楊 超， 唐煒雅， 戴海英， 方 碩， 栗穎利， 沈 頔， 邢 新

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眼整形美容

上穹窿Check韌帶懸吊法矯正先天性上瞼下垂

楊 超， 唐煒雅， 戴海英， 方 碩， 栗穎利， 沈 頔， 邢 新

目的 探討應(yīng)用上穹窿Check韌帶懸吊法矯正先天性上瞼下垂的臨床效果。方法 自2013年1月至2015年12月，采用上穹窿Check韌帶懸吊法矯正單側(cè)先天性上瞼下垂28例。術(shù)中按重瞼切口線切開皮膚，在眶隔后方顯露提上瞼肌腱膜，并在瞼板中1/3段橫行切斷提上瞼肌腱膜和Müller′s肌附著直至結(jié)膜；沿結(jié)膜前面向上分離，顯露結(jié)膜上穹窿后上方的Check韌帶，將該韌帶下拉縫合固定于瞼板，懸吊矯正上瞼下垂。結(jié)果 術(shù)后隨訪3～24個月，所有患者下垂體征均得到改善，眼瞼均在60 d內(nèi)基本自然閉合，無過度矯正及暴露性角膜炎發(fā)生。其中，2例患者術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜脫垂，均在45 d內(nèi)自行恢復(fù)。結(jié)論 采用上穹窿Check韌帶懸吊法矯正上瞼下垂，其術(shù)式操作簡單，效果可靠，眼瞼運動接近生理狀態(tài)，適用于矯正不同程度的先天性上瞼下垂，值得臨床推廣應(yīng)用。

上穹窿; Check韌帶; 先天性上瞼下垂

上瞼下垂是臨床常見的一種眼瞼疾患，是指在直立位睜眼平視且無額肌收縮時，上瞼緣位置低于正常水平(正常人上瞼緣遮蓋角膜2 mm)。低于正常水平1～2 mm者為輕度下垂，低于3～4 mm者為中度下垂，低于4 mm以上者為重度下垂[1]。根據(jù)發(fā)病時間，上瞼下垂可分為先天性與后天性兩大類；根據(jù)發(fā)病原因，上瞼下垂又可分為神經(jīng)源性、肌源性、腱膜源性和機械源性4種，且先天性上瞼下垂以肌源性為主。目前，臨床上矯正上瞼下垂的方法至少有200余種，但治療效果仍不令人滿意[2-3]。自2013年1月至2015年12月，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院整形外科采用上穹窿Check韌帶(check ligment of superior fornix)懸吊法矯正單側(cè)先天性上瞼下垂28例，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共28例患者。男性19例，女性9例；年齡8～28歲。均為單側(cè)上瞼下垂，共28只眼。其中，輕度下垂4例，中度下垂10例，重度下垂14例。術(shù)前對所有患者的眼部進行詳細檢查，確定上瞼下垂的嚴重程度及提上瞼肌肌力情況，排除下頜瞬目綜合征、重癥肌無力、Horner綜合征等其他原因所致的上瞼下垂。檢查所有患者的上直肌肌力均正常。

2 手術(shù)方法

采用局部麻醉或全身麻醉。術(shù)前按重瞼線高度設(shè)計切口線。沿重瞼設(shè)計線切開皮膚及皮下組織，切除重瞼線以下的瞼板前眼輪匝??；在眶隔后方顯露提上瞼肌腱膜，并沿腱膜表面向上分離至Whitnall韌帶水平；在瞼板中1/3段橫行切斷提上瞼肌腱膜和Müller′s肌附著至結(jié)膜表面；沿結(jié)膜前面向上分離，直到上穹窿后上方；掀起提上瞼肌腱膜和Müllers肌復(fù)合組織瓣，顯露結(jié)膜上穹窿后上方的Check韌帶，將該韌帶下拉縫合固定到瞼板上緣或瞼板上緣以下3～4 mm，以5-0無損傷線在內(nèi)、中、外3點各縫合固定1針。通過調(diào)整翼狀韌帶和瞼板縫合的位置來決定上瞼下垂矯正的高度，術(shù)中過度矯正1～2 mm。見圖1。

根據(jù)術(shù)前檢查提上瞼肌肌力的情況，若提上瞼肌功能差(1～4 mm)，術(shù)中可自Whitnall韌帶以下切除提上瞼肌腱膜和Müller′s肌復(fù)合組織瓣；若提上瞼肌功能尚可(≥5 mm)，則將提上瞼肌腱膜和Müller′s肌復(fù)合組織瓣適當(dāng)縮短后，以6-0尼龍線縫合于瞼板上緣；最后以7-0尼龍線縫合重瞼皮膚切口，健側(cè)手術(shù)同重瞼手術(shù)。見圖2。在分離與縫合的過程中，應(yīng)將角膜保護板插入結(jié)膜囊，以保護角膜，這有利于確定結(jié)膜上穹窿的位置和上穹窿Check韌帶的位置。術(shù)后囑患者避免用力閉眼，并堅持用金霉素藥膏、氯霉素眼藥水保護眼睛，直至瞼裂能自主閉合。

3 結(jié)果

本組共28例患者。術(shù)后隨訪3～24個月，所有患者上瞼下垂體征均得到改善，眼瞼均能在60 d內(nèi)基本自然閉合(圖3，4)；眼瞼可隨眼球的上下運動，在貼合眼球的情況下伴隨運動；無過度矯正及暴露性角膜炎發(fā)生。其中，2例患者術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜脫垂，均在45 d內(nèi)自行恢復(fù)。

4 討論

上瞼下垂的矯正有著悠久的歷史。據(jù)文獻記載，公元1世紀的古羅馬醫(yī)學(xué)家塞爾蘇斯(Celsus)和公元10世紀的阿拉伯醫(yī)師扎哈拉維都曾描述通過切除部分上瞼皮膚來矯正上瞼下垂[3]。1806年，Antonio Scarpa(意大利眼科之父)報道了一種與古代阿拉伯醫(yī)師所用方法相似的上瞼下垂矯正術(shù)式，并發(fā)現(xiàn)切口越接近眉毛，效果越好。19世紀后半葉，上瞼下垂矯正術(shù)有了較快的發(fā)展，后入路、前入路、前后聯(lián)合入路、瞼板切除、額肌懸吊、上直肌轉(zhuǎn)位等幾類基本方法相繼問世，并不斷衍生出一些改良術(shù)式。目前，我們常用的上瞼下垂矯正技術(shù)，大多源于上述幾類基本方法。

上穹窿Check韌帶在文獻中有很多不同的命名，如：翼狀韌帶、上穹窿懸韌帶(suspensory ligament of superior fornix)、肌間橫韌帶(intermuscular transverse ligment)、聯(lián)合筋膜鞘(conjoint fascial sheath)等[4-5]。在解剖結(jié)構(gòu)上，提上瞼肌與上直肌鞘之間存在纖維聯(lián)系，并且兩者發(fā)出的纖維還在上直肌的止點之前繼續(xù)向前延伸，并止于結(jié)膜上穹窿。這部分增厚的筋膜樣結(jié)構(gòu)就是上穹窿Check韌帶，它起到穩(wěn)定上穹窿的作用。在眼球向上轉(zhuǎn)動時，上直肌帶動眼球運動的同時，亦通過上穹窿Check韌帶帶動上穹窿上移，正是基于這樣的解剖和功能基礎(chǔ)， Holmstr?m和Santanelli[6]最早報道將該韌帶懸吊應(yīng)用于矯正輕、中、重各類型的上瞼下垂。2011年，潘貳等在國內(nèi)最先報道了這一方法在重度先天性上瞼下垂矯正中的應(yīng)用[7]。根據(jù)上穹窿Check韌帶的解剖特點，術(shù)者可在術(shù)中通過提上瞼肌腱膜和Müller′s肌后方的結(jié)膜上穹窿的位置，較易找到該解剖結(jié)構(gòu)。但需注意的是，眼球的上、下、內(nèi)、外4條直肌都有相應(yīng)的Check韌帶，它們都是由相應(yīng)的直肌鞘延伸發(fā)出韌帶樣的纖維結(jié)構(gòu)；下直肌的Check韌帶與瞼囊筋膜融合，內(nèi)、外直肌的Check韌帶分別止于內(nèi)、外眥韌帶的后方，對眼球形成懸吊和固定的作用；Check韌帶也同時限制了每條直肌的活動范圍，故亦可視作相應(yīng)直肌的限制韌帶。

關(guān)于術(shù)中是否保留提上瞼肌的問題，筆者認為應(yīng)根據(jù)術(shù)前檢查提上瞼肌的肌力情況來確定。對于重度上瞼下垂的患者，給予部分切除提上瞼肌腱膜和Müller′s肌復(fù)合組織瓣，并不影響上穹窿Check韌帶懸吊矯正上瞼下垂的效果，同時有利于減輕上瞼的負荷及粘連。對于提上瞼肌肌力≥5 mm的輕、中度上瞼下垂患者，我們還是建議保留提上瞼肌腱膜和Müller′s肌復(fù)合組織瓣，但可以根據(jù)懸吊后瞼板的位置行適當(dāng)?shù)目s短。關(guān)于術(shù)中上瞼懸吊的高度，目前尚無多中心長期隨訪的臨床研究報道。我們的經(jīng)驗還是參照提上瞼肌腱膜縮短矯正上瞼下垂的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，即懸吊完成后，在患者自然睜眼情況下，上瞼緣位于角膜上緣過矯1～2 mm的位置，同時，在自然閉眼時(在全身麻醉手術(shù)時，則由術(shù)者向下瞼輕推上瞼)，患側(cè)上瞼緣覆蓋角膜上緣約2 mm的位置。本組患者均在全身麻醉下接受手術(shù)，到目前為止，隨訪所完成的28例不同程度的上瞼下垂患者，未發(fā)現(xiàn)矯正不足或長時間過度矯正的情況。同Holmstr?m和Santanelli的報道一致[6]。我們還觀察到，術(shù)后患側(cè)眼自然閉合的時間明顯短于提上瞼肌腱膜縮短或額肌瓣懸吊術(shù)矯正的上瞼下垂患者。根據(jù)解剖特點分析，我們認為這得益于上穹窿Check韌帶相對較為疏松且富有彈性的結(jié)構(gòu)特點，能夠在術(shù)后較短的時間內(nèi)得到適當(dāng)延長，既保留了與上直肌的關(guān)聯(lián)，又保證了輔助上提眼瞼的作用。但是，這種松弛與延長是否會影響到該術(shù)式遠期的效果，目前還未可知，有待進一步地長期隨訪研究。在患側(cè)眼能自然閉合前用金霉素藥膏、氯霉素眼藥水保護眼睛是必要的，尤其是在睡眠時。本組中有2例患者出現(xiàn)結(jié)膜脫垂的情況，但均在45 d內(nèi)自行恢復(fù)。這可能與結(jié)膜水腫、上穹窿以下結(jié)膜分離范圍廣，以及上穹窿懸韌帶下移有直接的關(guān)系。除此以外，未見其他嚴重的并發(fā)癥。

圖1 上穹窿Check韌帶懸吊矯正上瞼下垂的手術(shù)步驟 a.沿重瞼線切開皮膚，顯露眶隔與瞼板 b.在眶隔后方顯露提上瞼肌腱膜 c.在瞼板上緣中1/3切開提上瞼肌腱膜 d.顯露上穹窿Check韌帶 e.下拉上穹窿Check韌帶 f.將上穹窿Check韌帶縫合于瞼板 圖2 提上瞼肌腱膜縮短+上穹窿Check韌帶懸吊矯正上瞼下垂的手術(shù)步驟 a.沿重瞼線切開皮膚，顯露眶隔與瞼板 b.在眶隔后方顯露提上瞼肌腱膜并在瞼板上緣切開 c.顯露并下拉上穹窿Check韌帶 d.縫合固定提上瞼肌腱膜與Müller′s肌于瞼板上緣 e.切除過多的提上瞼肌腱膜與Müller′s肌 f.加強縫合數(shù)針

Fig 1 Operating surgical procedure of for correction of blephroptosis corrected with by suspension of upper conjunctival fornix check ligament a. exposure of the orbital septum and tarsal plate by incising the skin along the double eyelid line. b. exposure of the levator aponeurosis behind the orbital septum. c. dissection of the levator aponeurosis and Müller′s muscle on the middle 1/3 of the tarsal plate (tarsus). d. exposure of check ligament. e. pulling down of the check ligament. f. suture of the check ligament to the tarsal plate. Fig 2 Procedure of levator palpebrae superioris aponeurosis shortening and upper conjunctival fornix check ligament suspension. a. the exposure of the orbital septum and tarsal plate by incising the skin along the double eyelid line. b. dissection of the levator aponeurosis behind the orbital septum. c. exposure of check ligament and pulling down. d. suture and fixation of the aponeurosis of levator palpebrae superioris muscle and Müller′s muscle to the superior margin of the tarsal plate. e. excision of the redundant aponeurosis of levator palpebrae superioris muscle and Müller′s muscle. f. reinforced suture of the check ligament.

圖3 上穹窿Check韌帶懸吊矯正上瞼下垂手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.術(shù)后3個月睜眼 c.術(shù)后3個月閉眼 圖4 提上瞼肌腱膜縮短+上穹窿Check韌帶懸吊矯正上瞼下垂手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.術(shù)后3個月睜眼 c.術(shù)后3個月閉眼Fig 3 Comparison between the preview and the postview of the ptosis corrected by the upper conjunctival fornix check ligament suspension. a. preview. b. postview with eyes open at 3 months. c. postview with eyes closed at 3 months. Fig 4 Comparison between the preview and the postview of the ptosis corrected by the levator palpebrae superioris aponeurosis shortening and upper conjunctival fornix check ligament suspension. a. preview. b. postview with eyes open at 3 months. c. postview with eyes closed at 3 months.

綜上所述，上穹窿Check韌帶懸吊法上瞼下垂矯正術(shù)，操作簡單，效果可靠，恢復(fù)快，眼瞼運動接近生理狀態(tài)，可用于矯正不同程度的先天性上瞼下垂，值得臨床應(yīng)用和進一步觀察。

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Correction of congenital blepharoptosis with suspension of upper fornix check ligament

YANG Chao, TANG Wei-ya, DAI Hai-ying, FANG Shuo, LI Ying-li, SHEN Di, XING Xin.

(Department of Plastic Surgery, Changhai Hospital of Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)

XINGXin,Email:xingxin57@163.com

Objective To evaluate the clinical result of suspension of upper fornix check ligament for correcting the congenital blepharoptosis. Methods Since From Jan. 2013 to Dec. 2015, 28 cases with congenital blepharoptosis were treated with suspension of the upper fornix check ligament. The skin was incised along the double eyelid line to expose the levator aponeurosis behind the orbital septum. The levator aponeurosis and Müller′s muscle were dissected on the middle 1/3 of the tarsal plate (tarsus), the check ligament was found at the upper conjunctival fornix, then the check ligament was pulled down and sutured to the anterior-superior part of the tarsal plate to correct congenital blepharoptosis. Results The follow-up was performed for 3 to 24 months. All were satisfied with good cosmetic results. Their eyelids could close naturally within 60 days without overcorrection and exposure keratitis. Of them the 28 patients, 2 cases of patients were with postoperative conjunctival prolapse, which were and recovered within 45 days without any treatment. Conclusion The application of suspension of upper fornix check ligament is quite simple and reliable in correcting the congenital ptosis with palpebral movement in a proximate physiology state. It is worthy of clinical application because it is effective for to congenital ptosis at different degrees of correction.

Upper fornix; Check ligament; Congenital blepharoptosis

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 整形外科

共同第一作者：楊 超(1978-)，男，浙江江山人，主治醫(yī)師，講師，博士研究生;唐煒雅(1991-)，女，江蘇鹽城人，醫(yī)師，碩士研究生.

邢 新，200433，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 整形外科,電子信箱：xingxin57@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.05.002

R622

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1673-7040(2016)05-0261-04

2016-03-22)