譚 云，許喜生，倪文強(qiáng)

（南華大學(xué)附屬郴州第一人民醫(yī)院，湖南 郴州，423000）

上瞼下垂是由于各種原因?qū)е碌纳喜€提肌功能障礙或 Müller 肌功能不全，上瞼下垂依據(jù)病因可以分為先天性上瞼下垂、后天性上瞼下垂及假性上瞼下垂。后天性上瞼下垂包括機(jī)械性、肌源性、神經(jīng)源性、神經(jīng)肌肉性及創(chuàng)傷性上瞼下垂。常導(dǎo)致外觀呈現(xiàn)給人無神呆滯的眼神，嚴(yán)重影響求美者的容貌重度上瞼下垂患者更是對生活和心理產(chǎn)生了影響。上瞼下垂的治療主要是手術(shù)治療[1]，不同的病因及分度所采取的手術(shù)方式也不同，對于重度上瞼下垂患者，常采用聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)(CFS)[2]、額肌瓣懸吊術(shù)(F MS)[3]為兩種常用術(shù)式。對于輕中度上瞼下垂，上瞼提肌腱膜和眶隔筋膜復(fù)合瓣前徙可有效的糾正下垂的程度達(dá)到理想的效果。

本文分析提上瞼肌腱膜與眶隔復(fù)合瓣前徙矯正治療輕中度上瞼下垂的臨床效果，現(xiàn)在報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月－2019年8月采取同一方式于我院門診部和廣西赫本麗格美容外科診所收治的30例上瞼下垂患者作為本次觀察對象：男14例，女16例；年齡20-35歲，平均年齡（27.25±2.13）歲；單側(cè)下垂12例，雙側(cè)下垂18例。其中修復(fù)類3例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)檢查確診為上瞼下垂且為輕度或者中度；進(jìn)行常規(guī)眼部?？茩z查，排除合并角膜炎等疾病、神經(jīng)源性疾病導(dǎo)致上瞼下垂、斜視、bell現(xiàn)象消失假性上瞼下垂等；無局部麻醉藥物過敏史；無凝血功能障礙；精神狀況良好且簽署知情同意書者。

1.3 術(shù)前評估

上瞼下垂依據(jù)嚴(yán)重程度分為 3 個級別，上瞼緣遮蓋角膜 1～2 mm為正常，上瞼下垂遮蓋角膜＞2～4 mm為輕度，上瞼下垂遮蓋角膜＞4～6 mm為中度，上瞼下垂遮蓋角膜＞6 mm為重度。選擇輕度或中度上瞼下垂患者?；蛘吒鶕?jù)提上瞼肌肌力來判斷，提上瞼肌肌力分為四級：大于12mm為優(yōu)秀，9～11mm為良好，5～9mm為中等，小于4mm為差[2]，上瞼提肌肌力4～9mm。

1.4 治療方法

囑患者取坐位，首先根據(jù)患者臉型設(shè)計合適重瞼線并標(biāo)記。采用羅哌卡因5mL 和腎上腺素按 200 000:1 的比例進(jìn)行混合行局部浸潤麻醉。注射層次以皮下為主，每側(cè)羅哌卡因注射液 1.0～1.5 mL。按設(shè)計線切開皮膚，去除多余的皮膚，分離切口下緣皮下組織，剪除切口處一條瞼板前眼輪匝肌組織。對于輕度上瞼下垂患者，于眶隔外側(cè)打開一小口，疝出多余脂肪組織。于瞼板處分離上瞼提肌腱膜和眶隔延伸處將之與瞼板前組織分離至適當(dāng)位置，于提上瞼肌腱膜兩側(cè)分別剪開內(nèi)外側(cè)角，做超過角膜內(nèi)外側(cè)緣寬度的提上瞼肌腱膜和眶隔復(fù)合瓣，如有節(jié)制韌帶限制上瞼提肌腱膜運(yùn)動造成的緊繃感，可離斷。術(shù)中根據(jù)上瞼下垂量，在縮短處適當(dāng)位置做3對褥式縫線，于瞼板中上1/3處做固定活結(jié)，同時將患者瞼緣高度、弧度調(diào)整到理想狀態(tài)后結(jié)扎，并剪除縮短的提上瞼肌，如果患者是中度上瞼下垂，可打開眶隔，將上瞼提肌腱膜聯(lián)合眶隔后壁作為一整體復(fù)合瓣，作為提上瞼的動力來源，提升瞼緣 1mm，折疊腱膜 4-5mm；囑患者取坐位，睜眼及瞪眼來調(diào)整瞼板緣弧度和瞳孔暴露的形態(tài)，兩側(cè)對稱滿意后剪除多余腱膜，以免術(shù)后重瞼線部位局部突出，并用7號尼龍線縫合皮膚。術(shù)后給予加壓包扎約為12h。術(shù)后7d可拆線。其余術(shù)后注意事項遵醫(yī)囑。

1.5 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計患者進(jìn)行術(shù)后12個月隨訪，觀察比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況與并發(fā)癥發(fā)生情況。檢測指標(biāo)為[4]：①上瞼緣遮蓋角膜≤2mm 為矯正良好，仍然遮蓋＞2mm 為矯正不足；②眼瞼閉合不全相差小于2mm者為滿意，介于 2～3mm 之間者為基本滿意，超過3mm 則為不滿意；③術(shù)后并發(fā)癥：上瞼緣弧度流暢、無上瞼遲滯、無結(jié)膜脫垂、無斜視復(fù)視等為滿意；上瞼緣弧度不自然，出現(xiàn)成角或切跡，有上瞼遲滯，出現(xiàn)結(jié)膜脫垂、復(fù)視、眼球運(yùn)動障礙等并發(fā)癥為不滿意。4兩側(cè)雙眼對稱性：兩側(cè)眼瞼對稱，高度相差＜1mm為滿意，2mm＞高度相差＞1 mm為基本滿意,患者兩側(cè)眼瞼不對稱，高度相差＞3mm為不滿意。

2 結(jié)果

所有病例都在局麻下操作完成，采用定期復(fù)查和電話隨訪，實施對所有患者進(jìn)行了12個月的跟蹤隨訪，按照上述評估結(jié)果為：1.6個月內(nèi)所有病例都矯正良好，12個月內(nèi)有1例中度上瞼下垂矯正不足，上瞼緣遮蓋角膜為2.5mm；2.術(shù)后眼瞼閉合不全狀況評價：6個月內(nèi)1例中度上瞼下垂病例閉合不全相差為2.5mm，12個月內(nèi)均閉合滿意；3.術(shù)后并發(fā)癥方面：6個月內(nèi)1例瞼緣弧度不佳，于第12個月的時候恢復(fù)基本滿意，無上穹隆結(jié)膜脫垂、倒睫、無斜視復(fù)視。4.雙眼對稱性方面：6個月內(nèi)29例兩側(cè)眼瞼對稱滿意，1例基本滿意，12個月內(nèi)均對稱滿意。

按照術(shù)前制定評估標(biāo)準(zhǔn)，本組病例術(shù)后效果滿意：27例，基本滿意：3例，不滿意：0例。

3 討論

圖1 術(shù)前、術(shù)后6 月、術(shù)后12 月對比圖

圖2 術(shù)前、術(shù)后6 月、術(shù)后12 月對比圖

圖3 術(shù)前、術(shù)中設(shè)計、術(shù)后12 月對比圖

圖4 修復(fù)右眼中度上瞼下垂，術(shù)后7 天。

圖5 ，a 左眼上瞼退縮，右眼中度上瞼下垂；b 上瞼提肌腱膜聯(lián)合眶隔筋膜復(fù)合瓣；c 術(shù)后7 天

從上瞼下垂的分度選擇手術(shù)方法時，一般認(rèn)為，重度可選直接或間接利用額肌力量的方法，如聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)(CFS)[2]、額肌瓣懸吊術(shù)(F MS)[3]。直接利用額肌的力量：這是由宋儒耀教授[4]根據(jù)整形外科技術(shù)特點設(shè)計的術(shù)式，適用于治療重度的上瞼下垂或復(fù)發(fā)性中度上瞼下垂。間接固定，如提上瞼肌額肌吻合術(shù)[5]或眼輪匝?。ɑ騍MAS）額肌懸吊術(shù)[6]。輕度可選瞼板部分切除術(shù)[7]。Muller 肌縮短術(shù)或 提上瞼肌腱折疊術(shù)；瞼板切除是通過切除部分上瞼板，減輕提上瞼肌的負(fù)荷以達(dá)到治療輕度上瞼下垂的目的。也常常作為連同上瞼提肌縮短和前徙術(shù)的一部分來一起矯正上瞼下垂，中度可選提上瞼肌的縮短和前徙或肌腱折疊等方法。筆者采取通過改良的術(shù)式，將上瞼提肌腱膜聯(lián)合眶隔筋膜作為一整體瓣，可更好的矯正上瞼下垂，將眶隔筋膜也作為上瞼動力的間接傳遞，其更加符合人體解剖 特點，相比于傳統(tǒng)單純上瞼折疊，可避免上瞼提肌折疊導(dǎo)致折疊處臃腫、易成角畸形、術(shù)后易脫線恢復(fù)原樣等并發(fā)癥。在上瞼下垂治療中，提上瞼肌腱膜縮短術(shù)存在如下問題（1）在瞼板上緣分離或者尋找腱膜斷端的時候，很容易對洞穿結(jié)膜造成損傷，打開眶隔之后，分離提肌腱膜與眶隔后壁容易損傷上瞼提肌腱膜，造成醫(yī)源性損傷。（2）在打開眶隔時去除眶隔脂肪的時候，造成容易眶隔和周圍組織和上瞼提肌腱膜粘連。（4）術(shù)后易致結(jié)膜脫垂。相比傳統(tǒng)上瞼提肌腱膜縮短，改良上瞼提肌腱膜聯(lián)合眶隔筋膜前徙術(shù)在矯正治療輕中度上瞼下垂的臨床效果更好，且操作更簡單。術(shù)中切除上瞼提肌腱的量需注意。Caraway等和劉歷嚴(yán)等[9，10]提出可通過切除 4～6 mm 的上瞼提肌腱矯正 1 mm 的下垂,我們的提肌縮短量基本和他們提出的標(biāo)準(zhǔn)相同,但在實際操作中,我們需參考上瞼提肌腱的功能情況和彈性、厚薄、完整性、肌力強(qiáng)弱，另外也與病人眼瞼的皮膚狀態(tài)、瞼裂的大小、瞼板的重量、內(nèi)眥贅皮等綜合因素有關(guān)。因此不可能也不能只簡單地根據(jù)下垂程度或是機(jī)械地用公式、數(shù)據(jù)去計算縮短量，需根據(jù)具體情況和臨床經(jīng)驗做出正確的選擇。筆者認(rèn)為，改良上瞼提肌腱膜聯(lián)合眶隔筋膜前徙術(shù)矯正治療輕中度上瞼下垂的臨床效果更好，且操作簡單，更易于推廣。