周 蔚，閆西忠，李淑珂，劉 偉

（鄭州美萊醫(yī)療美容醫(yī)院，河南 鄭州，450000）

隨著肋軟骨在鼻整形中的應(yīng)用，近年來鼻整形手術(shù)日趨成熟，求美者對鼻部整形的要求也逐步提高。東方人的鼻尖普遍偏低、扁平，鼻尖成形術(shù)在鼻整形術(shù)中占有重中之重的地位[1]。傳統(tǒng)采用硅膠假體塑造鼻尖極易引起鼻尖皮膚破潰，假體外露。采用耳軟骨或肋軟骨的鼻尖塑形術(shù)，保護(hù)鼻尖的同時增加鼻尖改善鼻尖突度，可獲得相對良好的鼻尖形態(tài)[2]，但是術(shù)后長期隨訪發(fā)現(xiàn)鼻尖軟骨顯形率高，易顯現(xiàn)出移植物輪廓，外形不自然，且術(shù)后鼻尖水腫較重，恢復(fù)時間長[3]。采用自體筋膜移植，覆蓋軟骨鼻尖表現(xiàn)點可很好解決上述問題[4]。此研究通過對比自體腹直肌筋膜及肋軟骨膜在鼻尖成形術(shù)中的效果，探索更理想的鼻尖點的修飾材料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年6月～2018年6月，收治的202例短鼻，鞍鼻，肥大鼻，球狀鼻，寬鼻，鼻尖皮膚菲薄行肋軟骨鼻整形的臨床資料，鼻尖修飾移植物表面覆蓋自體筋膜組織，其中112例應(yīng)用腹直肌筋膜，90例應(yīng)用肋軟骨膜組織,均為女性，年齡19-49 歲，平均28±7歲。收集術(shù)后1個月及12個月隨訪拍照，對比觀察鼻尖部1個月及12個月隨訪照片，經(jīng)課題組內(nèi)有2年以上鼻整形手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生兩名共同觀察其鼻尖修飾移植物輪廓感評價其是否顯形。鼻尖移植物顯形標(biāo)準(zhǔn)：對比照片能看到移植物輪廓且與周圍組織過渡不自然。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 肋軟骨及筋膜的獲取及處理常規(guī)采用插管全麻+局部浸潤麻醉，局麻藥配方：2%利多卡因注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023777）20ml+7.5%羅哌卡因注射液（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字號H20060475）10ml+20ml 生理鹽水（含1:200000 腎上腺素（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字號H41021054））。充分暴露側(cè)軟骨供區(qū)。沿肋軟骨長軸走行拐角處設(shè)計切口約1.5-2cm，切開皮膚。沿切口下鈍性分離腹直肌筋膜表面，取部分筋膜面積約4cm×2.5cm，沿肌束分離肌肉，暴露肋軟骨，切開肋軟骨膜，剝離子鈍性分離，取出一長約3-7cm 肋軟骨將其雕刻浸泡于抗生素生理鹽水備用。切口內(nèi)徹底止血，水封法排除氣胸等并發(fā)癥，逐層縫合，加壓包扎。

1.2.2 鼻整形手術(shù)過程設(shè)計鼻小柱“Goodman”切口，銳性分離軟骨區(qū)，沿骨膜表面鈍性分離至硬鼻區(qū)，形成合適的置入腔隙。鼻尖軟骨復(fù)合體的形成：利用肋軟骨作為鼻尖支撐及鼻中隔延伸移植物，并和下外側(cè)軟骨構(gòu)建成三角形支架，鼻尖放置修飾性移植物，6-0PDS線縫合固定，軟組織（腹直肌筋膜、肋軟骨膜 如圖2）覆蓋鼻尖修飾移植物（如圖3、圖4），縫合固定。將雕刻好的鼻背移植物植入鼻背預(yù)留腔隙內(nèi)，縫合固定，間斷縫合切口，并放置負(fù)壓引流管1 根，熱塑板固定鼻背部。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間比較采用卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)=0.05。

圖1 腹直肌筋膜

圖2 肋軟骨膜

圖3 肋軟骨膜應(yīng)用于鼻尖修飾性移植物

圖4 腹直肌筋膜應(yīng)用于鼻尖修飾性移植物

2 結(jié)果

通過對比術(shù)后隨訪照片發(fā)現(xiàn)，在腹直肌筋膜組，共有3例鼻尖修飾移植物顯形，發(fā)生率2.7%。在肋軟骨膜組共有9例發(fā)生鼻尖修飾移植物顯形，發(fā)生率10%。兩組病例均未發(fā)生術(shù)后感染、支架塌陷等不良反應(yīng)?？ǚ綑z驗分析提示，術(shù)后是否顯形在兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。應(yīng)用腹直肌筋膜典型案例見圖5。

表1 兩組術(shù)后鼻尖修飾移植物顯形比較

圖5.腹直肌筋膜應(yīng)用于鼻尖修飾性移植物典型案例

3 討論

在鼻整形手術(shù)中，鼻尖的表現(xiàn)與形態(tài)對整個鼻外形的美觀至關(guān)重要。在鼻整形手術(shù)中，硅膠假體應(yīng)用最為廣泛，但有研究顯示應(yīng)用硅膠假體后鼻尖處假體外露的發(fā)生率為14%[5]。其主要原因為硅膠假體對鼻尖壓迫影響鼻尖部血運，使之逐漸變薄，破損，從而使假體外露。近年來自體軟骨在綜合鼻整形術(shù)中的廣泛應(yīng)用很好的解決了鼻尖移植物外露的問題。自體耳軟骨在鼻尖成形中應(yīng)用最為廣泛[6,7]。但由于術(shù)后軟骨吸收不均勻或植入后移位易造成鼻尖小凹陷，如鼻尖皮膚菲薄者容易出現(xiàn)軟骨顯形[8]。且耳軟骨來源較少，很難滿足復(fù)雜鼻整形鼻尖修飾移植物的使用。而采用肋軟骨作為鼻尖修飾性移植物，因肋軟骨膠原含量較耳軟骨低，軟骨韌性較耳軟骨相去甚遠(yuǎn)，術(shù)后鼻頭更易出現(xiàn)軟骨顯形，而且鼻頭生硬，缺乏美感。

有學(xué)者曾用自體真皮組織包繞假體，能夠有效避免假體透光的同時使鼻尖表現(xiàn)更為圓潤、自然[9,10]。但切除真皮組織勢必會引起額外的創(chuàng)傷。在肋軟骨鼻整形術(shù)中，取肋軟骨時，順勢切除一部分腹直肌前鞘或保留下來肋軟骨膜是自體筋膜的理想來源。其中腹直肌筋膜因富含膠原，能夠承受較強(qiáng)的組織張力，因此在修復(fù)重建外科領(lǐng)域有著廣泛的應(yīng)用。如利用腹直肌筋膜懸吊膀胱頸治療女性壓力性尿失禁和先天性膀胱外翻[11,12]以及盆底張力的修復(fù)等。通過我們的研究發(fā)現(xiàn)腹直肌筋膜在鼻尖重塑中有著不可替代的作用。通過對比發(fā)現(xiàn)應(yīng)用腹直肌筋膜較肋軟骨膜更不易肋軟骨鼻尖顯形，尤其在鼻尖部皮膚菲薄及二次修復(fù)鼻尖張力較大的患者中優(yōu)勢更為明顯，另一方面手感上更接近原生態(tài)，鼻尖表現(xiàn)更加柔美，更符合東方女性氣質(zhì)特點。這或許和腹直肌筋膜自身特點有關(guān)，腹直肌筋膜組織膠原量明顯高于肋軟骨膜，腹直肌筋膜較肋軟骨膜明顯偏厚，組織韌性及張力承受能力明顯優(yōu)于肋軟骨膜。膠原在組織中是保持水分的理想材料，因腹直肌筋膜富含膠原，覆蓋肋軟骨鼻尖修飾移植物后可創(chuàng)造更理性的適合軟骨成活的微環(huán)境。而且，腹直肌筋膜移植后與鼻尖緊貼逐漸纖維化，對鼻尖皮膚形成一層安全的保護(hù)膜，且有效降低可鼻尖處皮膚張力，因而使鼻頭表現(xiàn)更自然。從組織角度出發(fā)，腹直肌筋膜組織密度更接近于鼻尖處皮膚故而能夠?qū)崿F(xiàn)更好的手術(shù)效果。此外腹直肌筋膜較肋軟骨膜取材更方便且能夠很好滿足手術(shù)需要。因在肋軟骨切取過程中受限于切口長度及操作難度完整足夠保留肋軟骨膜難比較困難。

在腹直肌筋膜應(yīng)用于鼻尖修飾移植物的鼻尖成形術(shù)中，我們早期保留其表面殘留的部分肌肉及脂肪，但長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，在保留部分肌肉及脂肪時，術(shù)后鼻尖水腫及腫脹時間明顯長于完全使用腹直肌筋膜者，且部分會出現(xiàn)鼻頭紅腫。這可能因為，保留的肌肉及脂肪術(shù)后移植成活率較低，脂肪壞死液化，刺激周圍組織炎性增生延緩術(shù)后恢復(fù)。更有甚至，局部感染遷延不愈，長期慢性炎癥刺激，使肋軟骨鼻尖修飾移植物吸收明顯增加，致使鼻尖突出度降低。我們在應(yīng)用腹直肌筋膜覆蓋鼻尖修飾移植物的基礎(chǔ)上，采用腹直肌筋膜U型捆綁包裹鼻尖修飾移植物，不僅能降低鼻尖修飾移植物顯形發(fā)生率，而且能夠增強(qiáng)鼻尖修飾移植物的穩(wěn)定性，降低其軟骨吸收率。

綜上，自體腹直肌筋膜較肋軟骨膜在鼻尖成形的應(yīng)用中更符合組織工程學(xué)需求，是鼻尖塑形的理想修飾材料，值得在臨床中推廣應(yīng)用。