鮑曉艷

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不同手術操作在先天性重度上瞼下垂患兒中的療效比較

鮑曉艷

Department of Ophthalmology,Yiwu Central Hospital, Yiwu 322000, Zhejiang Province, China

Correspondence to:Xiao-Yan Bao. Department of Ophthalmology, Yiwu Central Hospital, Yiwu 322000, Zhejiang Province, China. bxy9330@sina.com

Received：2016-05-08Accepted：2016-07-13

?AIM: To comparatively analyze the efficacy and clinical value of cutting frontal muscular slap or not during frontalis aponeurosis flap suspension in treating congenital severe ptosis.

?METHODS: Clinical data of 44 children (54 eyes) with congenital severe ptosis treated in our hospital from May 2013 to October 2015 was retrospectively analyzed. Children included were divided into two groups according to the different ways of operation, observation group (cutting frontal muscular slap) and control group (without cutting frontal muscular slap), 22 cases (27 eyes) in each group. The general information, postoperative follow-up, eyelid closure and complication occurrence in two groups were compared.

?RESULTS: The general information of the two groups had no statistical difference (P>0.05). After 1, 6mo, the cosmetic correction rate, the rate of overcorrection, and the rate of under correction in two groups had no statistical difference (P>0.05), but the activity of upper eyelid in observation group was bigger than that in control group (P<0.05). After 1, 6mo, the incomplete closure in two groups had no statistical difference (P>0.05), but eyelid fissure height in natural closed eyelids in control group was higher than that in observe group (P<0.05). After 1mo, 2 eyes in control group were with abnormal feelings in frontal part, and 3 eyes in observation group. After 6mo, 2 eyes in control group were with abnormal feelings in frontal part, and 3 eyes in observation group. There were no complications such as exposure keratitis, eyelid margin deformity, infection, hematoma, and diplopia in two groups.

?CONCLUSION: The total therapeutic effects of two different surgery procedures in treating severe congenital ptosis are quite similar. The surgery with cutting frontal muscular slap could improve the activity of upper eyelid and postoperative eyelid closure.

Citation:Bao XY. Comparison of efficacy of different surgeries for congenital severe ptosis.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1590-1592

摘要

目的：對比額肌瓣剪開與不剪開額肌腱膜瓣懸吊術在先天性重度上瞼下垂患兒中的治療效果。

方法：回顧性研究2013-05/2015-10在我院接受治療的44例54眼先天性重度上瞼下垂患兒的臨床資料。根據(jù)手術操作方式的不同將入選者分成對照組(額肌瓣兩側不剪開)和觀察組(額肌瓣兩側剪開)，每組22例27眼。比較兩組患兒的基線資料、術后隨訪情況、眼瞼閉合情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

結果：兩組患兒的基線資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術后1、6mo時，兩組患兒的正矯率、欠矯率及過矯率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但觀察組患兒在術后1、6mo的上瞼活動度均明顯高于對照組(P<0.05)。術后1、6mo時，兩組患兒閉合不全情況均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但對照組眼瞼自然閉合時的瞼裂高度明顯高于觀察組(P<0.05)。術后1mo，對照組有2眼額部感覺異常，觀察組有3眼；術后6mo，對照組額部感覺異常者2眼，觀察組為3眼，術后均未發(fā)生暴露性角膜炎、瞼緣畸形、感染、血腫以及復視等一系列并發(fā)癥。

結論：額肌瓣剪開與不剪開的總體治療效果相似，但剪開額肌瓣可以使眼瞼上瞼活動度增加、眼瞼閉合情況得以改善，值得推廣。

關鍵詞：額肌瓣；額肌腱膜瓣懸吊術；先天性；上瞼下垂

引用：鮑曉艷.不同手術操作在先天性重度上瞼下垂患兒中的療效比較.國際眼科雜志2016;16(8):1590-1592

0引言

上瞼下垂主要是指Müller平滑肌和上瞼肌的功能喪失或不全，導致上瞼出現(xiàn)全部或部分下垂的現(xiàn)象，先天性患者會導致弱視[1]。先天性上瞼下垂主要是指新生兒的瞼裂高度比正常值低，目前其病發(fā)率達0.18%，其中大部分以單側為主，少數(shù)為雙側[2]。若不及時治療，除了會出現(xiàn)視力障礙之外，還會對患兒心理發(fā)育造成嚴重影響。目前我國大部分學者認為，手術治療先天性重度上瞼下垂兒童的最佳年齡為3歲，因為患兒年齡如果較小，其組織發(fā)育還未完善，手術失敗幾率較大[3]。重度上瞼下垂采用的最理想的手術方式是依靠額肌力量對上瞼下垂進行矯正。本文旨在通過對先天性重度上瞼下垂患兒采用改良術式進行治療，探析術中剪開或者不剪開額肌瓣各自的手術效果，給術式的優(yōu)化和選擇提供新思路。

表1兩組患者的基線資料比較

組別眼數(shù)男/女(例)年齡(x±s,歲)BMI(x±s,kg/m2)上瞼下垂程度(x±s,mm)對照組2712/108.1±4.621.9±2.74.8±0.7觀察組2710/128.6±5.021.7±2.94.7±0.5 t/χ20.3640.4830.3310.762P0.550.630.740.45

1對象和方法

1.1對象回顧性研究2013-05/2015-10在我院接受治療的44例54眼先天性重度上瞼下垂患兒的臨床資料。入選標準：經(jīng)臨床及相關輔助檢查確診者；提上瞼肌力<4mm，且額肌肌力>7mm；患兒家屬同意并簽署相關的知情同意書。排除標準：上直肌功能受障者；眼球運動自如及Bell征陽性者；外傷及斜視患兒；下頜瞬目綜合征患兒；重癥肌無力患兒。將入選者根據(jù)手術操作方式的不同分成對照組(額肌瓣兩側均不剪開，年齡3～16歲)和觀察組(額肌瓣兩側剪開，年齡3～17歲)，每組22例27眼。其中對照組的矯正視力為0.2～0.8，觀察組則為0.2～0.7。兩組患者的基線資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05，表1)，具有可比性。重度上瞼下垂的評判標準：采用徐乃江分法，拇指將患兒眉弓壓住檢測提上瞼肌肌力，叮囑患兒盡可能往上看，其瞼裂增加的高度則是提上瞼肌肌力。根據(jù)提上瞼肌肌力數(shù)值的大小可以將上瞼下垂分成3個等級：低于4mm為弱；4～9mm為中等；至少10mm為良好。根據(jù)下垂量的檢測對上瞼下垂的程度進行劃分：上瞼緣處在瞳孔上緣，且下垂量為1～2mm為輕度；上瞼緣將瞳孔上1/3部分遮蓋，且下垂量為3mm左右為中度；上瞼緣下落至瞳孔的中央水平線上，且下垂量≥4mm為重度。本研究所選均為先天性重度上瞼下垂患兒。

1.2方法

1.2.1對照組額肌瓣兩側均不剪開。患兒全身麻醉后取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，暴露雙眼，術眼采用美蘭畫約5～6mm高的重瞼線，劃線高度以對側眼做參考，并用1/100000鹽酸腎上腺素+20g/L鹽酸利多卡因對患兒實施局部浸潤麻醉；將皮膚及其皮下組織切開，剪除切口下緣2～3mm輪匝肌，使瞼板暴露，鈍性分離眼輪匝肌和眶隔，確保眶隔完整，避免眶脂溢出對手術視野造成影響；在眼輪匝肌與眶上緣下方的額肌交織處作一橫行的切口，將額肌纖維(包含少數(shù)眼輪匝肌纖維)切開，采用血管鉗將肌肉兩端夾住使其向下移動，在皮下組織及額肌間剝離且直達眉上1～1.5cm，期間不能使眉毛毛囊受損，然后在骨膜與額肌間往眉上以及其兩側進行剝離，該范圍基本等同于皮膚剝離范圍，分離內(nèi)側時需與眶上神經(jīng)孔相距5mm，以免眶上神經(jīng)的血管束受損；不縱向剪斷額肌瓣兩側，將筋膜及眉部額肌直接往下拉形成一有力的扇形瓣，確保筋膜及眉部額肌同時掀起且可以推移于骨膜上，然后在額肌中央及其兩側用5-0可吸收線分別作3～4對褥式縫線，將瞼板中上1/3部位與額肌瓣完全縫合并固定，將額肌瓣上縫線高度進行適當調(diào)整，眼瞼單側下垂的患兒，確保其上瞼緣比正常側高1mm，如果是雙側患兒，確保上瞼緣位于其瞳孔上緣之上2mm處，若不合適，則立即拆除并重新縫合，或者讓瞼裂高度保持在7～8mm，自然弧度，無內(nèi)翻倒睫和瞼球分離，以免發(fā)生瞼緣切跡的現(xiàn)象；剪除多余額肌組織，用5-0快速薇喬縫線間斷縫合皮膚-額肌殘端-皮膚，見上瞼重瞼弧度佳，之后常規(guī)做下瞼Frost牽引縫線，并涂抹氧氟沙星眼膏，后將牽引縫線向上牽拉使上下眼瞼閉合，從而對角膜進行有效保護，術眼加壓包扎。手術結束后第2d，解開外包扎，常規(guī)換藥，為了避免出現(xiàn)暴露性角膜炎，術后每天給患兒滴注人工淚液及左氧氟沙星眼用凝膠。1wk后根據(jù)患兒眼部的閉合情況判斷是否該將下瞼緣牽引線拆除。

1.2.2觀察組剪開額肌瓣兩側。依據(jù)對照組的步驟完成額肌瓣的制作后，在額肌瓣內(nèi)側用小剪刀往上剪開1～2cm，期間避開血管與眶上神經(jīng)，外側剪開≤1cm，對額肌瓣上縫線高度進行適當調(diào)整，眼瞼單側下垂的患兒，確保上瞼緣比正常側高1mm，如果是眼瞼雙側下垂的患兒，上瞼緣位置應該在瞳孔上緣的上方。按照內(nèi)、中、外三點將額肌瓣用5-0可吸收線固定在瞼板的中上緣。按照重瞼成形將皮膚切口常規(guī)縫合，加壓包扎剝離區(qū)2～3d，每日睡覺之前涂抹眼藥膏，手術結束后第7d給予拆線。

1.2.3觀察指標手術后第1、6mo時，檢查并記錄術眼的上瞼活動度、眼瞼自然閉合時的瞼裂高度以及上瞼緣位置，并對患兒術后的并發(fā)癥情況進行詳細觀察。評價上瞼緣位置的標準：在正常平視情況下，上瞼緣將角膜上部1～2mm遮蓋即為正矯，<1mm為欠矯，>2mm為過矯。

2結果

2.1術后隨訪情況表2結果提示，術后1、6mo時，兩組患兒的正矯率(χ2=0.114，P=0.74；Fisher檢驗，P=1.00)、欠矯率(Fisher檢驗，P=1.00；Fisher檢驗，P=1.00)及過矯率(Fisher檢驗，P=1.00；Fisher檢驗，P=0.61)均無顯著統(tǒng)計學差異(P>0.05)；但觀察組患兒在術后1mo(t=5.159，P<0.01)、6mo(t=2.369，P=0.02)的上瞼活動度均明顯高于對照組。

2.2眼瞼閉合情況術后1mo時，兩組患兒均存在不同程度瞼裂閉合不全的現(xiàn)象，通常持續(xù)2～4mo，以3mo為主。術后3mo瞼裂閉合困難者，主要通過睜閉眼訓練及局部按摩約1mo即可改善。表3結果提示術后1mo(Fisher檢驗，P=1.00)、6mo(Fisher檢驗，P=0.50)時，兩組患兒閉合不全情況均無統(tǒng)計學差異，但對照組眼瞼術后1、6mo時自然閉合時的瞼裂高度明顯高于觀察組,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.653，5.128;P=0.01,<0.01)。

2.3并發(fā)癥情況兩組患者術后均出現(xiàn)上瞼跟隨運動停滯(上瞼不能跟隨眼球向下移動)的現(xiàn)象，術后6mo后逐步有所改善；術后早期眼瞼均水腫，1wk后消失或減輕；術后1mo，對照組有2眼額部感覺異常，觀察組為3眼；術后6mo，對照組額部感覺異常者2眼，觀察組為3眼；術后未發(fā)生暴露性角膜炎、瞼緣畸形、感染、血腫以及復視等一系列并發(fā)癥。

3討論

上瞼下垂主要是由于上瞼提肌肌腹進行性萎縮或發(fā)育不良，或動眼神經(jīng)受損或支配異常，或肌腱附著不均、過長乃至斷裂，或頸交感干損傷所致。其中先天性上瞼下垂是臨床上最常見的，且以單側為主。上瞼下垂不但影響美檢驗比較。

表2兩組患者術后1mo和6mo的療效比較

組別眼數(shù)時間正矯(眼,%)欠矯(眼,%)過矯(眼,%)上瞼活動度(x±s,mm)對照組27術后1mo21(78)1(4)5(19)4.2±0.8術后6mo22(81)2(7)3(11)4.7±0.7觀察組27術后1mo22(81)2(7)3(11)5.3±0.6術后6mo23(85)3(11)1(4)5.2±0.7P10.74a1.00b1.00b<0.01P21.00b1.00b0.61b<0.05

注：P1為術后1mo時兩組比較，P2為術后6mo時兩組比較；a表示采用卡方檢驗比較，b表示采用Fisher精確

表3兩組患者術后1mo和6mo眼瞼閉合情況比較

組別眼數(shù)時間閉合不全(眼)瞼裂高度(x±s,mm)對照組27術后1mo263.4±0.5術后6mo72.0±0.5觀察組27術后1mo253.0±0.5術后6mo41.3±0.4 P11.00b0.01P20.50a<0.01

注：P1為術后1mo時兩組比較，P2為術后6mo時兩組比較；a表示采用卡方檢驗比較，b表示采用Fisher精確檢驗比較。

觀，且重度上瞼下垂會由于瞳孔被遮蓋而引發(fā)剝奪性弱視，嚴重損害了患兒的身心健康，應盡早給予矯正，目前手術矯正是治療上瞼下垂患兒最主要的手段。上瞼下垂重度患兒，其上瞼提肌肌力能力丟失，故上瞼提肌縮短術根本無法達到對上瞼下垂的糾正作用[4]。額肌懸吊也只能起到間接依靠額肌力量，瞼板和額肌間是不具備收縮力的一種媒介物，故治療效果也不佳，上瞼下垂容易復發(fā)[5]。據(jù)報道，瞼板與額肌瓣縫合，能夠直接通過額肌收縮將眼瞼上提，屬于重癥上瞼下垂患兒較為理想的一種矯正術[6]。傳統(tǒng)的額肌瓣轉移術是雙切口，容易致使眶上血管、面神經(jīng)額支以及神經(jīng)束受損，患者額部會產(chǎn)生異樣的感覺，還會出現(xiàn)眉下移等情況，一旦將支配神經(jīng)切斷，額肌會喪失收縮功能，從而慢慢纖維化導致手術失敗[7]。最近層出的不同改良術(如不等邊額肌瓣術等)均是基于傳統(tǒng)額肌瓣改進的。

對比分析不等邊額肌瓣與額肌瓣轉移術(無垂直切口)這兩種改良術，發(fā)現(xiàn)兩者都通過單一的重瞼切口來緩解眉部切口的瘢痕，手術期間沿眶隔表面將額肌骨膜與筋膜瓣間隙進行分離，明確解剖層次，盡量避免盲目分離，進而避免了眶上神經(jīng)血管束受損，大大降低了大出血的發(fā)生率，術野清晰、出血量少、手術后患者腫脹反應較輕、恢復快，同時最大程度地減少粘連的發(fā)生，使眼瞼活動增加[8]。沿眶隔上緣的眼輪匝肌的深面及額肌相交處慢慢切開，于直視條件下將額肌皮膚前與筋膜瓣的淺面分離，以免制作輪匝肌和眼輪匝肌橋狀瓣再次出現(xiàn)受損現(xiàn)象，這種分離不僅創(chuàng)傷性小，且止血確切、簡便，大大降低了血腫發(fā)生率以及出血量，使禿眉及眉毛毛囊受損發(fā)生率降低，良好地發(fā)揮了眼輪匝肌對眼瞼閉合的促進作用[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術后均存在不同程度瞼裂閉合不全的現(xiàn)象，針對性地進行閉眼訓練及按摩等可以有效改善上述現(xiàn)象，同時手術期間由于嚴格把控手術細節(jié)，手術結束后又立即給予加壓包扎等措施，故手術后并未出現(xiàn)并發(fā)癥(包括暴露性角膜炎及瞼緣畸形、感染、血腫、復視等)。以前我們常常以兩側對稱、雙重瞼形成、眼瞼瞼緣自然弧度及瞼緣高度等為主來評定效果，從而忽略了眼瞼瞼裂閉合程度以及其移動范圍等[10]，本研究對比評價了眼瞼移動情況及其瞼緣高度，發(fā)現(xiàn)在眼瞼閉合不全情況下，額肌瓣兩側均剪開的患兒(觀察組)的瞼裂暴露高度、上瞼活動度均比不剪開者(對照組)好(P<0.05)，提示在僅用重瞼切口、未增加眉下切口條件下剪開額肌瓣兩側可以提升上瞼活動度，降低手術瘢痕及損傷。手術后眼瞼的瞼緣活動度大，提示上瞼移動的范圍廣，且眼瞼遲滯癥狀不顯著，手術結束后的效果更加美觀。但由于重度上瞼下垂的額肌瓣的收縮功能較強，導致提起上瞼的力量相對較大，較易引發(fā)過度矯正現(xiàn)象，因此手術期間一定注意切勿太過矯。

綜上所述，額肌瓣剪開與不剪開治療先天性重度上瞼下垂患兒的臨床療效整體相似，均不僅大大降低了對患兒額部血管神經(jīng)的損害，而且還顯著降低了額肌瓣游離性，提升了額肌瓣力量，手術矯正的效果更加持久可靠且不易復發(fā)，其中剪開額肌瓣可以使眼瞼上瞼活動度增加、眼瞼閉合情況得以改善，值得推廣。

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作者單位：(322000)中國浙江省義烏市中心醫(yī)院眼科

作者簡介：鮑曉艷，女，畢業(yè)于遼寧醫(yī)學院，學士，主治醫(yī)師，研究方向：臨床眼科。

通訊作者：鮑曉艷.bxy9330@sina.com

收稿日期：2016-05-08 修回日期： 2016-07-13

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.53

?KEYWORDS:frontal muscle flap; frontalis aponeurosis flap suspension; congenital; ptosis

Comparison of efficacy of different surgeries for congenital severe ptosis

Xiao-Yan Bao

Abstract