朱喆辰，陳光華，侯祚瓊，阮姝婕，王 鳴

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 整形燒傷科，江蘇 南京，210029）

重瞼成形術(shù)是整形美容外科最常見的手術(shù)之一[1]，通常也是整形外科醫(yī)師職業(yè)生涯第一個開展的美容手術(shù)。重瞼手術(shù)對手術(shù)效果的要求較高，手術(shù)細(xì)節(jié)繁多，選擇合適的求美者，確定合理手術(shù)方式是手術(shù)成功的必要條件。本文記錄了2017年4月至2019年4月，采用改良傳統(tǒng)切開法行重瞼手術(shù)，共25例求美者的手術(shù)操作細(xì)節(jié)及術(shù)后隨訪結(jié)果，為初學(xué)整形醫(yī)師開展切開重瞼手術(shù)時如何選擇病例，手術(shù)方式及手術(shù)注意事項(xiàng)提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共25例患者，均為女性，年齡21-37歲,平均年齡26歲。均為初次接受切開重瞼手術(shù)。其中15例同時行雙側(cè)內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)以顯露內(nèi)側(cè)重瞼。納入標(biāo)準(zhǔn)：單瞼患者要求行重瞼手術(shù)者；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有上瞼整形手術(shù)或治療病史，對手術(shù)效果預(yù)期過高，追求完美者。

2 治療方案

行改良傳統(tǒng)切開法重瞼術(shù)[2]，于雙側(cè)瞼緣上方6.5-7.5mm設(shè)計(jì)弧形切口和去皮范圍，并以記號筆標(biāo)記。以含1:100000腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司）的2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司）2-3 ml行局部麻醉，單側(cè)1-1.5ml，按設(shè)計(jì)線切開皮膚并去除多余的皮膚，剪除切口下方輪匝肌一條，切口下唇于輪匝肌與瞼板前筋膜之間剝離至距瞼緣約2-3mm，保留下唇輪匝肌并修剪與切緣平齊。根據(jù)患者上瞼臃腫情況適當(dāng)去除眶隔脂肪，解剖瞼板前筋膜并暴露瞳孔上方瞼板上緣，6-0單股尼龍線將下唇皮膚、瞼板上緣、上唇皮膚縫合，內(nèi)外眥部位皮膚按切口設(shè)計(jì)走形固定于瞼板前筋膜。術(shù)前評估內(nèi)眥贅皮遮擋內(nèi)側(cè)重瞼者經(jīng)知情同意后加行內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)。術(shù)后上瞼部位紗布包扎，常規(guī)冰敷48小時，術(shù)后7天拆除切口縫線。

術(shù)前，術(shù)后隨訪期內(nèi)觀察雙側(cè)重瞼寬度、形態(tài)是否對稱、重瞼線是否流暢，瘢痕增生情況，并拍攝正面睜眼照片。

3 結(jié)果

25例患者術(shù)后隨訪6個月-18個月，22例術(shù)后重瞼寬度基本對稱，重瞼線流暢。1例存在明顯的雙側(cè)重瞼不對稱，正常睜眼時重瞼寬度差2mm，主要原因?yàn)殡p側(cè)上瞼下垂，且下垂程度存在差異術(shù)前未明確診斷。2例存在輕度雙側(cè)重瞼不對稱，正常睜眼時重瞼寬度差1mm，其中1例為單側(cè)切口上緣松弛皮膚原有皺褶存在，重瞼線未按照設(shè)計(jì)切口形成，正繼續(xù)隨訪。5例患者閉眼切口可見部分凹陷。1例患者重瞼線變淺。

典型病例：患者1，女，26歲，行雙側(cè)重瞼+眶脂去除+內(nèi)眥贅皮矯正，術(shù)后即刻腫脹輕微，術(shù)后6月雙側(cè)重瞼外觀基本對稱，重瞼形態(tài)良好（圖1）；患者2，女，34歲，術(shù)前雙側(cè)不同程度上瞼下垂，行雙側(cè)重瞼術(shù)，未予矯正上瞼下垂，術(shù)后左側(cè)重瞼形成不佳，術(shù)后3月時雙側(cè)寬度差異2mm，于初次術(shù)后3月由本組高年資醫(yī)師行重瞼修復(fù)術(shù)，術(shù)中行雙側(cè)提上瞼肌折疊，調(diào)整雙側(cè)眼裂大小基本對稱。修復(fù)術(shù)后3月雙側(cè)重瞼不對稱情況明顯改善。

圖1 1a 術(shù)前照；1b 術(shù)后即刻照；1c 術(shù)后6 月照。

4 討論

重瞼術(shù)可明顯改善受術(shù)者的面部整體外貌[3]，手術(shù)效果能達(dá)到重瞼形成不脫落，雙側(cè)高度基本對稱，重瞼線流暢的效果即為成功。選擇手術(shù)步驟簡單，易于掌握，效果確切的術(shù)式，可減少手術(shù)時間，減少術(shù)后效果不佳或其他并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者體驗(yàn)和滿意度。重瞼手術(shù)術(shù)式多樣，主流術(shù)式有傳統(tǒng)切開法，park法，近年亦有醫(yī)師采用瞼緣切口的術(shù)式[4]，筆者通過實(shí)施不同手術(shù)方式，認(rèn)為傳統(tǒng)術(shù)式切開、分離等操作步驟少，過程相對簡單，手術(shù)時間短，術(shù)中全程局部腫脹尚不明顯，雙側(cè)對稱性判斷準(zhǔn)確[5]。但該術(shù)式在形成重瞼時不能提供足夠有力的組織黏連，術(shù)后重瞼線常有變淺、脫落的問題發(fā)生；去除切口下唇輪匝肌的傳統(tǒng)重瞼術(shù)增加了下唇與瞼板前筋膜的瘢痕黏連，但也造成了下唇固定呆板的缺點(diǎn)，而去除下唇輪匝肌的不均勻可造成下唇外觀不平整[6]。我們采用了賀召麗等[2]報(bào)道的改良傳統(tǒng)術(shù)式，較傳統(tǒng)切開法，該術(shù)式保留了下唇肌肉組織，將下唇肌肉與瞼板前筋膜分離后再予下唇皮膚和瞼板上緣的縫合，既形成了下唇組織與瞼板的片狀瘢痕黏連，重瞼不易脫落消失，也避免了傳統(tǒng)重瞼術(shù)術(shù)中完全去除下唇輪匝肌造成的下唇外觀不佳，即使術(shù)后效果略有瑕疵，因眼瞼大部分組織保留，二次手術(shù)修復(fù)相對容易，補(bǔ)救余地大。

圖2 2a 術(shù)前；2b 術(shù)后3 月；2c 修復(fù)術(shù)后3 月

采用改良傳統(tǒng)重瞼術(shù)的患者一般需要有較好的眼部基礎(chǔ)條件，在選擇患者時應(yīng)注意甄別。有以下幾點(diǎn)需要注意：1.上瞼下垂，提上瞼肌肌力差者不宜采用該術(shù)式，術(shù)中因解剖確定瞼板上緣需部分切斷提上瞼肌腱膜與瞼板前組織的連續(xù)性，進(jìn)一步加重上瞼下垂，重瞼不易形成，術(shù)后效果不佳[7]；2.雙側(cè)眼裂大小明顯不對稱者，雙側(cè)瞼裂大小輕微差異者并非單純切開重瞼術(shù)的禁忌，手術(shù)并不明顯加重瞼裂大小的不對稱，但也無法改變這種差異，術(shù)前需告知患者，但如患者術(shù)前已明確意識到雙側(cè)瞼裂大小的差異，要求手術(shù)同期調(diào)整，則不宜采用該術(shù)式。3.雙側(cè)皮膚松弛，去皮量較多，經(jīng)驗(yàn)不足者不易準(zhǔn)確估計(jì)；4.原有不對稱的重瞼或多重瞼，雙側(cè)去皮量不對稱，原有高于設(shè)計(jì)切口的重瞼皺褶，去皮量不足時松弛皮膚可形成多重瞼[8]；5.眼球突出，設(shè)計(jì)重瞼要偏窄，避免術(shù)后怒目圓睜的外觀。通常初次手術(shù)選擇對稱性好，眼球無明顯突出，上瞼無明顯臃腫、松弛的病例較為合適，可避免大部分重瞼常見并發(fā)癥的發(fā)生，如多重瞼形成，重瞼消失，雙側(cè)重瞼不對稱[9]。

設(shè)計(jì)重瞼切口線和確定瞼板上緣位置是切開法手術(shù)成功的關(guān)鍵。重瞼線設(shè)計(jì)的寬度、長度、弧度應(yīng)符合一般重瞼形成的規(guī)律并保持雙側(cè)的對稱性，采用分段設(shè)計(jì)的方式較為實(shí)用[10]，在設(shè)計(jì)切口線確定最高點(diǎn)距瞼緣距離時，雙側(cè)上瞼皮膚的繃緊程度需保持一致，而實(shí)際操作過程中做到這一點(diǎn)并非易事。可在患者站立或臥位時，囑患者放松閉眼，單手壓迫雙側(cè)眉毛上方對稱位置并向上對稱牽拉，始終保持雙側(cè)眉毛位于同一高度，觀察上瞼緣皮膚皮紋完全展平，輪匝肌較薄的患者隱約可見瞼板上緣形態(tài)，于瞳孔上方皮膚標(biāo)記瞼板上緣位置，即為重瞼線切口的最高點(diǎn)，以同樣方法標(biāo)記對側(cè)對稱位置的瞼板上緣。也可采用測量瞼緣高度值的方法[11,12]，分段標(biāo)記多個測量點(diǎn)，畫出平順弧線最終確定切口線，或確定最高點(diǎn)后順上瞼皮紋畫出切口線[13]。去皮量可參照鄒勃生等[14]歸納的測量方法。于消毒鋪單前完成切口畫線設(shè)計(jì)，變換患者體位反復(fù)測量比對上瞼自然狀態(tài)下設(shè)計(jì)切口線對稱位置的高度、整體弧度是否對稱。設(shè)計(jì)畫線可選用較細(xì)的油性筆，避免設(shè)計(jì)線過粗導(dǎo)致的雙側(cè)切口寬度差異過大，切開皮膚時刀尖刀刃盡可能沿設(shè)計(jì)線中心部位行進(jìn)，隨時觀察切開位置是否正確，避免切口偏離設(shè)計(jì)線。

確定懸掛位置最客觀易操作的定位方式即為將切口下唇懸掛至瞼板上緣或瞼板上緣相應(yīng)高度的提上瞼肌腱膜。在解剖探查瞼板上緣的位置時，從切口下方略靠瞼緣的方向向深部解剖，可探及瞼板，再沿瞼板前向上分離，暴露瞼板上緣，即可懸掛。瞼板前筋膜厚度存在個體差異，較薄者去除輪匝肌后即隱約可見瞼板上緣，較厚者或同時伴有眶隔融合位置較低者難以辨別，切開瞼板前筋膜位置過高易切斷提肌腱膜與瞼板的纖維連接。瞼板上緣高度、瞼板前筋膜的解剖變異程度大，術(shù)中需準(zhǔn)確判斷解剖結(jié)構(gòu)。

該術(shù)式采用皮膚、瞼板、皮膚的順序縫合，單層縫合，縫合過程中可即時比較雙側(cè)重瞼對稱性，術(shù)中判斷準(zhǔn)確。但切口部位懸掛較深，術(shù)后部分患者切口凹陷可見，是該術(shù)式的缺點(diǎn)。采用皮膚、提上瞼肌腱膜、皮膚的術(shù)式可改善切口部凹陷[15]，術(shù)中無需清晰解剖暴露瞼板上緣，將下唇皮膚懸掛于相應(yīng)位置瞼板前筋膜即可。

綜上所述，改良傳統(tǒng)切開法重瞼術(shù)是相對簡單的切開重瞼術(shù)術(shù)式，適合手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足的初學(xué)醫(yī)師開展，該術(shù)式步驟簡單，形成的重瞼穩(wěn)定不易脫落，術(shù)中重要解剖結(jié)構(gòu)易于尋找，判斷重瞼效果準(zhǔn)確可靠。該術(shù)式去除組織極少，創(chuàng)傷小，保留了眶隔及眶隔脂肪，大部分上瞼輪匝肌，即使手術(shù)效果不佳，仍留有良好的二次修復(fù)條件。選擇合適的病例，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，良好的術(shù)前醫(yī)患溝通[16]對手術(shù)的成功至關(guān)重要。