

角膜屈光手術(shù)中，在確定切削中心的時(shí)候經(jīng)常會(huì)考慮到Kappa角。Kappa角是眼球視軸和光軸在結(jié)點(diǎn)處所成的夾角。正常人為5°左右的正Kappa角[1]。隨著手術(shù)技術(shù)和屈光手術(shù)設(shè)備的不斷發(fā)展，手術(shù)醫(yī)生越來(lái)越認(rèn)識(shí)到Kappa角在角膜屈光手術(shù)中的重要性[2-4]。目前，臨床上大多數(shù)角膜屈光手術(shù)設(shè)備，都具有調(diào)整Kappa角來(lái)確定激光切削中心的設(shè)計(jì)，但對(duì)于同一患者來(lái)說(shuō)，Kappa角是否始終是同樣的固定值，在不同條件下是否會(huì)有所變化？有研究表明，患者在坐位時(shí)測(cè)量Kappa角與臥位時(shí)不同[5]。在臨床上，我們也觀察到，患者在不同瞳孔直徑時(shí)，Kappa角也會(huì)有所改變，而這種變化是否有意義?目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)這些問(wèn)題的報(bào)道有限。本文旨在研究角膜屈光手術(shù)患者明暗瞳孔下Kappa角的大小、明暗瞳孔下Kappa角變化的規(guī)律，從而明確明暗瞳孔時(shí)Kappa角的變化是否有意義，為屈光手術(shù)方案的設(shè)計(jì)提供參考。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。選取2015-10/12擬于我院近視矯正中心手術(shù)的患者118例234眼，其中男51例102眼，女67例132眼。右眼118眼，左眼116眼。年齡18～48(平均26.56±5.9)歲。所有患者除屈光不正外，無(wú)其他眼病及全身病史，近6mo內(nèi)無(wú)特殊用藥史。所有患者均簽署知情同意書，同時(shí)上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1　左右眼明暗瞳下Kappa角分布位置　眼(%)

1.2方法

1.2.1檢查室環(huán)境及檢查設(shè)備普通室內(nèi)照明及暗室。Keratron Scout角膜地形圖儀(Optikon 2000)，為角膜地形圖診斷系統(tǒng)的一種，它能夠利用檢測(cè)的角膜地形圖數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)換為角膜波前像差信息，同時(shí)亦可記錄明瞳直徑、暗瞳直徑及不同直徑下Kappa角的大小，其Kappa角是以角膜頂點(diǎn)為原點(diǎn)時(shí)，瞳孔中心所在的極坐標(biāo)形式表示的。

1.2.2測(cè)量方法常規(guī)眼部檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈、眼底、主覺(jué)驗(yàn)光等，排除其他眼部疾病及藥物對(duì)瞳孔大小的影響。開(kāi)啟Keratron Scout系統(tǒng)，錄入患者一般信息及屈光數(shù)據(jù)，進(jìn)入數(shù)據(jù)采集模式。暗瞳大小及Kappa角的數(shù)據(jù)采集：關(guān)閉室內(nèi)照明燈，患者暗適應(yīng)2min，暗室環(huán)境下進(jìn)行右眼Keratron Scout檢查一次(同時(shí)將左眼用黑色遮光板遮蓋)，右眼檢查結(jié)束，患者暗室中保持檢查頭位閉目休息1min，再進(jìn)行左眼Keratron Scout檢查一次。明瞳大小及Kappa角的數(shù)據(jù)采集：開(kāi)啟室內(nèi)照明燈，進(jìn)行右眼Keratron Scout檢查3次，右眼檢查結(jié)束，患者保持檢查頭位閉目休息1min，再進(jìn)行左眼Keratron Scout檢查3次。保存數(shù)據(jù)：分析左右眼圖形數(shù)據(jù)，取其中可靠性高的一幅圖形，作為最終分析結(jié)果。分別記錄右眼、左眼的明瞳直徑、暗瞳直徑、明瞳下Kappa角的極坐標(biāo)、暗瞳下Kappa角的極坐標(biāo)，將Kappa角的極坐標(biāo)轉(zhuǎn)化為直角坐標(biāo)，取所有數(shù)據(jù)的絕對(duì)值，從而獲得Kappa角在角膜的水平和垂直偏移量。所有Keratron Scout檢查均由同一檢查者完成。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)左右眼明瞳和暗瞳直徑大小的差異采用配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)左右眼明暗瞳孔下Kappa角的象限分布情況采用散點(diǎn)分布圖，對(duì)左右眼明暗瞳孔Kappa角水平及垂直偏移量的變化采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1明暗瞳孔直徑大小的差異右眼明瞳直徑均值為3.72±0.56mm，暗瞳直徑均值為6.44±0.79mm；左眼明瞳直徑均值為3.59±0.49mm，暗瞳直徑均值為6.10±0.76mm；統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，在本研究環(huán)境下，左右眼明暗瞳孔直徑大小的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2明暗瞳孔條件下Kappa角的分布情況Kappa角以直角坐標(biāo)系表示，其散點(diǎn)圖如圖1所示。其分布可歸納為鼻上方、顳上方、顳下方、鼻下方、正上方、正下方、鼻側(cè)、顳側(cè)8個(gè)位置。Kappa角在各方向分布情況見(jiàn)表1所示。從表中可見(jiàn)，明瞳時(shí)，左右眼Kappa角的極坐標(biāo)均在鼻上方分布較多，即正Kappa角占多數(shù)；暗瞳時(shí)，左右眼Kappa角的極坐標(biāo)均在顳上方分布較多，即負(fù)Kappa角占多數(shù)。

2.3明暗瞳孔時(shí)Kappa角的水平及垂直偏移的變化本研究將Kappa角的極坐標(biāo)形式轉(zhuǎn)換為直角坐標(biāo)，即將瞳孔中心相對(duì)于角膜頂點(diǎn)的偏移分解為角膜平面的水平X軸和垂直Y軸。對(duì)左右眼明暗瞳孔Kappa角水平及垂直偏移量的變化采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從表2可見(jiàn)，左右眼明暗瞳孔下，Kappa角的水平及垂直偏移的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，明瞳到暗瞳時(shí)，Kappa角的水平偏移量和垂直偏移量均變小。

圖1左右眼明暗瞳下Kappa角分布圖(R：右眼；L：左眼)。

3討論

準(zhǔn)分子激光的偏中心切削往往會(huì)使角膜光學(xué)區(qū)屈光力差異增加，通常偏心量<0.50mm時(shí)最佳矯正視力并無(wú)明顯改變，但往往會(huì)有視覺(jué)質(zhì)量的下降，比如眩光、光暈、重影、星芒樣改變、夜視力差等，明顯的偏中心切削還會(huì)導(dǎo)致術(shù)后裸眼視力和矯正視力下降[6-8]。導(dǎo)致偏中心切削的原因很多，除了患者術(shù)中配合不良、醫(yī)生操作不當(dāng)?shù)戎饔^因素外，未考慮到Kappa角這一生理性角度也是重要的客觀原因之一[9]。Kappa角是眼球視軸和光軸在結(jié)點(diǎn)處所成的夾角。視軸是指眼外一注視點(diǎn)通過(guò)結(jié)點(diǎn)與黃斑中心凹的連線，光軸是指通過(guò)角膜中心與晶狀體中心的連線。臨床上角膜的中心較難確定，但瞳孔中心較易確定，故瞳孔中心垂直于角膜前表面的線，稱為瞳孔軸。臨床上可以認(rèn)為光軸與瞳孔軸重合，將瞳孔軸與視軸所成的角稱為 Kappa 角，它受多種因素的影響，如檢測(cè)方法、檢查設(shè)備、年齡、屈光狀態(tài)、眼球結(jié)構(gòu)、體位、瞳孔形態(tài)等[1-2,10]。Hashemi等[11]應(yīng)用Orbscan Ⅱ進(jìn)行Kappa角的測(cè)量發(fā)現(xiàn)，Kappa角隨年齡增長(zhǎng)而變小，平均每年減少0.015°，而性別上無(wú)明顯差異。另有研究[12]表明，Kappa角隨眼軸增長(zhǎng)而變小，隨年齡、屈光度的增大而變大。

眼別明瞳下暗瞳下tP右眼x軸-0.07±0.13-0.01±0.1312.20<0.01y軸0.07±0.130.04±0.124.00<0.01左眼x軸-0.06±0.14-0.03±0.138.41<0.01y軸0.05±0.130.03±0.143.05<0.01

人眼并非一個(gè)旋轉(zhuǎn)對(duì)稱的球體，因此,角膜屈光手術(shù)時(shí)如何確定切削中心是一個(gè)重要的臨床問(wèn)題。目前,在手術(shù)中常用的切削中心有四種：瞳孔中心、角膜頂點(diǎn)、共軸角膜反光點(diǎn)、瞳孔中心和視軸之間等[2,13-15]。當(dāng)以角膜頂點(diǎn)為切削中心時(shí)，Kappa角在手術(shù)中的意義在于，術(shù)前以角膜頂點(diǎn)為原點(diǎn)時(shí)確定了瞳孔中心所在的極坐標(biāo)，術(shù)中應(yīng)用該極坐標(biāo)以瞳孔中心為原點(diǎn)來(lái)尋找角膜頂點(diǎn)的位置，從而確定準(zhǔn)確的切削中心。

本文研究發(fā)現(xiàn)，由于明暗環(huán)境下瞳孔大小的改變會(huì)導(dǎo)致Kappa角發(fā)生變化。明瞳時(shí)左右眼正Kappa角占多數(shù)，暗瞳時(shí)左右眼負(fù)Kappa角占多數(shù)。明瞳到暗瞳時(shí)，水平偏移量和垂直偏移量均變小，負(fù)Kappa角增多，尤其是顳上方Kappa角增多。左右眼明暗瞳孔下，Kappa角的水平及垂直偏移的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是,因?yàn)楹缒だs肌各方向收縮舒張的力量不一，瞳孔大小變化時(shí)瞳孔軸的位置有所變化，因此導(dǎo)致瞳孔軸與視軸的夾角即Kappa角出現(xiàn)變化。這種變化提示，如果術(shù)中瞳孔的大小和術(shù)前檢查的瞳孔直徑不一致，或者術(shù)中瞳孔直徑因光線、患者情緒等原因有所變化時(shí)，依據(jù)術(shù)前明瞳下所測(cè)得的Kappa角來(lái)進(jìn)行的切削中心調(diào)整是不可靠的，從而可能導(dǎo)致偏中心切削。有研究[7]曾分析在不同瞳孔直徑下Kappa角的測(cè)量結(jié)果差異，并探討其臨床意義，其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)相同體位、不同瞳孔直徑下Kappa角檢查在視軸偏移方向上一致性很強(qiáng)，但偏移量可產(chǎn)生明顯差異。該研究是在生理瞳孔及藥物散瞳情況下進(jìn)行的，而本文是在相同體位下，研究生理瞳孔自身因光線變化導(dǎo)致直徑變化時(shí)Kappa角的變化，對(duì)于手術(shù)過(guò)程中光線變化時(shí)導(dǎo)致的瞳孔變化，更有實(shí)際的臨床應(yīng)用意義。

對(duì)于調(diào)整Kappa角的角膜屈光手術(shù)，需要保證術(shù)前檢查以及術(shù)中的瞳孔大小一致，同時(shí)盡量排除患者情緒的影響。然而，在現(xiàn)實(shí)中卻是不可能的，因?yàn)闊o(wú)法做到固定每個(gè)人的瞳孔。實(shí)際上，本研究為我們未來(lái)的設(shè)備改進(jìn)提出了一個(gè)思路，那就是在術(shù)前檢查時(shí)，動(dòng)態(tài)測(cè)量并記錄患者不同瞳孔大小時(shí)的Kappa角大小，在手術(shù)過(guò)程中，利用這個(gè)動(dòng)態(tài)Kappa角數(shù)據(jù)，隨時(shí)跟蹤監(jiān)測(cè)患者的瞳孔大小，從而實(shí)時(shí)調(diào)整Kappa角，實(shí)時(shí)校準(zhǔn)切削中心，從而保證每一個(gè)激光脈沖都打在準(zhǔn)確的位置上。

總之，在設(shè)計(jì)角膜屈光手術(shù)方案時(shí)以及屈光手術(shù)中，應(yīng)考慮到光線變化導(dǎo)致瞳孔大小變化的同時(shí)，也改變了Kappa角的大小，否則，會(huì)影響依據(jù)Kappa角進(jìn)行的切削居中設(shè)計(jì)，而由此導(dǎo)致的偏中心切削，可能會(huì)影響到患者的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。本研究后續(xù)工作將進(jìn)一步對(duì)Kappa角改變所導(dǎo)致的偏中心切削進(jìn)行研究，觀察其對(duì)視覺(jué)質(zhì)量方面的影響。

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基金項(xiàng)目：2016年度第四軍醫(yī)大學(xué)科技發(fā)展基金(No.2016XC209)

作者單位：(710032)中國(guó)陜西省西安市，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院眼科 全軍眼科研究所

作者簡(jiǎn)介：師蓉，畢業(yè)于鄭州大學(xué)，醫(yī)學(xué)碩士，住院醫(yī)師，研究方向：屈光手術(shù)、視光學(xué)。

通訊作者：趙煒，畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學(xué)，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，研究方向：屈光手術(shù)、視光學(xué).weieye@126.com

收稿日期：2016-04-22 修回日期： 2016-07-07

Foundation item:Science and Technology Developing Project of the Fourth Military Medical University 2016(No.2016XC209)

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.14

?KEYWORDS:corneal refractive surgery; pupil diameters under light and dark condition; changes of angle Kappa

Analysis of angle Kappa variation in corneal refractive surgery under light and dark conditions

Rong Shi, Ze-Hong Dong, Wei Zhao, Xue-Ting Chen, Li-Rong Dong, Jie Feng, Yu-Sheng Wang

Abstract